Связочный аппарат матки. Что такое связочный аппарат внутренних женских половых органов

Матка (uterus; metra; hystera) - гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина 7–8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1–2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой.

Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6--4).

Рис. 6-4. Фронтальный разрез матки (схема).

Дном (fundus uteri) называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своим наружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis). Верхний её отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усечённого конуса, у рожавшей - имеет цилиндрическую форму.

Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чьё основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae), а верхушка продолжается в цервикальный каналспособствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желёз цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri), во влагалище - наружным зевом (orificium externum uteri), который ограничен двумя губами (labium anterius et posterius).

У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели. Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции КС.

Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного - серозного (perimetrium; tunica serosa), среднего - мышечного (myometrium; tunica muscularis), который составляет главную часть стенки, и внутреннего - слизистой оболочки (endometrium; tunica mucosa). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium - околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Уникальность матки как органа, способного выносить беременность, обеспечивается особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях (рис. 6--5) и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы (функциональный синцитий).

Рис. 6-5. Расположение мышечных слоёв матки (схема): 1 - маточная труба; 2 - собственная связка яичника; 3 - круглая связка матки; 4 - крестцово-маточная связка; 5 - кардинальная связка матки; 6 - стенка влагалища.

Степень сократительной способности мышцы матки во многом зависит от концентрации и соотношения половых гормонов, определяющих рецепторную чувствительность мышечных волокон к утеротоническим воздействиям.

Определённую роль играет также сократительная способность внутреннего зева и перешейка матки.

Слизистая оболочка тела матки покрыта мерцательным эпителием, не имеет складок и состоит из двух различных по своему предназначению слоёв. Поверхностный (функциональный) слой по окончании нефертильного менструального цикла отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением. При наступлении беременности он подвергается децидуальным превращениям и «принимает» оплодотворённую яйцеклетку. Второй, более глубокий (базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрий снабжён простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae), которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желёз, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).

Матка обладает значительной подвижностью и расположена таким образом, что её продольная ось приблизительно параллельна оси таза. Нормальное положение матки при пустом мочевом пузыре - наклон кпереди (anteversio uteri) с образованием тупого угла между телом и шейкой (anteflexio uteri). При растяжении мочевого пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio uteri). Резкий постоянный изгиб матки кзади - патологическое явление (рис. 6--6).

Рис. 6-6. Варианты положения матки в полости малого таза: а, 1 - нормальное положение anteflexsio versio; а, 2 - hyperretroflexio versio; а, 3 - anteversio; а, 4 - hyperanteflexio versio; б - три степени ретродевиации матки: б, 1 - 1-я степень; б, 2 - 2-я степень; б, 3 - 3-я степень; 4 - нормальное положение; 5 - прямая кишка.

Брюшина покрывает матку спереди до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырём и маткой носит название пузырноматочного (excavatio vesicouterina). Передняя поверхность шейки матки соединяется с задней поверхностью мочевого пузыря посредством рыхлой клетчатки. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечноматочным углублением (excavatio rectouterina). Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины (plicae rectouterinae), идущими от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон (mm. rectouterini) и lig. sacrouterinum.

Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. А. uterina, питающая матку, широкую маточную связку, яичники и влагалище, идёт в основании широкой маточной связки вниз и медиально, на уровне внутреннего зева перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Следует помнить, что маточная артерия всегда проходит над мочеточником («под мостом всегда течёт вода»), что важно при выполнении любых оперативных вмешательств в области таза, затрагивающих матку и её кровоснабжение. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших женщин отличается извилистостью. По пути она отдаёт веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterinа делится на две конечные ветви: ramus tubarius (к трубе) и ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны, образуя богатые разветвления в миометрии и эндометрии, которые особенно развиваются при беременности.

Венозная система матки образована plexus venosus uterinus, расположенным сбоку матки в медиальной части широкой связки. Кровь из него оттекает по трём направлениям: в v. оvaricа (из яичника, трубы и верхнего отдела матки), в vv. uterinae (из нижней половины тела матки и верхней части шейки) и непосредственно в v. iliaca interna - из нижней части шейки и влагалища. Рlexus venosus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus venosus rесtаlis. В отличие от вен плеча и голени, маточные вены не имеют окружающего и поддерживающего фасциального футляра. В ходе беременности они значительно расширяются и могут функционировать в качестве резервуаров, принимающих плацентарную кровь при сокращении матки.

Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов и от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа от матки может также оттекать в nodi lymphatici sacrales и в паховые узлы по ходу круглой маточной связки.

Иннервация матки чрезвычайно насыщена из-за участия автономной и центральной нервной системы (ЦНС).

Согласно современным представлениям, боли, исходящие из тела матки, в сочетании с маточными сокращениями - ишемические по происхождению, они передаются через симпатические волокна, формирующие plexus hypogastricus inferior. Парасимпатическая иннервация осуществляется nn. splanchnici pelvici. Из этих двух сплетений в области шейки матки образуется plexus uterovaginalis. Норадренергические нервы в небеременной матке распределены в основном в области шейки матки и в нижней части тела матки, в результате чего автономная нервная система может обеспечивать сокращение перешейка и нижней части матки в лютеиновой фазе, способствуя имплантации плодного яйца в дне матки.

Непосредственное отношение к внутренним половым органам имеет связочный (подвешивающий) аппарат (рис. 6-- 8), обеспечивающий сохранение их анатомотопографического постоянства в полости малого таза.

Рис. 6-8. Подвешивающий аппарат матки: 1 - vesica urinaria; 2 - corpus uteri; 3 - mesovarium; 4 - ovarium; 5 - lig. suspensorium ovarii; 6 - aorta abdominalis; 7 - promontorium; 8 - colon sigmoideum; 9 - excavatio rectouterina; 10 - cervix uteri; 11 - tuba uterina; 12 - lig. оvarii proprium; 13 - lig. latum uteri; 14 - lig. teres uteri.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки (ligg. lata uteri), которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) представляют собой её брыжейку (mesometrium). На передней и задней поверхностях широких связок заметны валикообразные возвышения от проходящих здесь lig. ovarii proprium и круглых маточных связок (lig. teres uteri), которые отходят от верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, по одной с каждой стороны, и направляются вперёд, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглые связки достигают лобкового симфиза, и волокна их теряются в соединительной ткани лобка и большой половой губе одноимённой стороны.

Крестцово-маточные связки (ligg. sacrouterina) расположены внебрюшинно и представлены гладкомышечными и фиброзными волокнами, которые идут от тазовой фасции к шейке и далее вплетаются в тело матки. Начинаясь от её задней поверхности, ниже внутреннего зева, они дугообразно охватывают прямую кишку, сливаясь с прямокишечно- маточными мышцами, и заканчиваются на внутренней поверхности крестца, где сливаются с тазовой фасцией.

Кардинальные связки (ligg. cardinalia) соединяют матку на уровне её шейки с боковыми стенками таза. Повреждение кардинальных и крестцовоматочных связок, обеспечивающих существенную поддержку тазового дна, включая их растягивание в процессе беременности и родов, может вызвать в дальнейшем развитие пролапса половых органов (рис. 6--9).

Рис. 6-9. Фиксирующий аппарат матки: 1 - spatium praevesicale; 2 - spatium paravesicale; 3 - spatium vesicovaginale; 4 - m. levator ani; 5 - spatium retrovaginale; 6 - spatium pararectale; 7 - spatium retrorectale; 8 - fascia propria recti; 9 - lig. sacrouterinum; 10 - lig. cardinale; 11 - lig. vesicouterina; 12 - fascia vesicae; 13 - lig. pubovesicale.

Структура внутренних половых органов схематически представлена на рис. 1.2.

Влагалище (vagina) - рястяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижний край открывается в преддверие влагалища.

Передняя и задняя стенка влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство - свод влагалища (fortnix vaginае). В нем различают задний свод (более глубокий), передний (более плоский) и боковые своды (правый и левый). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижняя часть соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища со стороны брюшной полости покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление - ехcavatio retrouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища состоят из трёх слоёв: наружный слой (плотная соединительная ткань), средний (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренний (слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием). В слизистой оболочке влагалища железы отсутствуют. В боковых отделах влагалищных стенок иногда встречаются остатки вольфовых ходов (гартнеровых каналов). Эти рудиментарные обра-зания могут служить исходным пунктом для развития кист влагалища.

Матка (uterus, s. metra, s. hysteria) - непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Матка имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении, длиной около 7 - 9 см у нерожавшей и 9-11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4 - 5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2 - 3 см; толщина стенок матки ровна 1 - 2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин. Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов кок в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).

В матке различают тело (corpus), перешеек (istmus) и шейку (cervix), представленные на рис. 1.3. Тело матки имеет треугольное очертание, постепенно суживаясь по направлению к шейке (см. рис. 1.3, а). Орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм. В шейке различают надвлагалищную (верхние 2/3) и влагалищную (нижняя 1/3) части.

Верхняя часть матки, выступающая выше уровня отхождения маточных труб, образует дно матки (fundus uteri). Несколько ниже кпереди от места отхождения маточных труб с обеих сторон отходят круглые маточные связки (lig. rotundum, s. teres), а на той же высоте сзади прикрепляются собственные связки яичников (lig. ovarii proprii). В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70-100", открытый кпереди (аnteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

Стенка матки состоит из следующих слоев: слизистой оболочки (endometrium), мышечного слоя (myometrium) и брюшинного покрова (реrimrtrium).

Эндометрий представлен двумя слоями: базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным), обращенным в полость матки. Эндометрий выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В строме базального слоя, состоящей из соединительнотканных клеток, расположены выводные части желез, находящихся в функциональном слое. Эпителий желез однорядный цилиндрический. Функциональный слой эндометрия, состоящий из цитогенной стромы, желез и сосудов, чрезвычайно чувствителен к действию стероидных половых гормонов, он выстлан поверхностным эпителием, сходным по структуре эпителием желез (рис. 1.4).

Мышечный слой матки (миометрий) состоит из трех мощных слоев гладкомышечных волокон. Часть поверхностных мышечных пучков распространяется на маточные связки. Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний - циркулярное и косое, внутренний - продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее - продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных отверстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.

Рис. 1.3. Анатомические части матки:

а - фронтальный разрез; б - сагиттальный разрез; 1 - тело матки, 2 - перешеек, 3 - шейка (надвлагалищная часть), 4 - шейка (влагалищная часть)

Рис. 1.4. Структура эндометрия (схема):

I - компактный слой эндометрия; II - спонгиозный слой эндометрия; III - базальный слой эндо­метрия; IV - миометрий; А - артерии миометрия; Б - артерии базального слоя; В – спиральные артерии функционального слоя; Г - железы

Тело матки и задняя поверхность надвлагалищной части шейки матки покрыты брюшиной.

Шейка матки является продолжением тела. В ней различают два отдела: влагалищную часть (portio vaginalis) и надвлагалищную (рокешщ supravaginalis), на­ходящуюся выше места прикрепления к шейке сводов влагалища. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек (istmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым у нерожавших женщин и поперечно-овальным - у рожавших. Влагалищная часть шейки матки, располагающаяся спереди наружного зева, называется передней губой, а часть шейки матки сзади от наружного зева - задней губой.

Топографически матка находится в центре малого таза - правильное поло­жение. Воспалительные или опухолевые процессы органов малого таза могут смещать матку кпереди (antepositio), кзади (retropositio), влево (sinistropositio) или вправо (dextropositio). Кроме того, при типичном расположении матка целиком наклонена кпереди (аnteversio), а тело и шейка матки образуют угол в 130-145°, открытый спереди (аnteflexio).

ПРИДАТКИ МАТКИ:

Маточные трубы (tuba uterinae) отходят с обеих сторон от боковых поверхностей дна матки (см. рис. 1.2). Этот парный трубчатый орган длиной 10-12 см заключен в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Различают четыре отдела ее.

Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (раrs uterina) - самая узкая (диаметр просвета в атом отделе но более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tube). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

Перешеек маточной трубы (istmus tubae uterinae) - короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3-4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6-1 см. толщина стенок меньше, чем перешейка.

Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) - наиболее широкий коночный отдал трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1 -1,6 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2-3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbriae ovarica).

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.

1. Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa).

2. Подсероэная ткань (tela subserosa) - рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка я ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

3. Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного - продольного, более значительного среднего - циркулярного и внутреннего - продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответ­ствующие слои миометрия матки.

4. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположении трубные складки, более выраженные в области ампулы.

Основная функция маточных труб состоит в транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в матку за счет перистальтических сокращений мышечного слоя.

Яичник (ovarium) - парный орган, являющийся женской половой железой. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у место делении общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю - в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).

Длина яичника 3 см, ширина 2 см, толщина 1-1,5 см (см. рис. 1.2). В нем различают две поверхности, два полюса и два края. Внутренней поверхностью яичник обращен к средней линии тела, наружной - смотрит вниз и кнаружи. Один полюс яичника (маточный) соединяется с маткой при помощи собственной связки яичника (lig. Ovarii proprium). Второй полюс (трубный) обращен к воронке трубы, к нему прикреплена треугольной формы складка брюшины - связка, подвешивающая яичник (lig. Suspensorium ovarii) и спускающаяся к нему от пограничной линии. В связке проходят яичниковые сосуды и нервы. Свободный закругленный край яичника обращен в полость брюшины, другой край (прямой) образует ворота яичника (hilus ovarii), прикрепляясь к заднему листку широкой связки.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышвиым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная чисть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров ь виде небольшого беловатого ободка, (так называемая белая, или пограничная, линии, или кольцо Фарра - Вальдейера.

Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка, состоящая из соединительной ткани. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой, в котором в боль­шом количестве находятся зародышевые (примордиальные) фолликулы, фолликулы на разной стадии созревания, атретические фолликулы, желтые и белые тела. Мозговой слой яичника, переходящий в ворота, богато снабжен кровеносными сосудами и нервами (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Продольный разрез через яичник (схема):

1 - брюшина; 2 - фолликулы в разных стадиях созревания; 3 - белое тело; 4 - желтое тело; 5 - сосуды в мозговом слое; 6 - нервные стволы

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника.

Подвешивающая снязка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая или воронко- тазовая связка. Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. еt v. оvarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасцией (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная в виде плотного фиброзно-гладкомышечного шнурка, проходит между листками широкий маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней, и толще связки проходят rr. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.

Аппендикулярно – яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечный волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается 1/2 -1/3 женщин.

Кровоснабжение внутренних половых органов

Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круг­лых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).

Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12-16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5-2 мм у нерожавших и 2,5-3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5-1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8-10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1-2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подхо­дит к матке в составе круглой маточной связки.

Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;

При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.

Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1-2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.

Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:

1 - брюшная аорта; 2 - нижняя брыжеечная артерия; 3 - общая подвздошная артерия; 4 - наруж­ная подвздошная артерия; 5 - внутренняя подвздошная артерия; 6 - верхняя ягодичная артерия; 7 - нижняя ягодичная артерия; 8 - маточная артерия; 9 - пупочная артерия; 10 - пузырные арте­рии; 11 - влагалищная артерия; 12 - нижняя половая артерия; 13 - промежностная артерия; 14 - нижняя прямокишечная артерия; 15 - артерия клитора; 16 - средняя прямокишечная арте­рия; 17 - маточная артерия; 18 - трубная ветвь

маточной артерии; 19 - яичниковая ветвь маточ­ной артерии; 20 - яичниковая артерия; 21 - поясничная артерия

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой по­ясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.

Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.

Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):

1 - маточная артерия; 2 - нисходящий отдел маточной артерии; 3 - восходящий отдел маточной артерии; 4 - ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 - ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 - трубная ветвь маточной артерии; 7 - порядковые яичниковые ветви маточной ар­терии; 8 - трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 - яичниковая артерия; 10, 12 - анасто­мозы между маточной и яичниковой артериями; 11 - артерия круглой маточной связки

Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть - из а. vesicalis inferior, нижняя треть - из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.

Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение - plexus uterinus (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Вены тазовых органов:

1 - нижняя полая вена; 2 - левая почечная вена; 3 - левая яичниковая вена; 4 - нижняя брыжеечная вена; 5 - верхняя прямокишечная вена; 6 - общая подвздошная вена; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - внутренняя подвздошная вена; 9 - верхняя ягодичная вена; 10 - нижняя яго­дичная вена; 11 - маточные вены; 12 - вены мочепузырные; 13 - мочепузырное венозное сплете­ние; 14 - нижняя половая вена; 15 - влагалищное венозное сплетение; 16 - вены ножек клитора; 17 - нижняя прямокишечная вена; 18 - луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 - вена клитора; 20 - влагалищные вены; 21 - маточное венозное сплетение; 22 - венозное (пампиниформное) сплетение; 23 - прямокишечное венозное сплетение; 24 - срединное крестцо­вое сплетение; 25 - правая яичниковая вена

Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из ниж­ней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение - рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.

Лимфатическая система матки

Лимфатическая система матки и тесно связанная с ней лимфатическая система маточных труб и яичников весьма обильна. Ее условно делят ни внутриорганную и внеорганную. причем первая постепенно переходит во вторую.

Внутриорганная (интрависцеральня) лимфатическая система начинается с эндометриальной сети лимфатических сосудов; эта сеть предстовляет собой обильно аностомоэирующие друг с соответствующими отводящими лимфатическими системами, чем и обьясняется тот факт, что опухоли распространяются не по плоскости эндометрии, а поимущественно кнаружи, в сторону придатков матки.

Внеорганные (экстрависцеральные) отводящие лимфатические сосуды матки направляются преимущественно кнаружи от матки, по ходу кровеносных сосудов, тесно соприкасаясь с ними.

Отводящие внеорганные лимфатические сосуды матки делят на две группы.

1. Лимфатические сосуды первой (нижней) группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно от шейки), располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутреннее подвздошные, наружные и общие подвздошные, поясничные, крестцовые и аноректальные лимфатические узлы.

2. Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб; они начинаются преимущественно от крупных подсерозных лимфатических синусов и идут главным образом в верхним отделе широкой связки матки, направляясь к поясничным и крестцовым лимфатическим узлам, а частично (в основном от дна матки) - по ходу круглой матичной связки к паховым лимфатическим узлам.

3. Центральным местом расположения лимфатических узлов третьего этапа являются общие подвздошные лимфатические узлы и узлы, расположенные в области бифуркации аорты.

Лимфатические узлы четвертого и последующих этапов располагаются чаще всего: справа - на передней поверхности нижней полой вены, слева - у левой полуокружности аорты или непосредственно на ней (так называемые парааортальные узлы). С обеих сторон лимфатические узлы лежат в виде цепочек.

Лимфоотток от яичников осуществляется через лимфатические сосуды в области ворот органа, где выделяют подьяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus), к парааортальаым лимфатическим узлам.

Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка.

Иннервация женских половых органов

Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.

Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).

Подвешивающий аппарат

Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.

Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между лист­ками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичи ика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичник а (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.

В закрепляющем аппарате различают следующие части:

Переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);

Среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);

Заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).

На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.

1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки.

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Беременность - это обычный физиологический процесс, спланированный природой для того, чтобы женщина смогла выносить здорового ребенка. Но особенности протекания беременности могут существенно отличаться у разных женщин.

Зачастую бывает так, что готовящиеся стать мамой во второй или третий раз женщины получают много неожиданностей на протяжении девяти месяцев ожидания. А первая беременность, как правило, всегда вызывает определенные вопросы, проблемы и тревоги.

Анатомия связочного аппарата матки

Самым важным детородным органом женщины является матка. Она создает необходимые условия для имплантации эмбриона, а также для вынашивания и появления на свет ребенка. Этот орган характеризуется весьма значительной подвижностью и располагается так, что ее продольная ось и ось таза находятся практически параллельно друг другу. Фиксация матки на ее анатомическом месте осуществляется при помощи особого мышечно-связочного аппарата. Эта уникальная система отвечает не только за месторасположение матки, но и за состояние сопредельных органов.

Данная система представлена целым своеобразным набором связок. За правильное местоположение частей половой системы, находящихся внутри, отвечают:

• Круглые связки матки

Уходя от углов главного детородного органа к каналам паха, они внешне напоминают шнуры, длина которых составляет 10 - 12 сантиметров. Указанные гладкие мышцы притягивают дно главного женского органа вперед.

• Широкие связки

Они располагаются у ребристой части матки и направляются в сторону к тазу, подразделяясь на непосредственно связки яичников и воронкотазовые связки.

Блок, отвечающий за фиксацию матки, являет собой своеобразный ремень из соединяющей ткани, где имеются гладкомышечные волокна. Связки располагаются в нижнем сегменте детородного органа и подходят к мочевому пузырю.

Система помогающего типа предоставлена мышечными связками донной части таза. В случае увеличения давления внутри брюшины маточная шейка может использовать дно таза, как прочную подставку.

Что свидетельствует о напряжении системы связок матки?

Увеличение размеров матки при беременности может вызывать различные ощущения у женщин. Наиболее часто у них появляются боли различной интенсивности, которые считаются вполне допустимыми. Ощущения могут иметь характер колющей, режущей, а иногда и длительной ноющей боли внизу живота или в паху.

Обыкновенно такие боли длятся не больше нескольких секунд при резком изменении положения тела или вставании. Однако в случае приобретения постоянного характера болезненных симптомов следует срочно посетить доктора. Кроме того, особенную настороженность должны вызывать следующие факторы:

• часто повторяющиеся схватки - даже если они безболезненны;
• поясничные боли, давление на тазовую часть;
• и кровотечения;
• жар, состояние озноба, тошнота, рвота;
• болезненное мочеиспускание.

1 триместр

В этом периоде беременности изменения еще не очень заметны, так как матка еще не настолько увеличена. Однако перестроечные процессы в организме уже запускают свою «программу», поэтому матка несколько смещает центр тяжести. Для данного периода свойственны небольшие болезненные ощущения ноющего характера, а также в организме женщины могут возникать периодические проблемы с пищеварительным трактом.

2 триместр

Для этого времени характерный интенсивный рост плода и увеличение размеров матки. Связочный аппарат начинает работать в режиме повышенной нагрузки, в связи с чем могут возникать боли в паху и внизу живота. Также иногда могут проявляться безболезненные схватки - так называемые тренировочные. Как уже было сказано, при частом их повторении беременной женщине следует проконсультироваться у гинеколога.

3 триместр

Данный период является самым напряженным с точки зрения роста матки. Изменения весьма заметны даже визуально. Как правило, связочный аппарат к этому времени должен адаптироваться к нагрузкам, но при резком увеличении веса плода болезненные ощущения свойственны для 3 триместра.

Что делать, если у будущей мамы болезненный живот?

Наиболее часто боли такого типа вызваны растяжением наибольшей - круглой связки. В течение беременности она становится чрезвычайно эластичной. Претерпевая резкие движения, она сильно растягивается и вызывает боль или судорогу в паху. Для того чтобы избежать появления болезненных ощущений, можно прибегнуть к таким способам:

• постараться не делать резких телодвижений;
• если боли появились - найти возможность прилечь или хотя бы занять удобное положение;
• носить специальные поддерживающие живот аксессуары (пояса, бандажи);
• принять теплую ванну - она поможет снять напряжение связок.

Иногда такое болезненное состояние легко перепутать с ощущениями, сопровождающими другие патологии, например, с проблемами яичников либо желудочно-кишечного тракта. Поэтому при часто повторяющихся сильных болях не надо откладывать визит к специалисту, а лучше своевременно посетить гинеколога.

Если у будущей мамы болит живот, это совершенно не обязательно означает беду, но создает повышенно-тревожное психологическое состояние будущей мамы. Проявляясь на самых ранних сроках, болевые ощущения могут быть связаны как с увеличением веса матки, так и с деформацией мышц в области таза.

Вместе с тем, при разных обстоятельствах правильную диагностику состояния здоровья женщины может провести только врач-специалист. Обстоятельства дискомфорта в утробе при ожидании ребенка называют разные, а именно:

Нарушения гормонального уровня

Изменения, происходящие с гормонами, влекут за собой увеличение уровня прогестерона, вследствие чего увеличивается оборот крови в половых органах женщины. Не очень хорошие ощущения в животе могут быть вызваны разрастанием кровеносных сосудов в стенках матки. Обычно болезненное состояние не отличается интенсивностью и быстро проходит, при этом не наблюдается никаких патологических выделений.

Тонические сокращения матки

Сжатие стенок детородного органа непроизвольного характера на начальной стадии иногда является признаком начинающегося аборта. Главное здесь - своевременно посетить доктора, так как в нормальном состоянии матка всегда расслаблена. Своевременно начатое лечение полностью нивелирует опасность угрозы выкидыша.

Внематочная беременность

Развитие плода вне матки достаточно сложно определить на начальных стадиях беременности. Как только эмбрион начинает расти, женщина ощущает резкие боли в животе схваткообразного характера, при этом могут быть кровянистые выделения. Если внематочную беременность вовремя не ликвидировать, это чревато разрывом маточной трубы, большими кровопотерями, а также угрозой для жизни женщины.

Угроза аборта

Эта патология возможна на протяжении всех этапов ожидания ребенка, вплоть до 22 недели. Возникновение болезненных ощущений в нижнем сегменте живота и в пояснице, которые могут сопровождаться отхождением вод или выделением слизи с кровяными вкраплениями из влагалища, должно насторожить женщину. Первые признаки нарушений такого характера требуют экстренной госпитализации. Своевременно принятые меры позволяют сохранить беременность.

Отслойка плаценты, происходящая преждевременно

Различают два вида данной патологии - неполная и абсолютная отслойка плаценты. Частичная (неполная) характеризуется незначительными болевыми ощущениями внизу с кровянистыми выделениями из вагины и тонусом матки. Обращение к медикам содействует полному избавлению от проблемы.

Абсолютная отслойка - это отторжение плаценты, сопровождающееся пронзительными болями и обильным кровотечением. В этом случае рекомендовано срочное родоразрешение, так как большая потеря крови чревата смертью пациентки.

Кисты связочного аппарата

Это явление являет собой закупоривание желез эпителия в матке. В результате прекращения оттока секрета железы существенно увеличиваются, что приводит к сильным болям в животе и области паха. Как один из симптомов, может наблюдаться опухолевидное выпячивание половых губ. Патология устраняется специалистами путем оперативного вмешательства.

Заболевания мочеполовой системы

Инфекции мочевыводящих путей приносят много неприятных моментов беременным. К их основным симптомам относится высокая температура, резкая боль нижнего сегмента живота, частое и болезненное мочеиспускание. Лечение, назначаемое врачом-урологом, осуществляется при помощи специальных препаратов в условиях больницы.

Опухоли круглой связки

В круглых связках матки достаточно редко развиваются опухоли доброкачественного характера. Об их появлении свидетельствуют постоянные боли внизу живота, которые не только не проходят, но и усиливаются на протяжении беременности. Лечение осуществляется так же, как и в случае возникновения кисты - операбельным путем в условиях стационара.

Дисфункция кишечника

Причинами нарушения работы пищеварительной системы являются несбалансированное питание, увеличение матки и отсутствие физической активности женщины. Правильно установленный рацион, а также регулярные щадящие легко исправят все проблемы, связанные с проявлением дисфункцией кишечника.

Пищевое отравление

Тошнота и рвота, сопровождающиеся болями в животе и повышением температуры, не должны оставаться без внимания даже при кажущейся безопасности. Только опытный врач сможет выяснить причину возникновения инфекции и назначить адекватное лечение.

Диагностика

Как правило, наибольшее количество жалоб на боли в животе, поступающих от беременных женщин, наблюдается во втором триместре ожидания ребенка. В этом случае рекомендовано своевременное обращение к гинекологу, который сможет профессионально определить причины возникновения болей. Врач внимательно осматривает пациентку, а в случае необходимости может назначить дополнительные лабораторные исследования. Если их результат не указывают на наличие опасных патологий - диагноз «Растяжение связок матки» считается наиболее вероятным.

Лечение

Обычно лечение растяжений связок матки не предусматривает применения серьезных медицинских препаратов. Для уменьшения напряжения в данном случае рекомендованы:

• Смена позы

Если боль возникла в стоячем положении, нужно постараться присесть, а лучше - прилечь. При этом необходимо лечь на бок, где отсутствуют болевые ощущения - это уменьшит давление на связку. Если женщина испытывает боли, сидя - ей желательно встать и немного походить.

• Медленное движение

Постарайтесь сделать движения на всем протяжении беременности плавными и медленными. Иногда даже банальный кашель и чихание вызывают непроизвольное сжимание связок. Поэтому, предвидя такие моменты, попытайтесь заранее подготовиться - нагнитесь вниз и согните ноги в коленях.

• Больше отдыха

Расслабленное состояние организма и максимальный покой существенно снижают боли и значительно улучшают общее состояние беременной.

• Теплые прикладывания

Приложите тепло к нужному месту - и круглая связка немного расслабится, уменьшая болевые симптомы. Теплая ванна также помогает хорошо расслабляться, так как она дает возможность ощутить снижение веса тела. Однако при этом следует избегать чересчур высоких температур - вода в ванне должна быть теплой, а компресс - не горячим. Не следует также находиться в джакузи - это небезопасно для будущего ребенка.

• Мышечная поддержка

Специальные медицинские пояса - бандажи отлично справляются с поддержанием растущего живота, при этом нивелируя появления в дальнейшем растяжек на коже.

• Массажи

Щадящие растирания и поглаживания больного места могут существенно уменьшить болевые ощущения. Вместе с тем, поскольку методы традиционного массажа неприемлемы при беременности, вам нужно проконсультироваться у доктора с тем, чтобы найти специалиста по пренатальному массажу.

• Фармакологические средства

В случае необходимости снижения болей допускается применение болеутоляющих препаратов. Лечение и дозировка определяется только врачом, при этом основное преимущество принадлежит спазмолитикам либо свечам папаверина, вибуркола.

Окончательно болезненные ощущения проходят после родоразрешения. Круглые маточные связки сокращаются и приходят в обычную норму. Но во время беременности при возникновении болей в животе ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Самый верный способ в этом случае - вызвать врача на дом или посетить кабинет гинеколога в больнице.

Матка, uterus (metra), представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого , на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и , на такой высоте, что самый верхний ее участок — дно матки не выступает за уровень верхней апертуры таза. Матка грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена кверху и кпереди, узкая — книзу. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и главным образом в связи с беременностью. Длина матки у нерожавшей женщины 7-8 см, у рожавшей — 8-9,5 см, ширина на уровне дна 4-5,5 см; масса колеблется от 30 до 100 г.

В матке различают шейку, тело и дно.

Шейка матки , cervix uteri, иногда постепенно переходит в тело, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3-4 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше и составляют ее надвлагалищную часть (шейки), portio supravaginalis (cervicis). Нижняя часть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть, portio vaginalis (cervicis). На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки, ostium uteri, края которого образуют переднюю губу, labium anterius, и заднюю губу, labium posterius. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших — округлое. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища.

В области шейки матки находится канал шейки матки, canalis cervicalis uteri, ширина которого неодинакова на протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, вследствие чего полость канала веретенообразная.

Тело матки, corpus uteri, имеет форму треугольника с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью — перешейком матки, isthmus uteri, который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность, facies vesicalis, заднюю кишечную поверхность, facies intestinalis, и боковые, правый и левый, края матки, margines uteri (dexter et sinister), где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, представляет собой дно матки, fundus uteri. С боковыми краями матки дно матки образует углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки, cornua uteri.

Полость матки, cavitas uteri, длиной 6-7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем — внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки. Величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших: у первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, canalis cervicis uteri.

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного — серозной оболочки, tunica serosa (perimetrium), подсерозной основы, tela subserosa, средней — мышечной, tunica muscularis (myometrium), и внутренней — слизистой, tunica mucosa (endometrium).

Серозная оболочка (периметрий), tunica serosa (perimetrium), представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она посредством подсерозной основы, tela subserosa, плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.

Мышечная оболочка матки (миометрий), tunica muscularis (myometrium), — наиболее мощный слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью рыхлой волокнистой соединительной ткани. Все три слоя своими мышечными волокнами переплетаются между собой в самых различных направлениях, вследствие чего разделение на слои недостаточно хорошо выражено. Тонкий наружный слой (подсерозный), состоящий из продольно расположенных волокон и небольшого количества циркулярных (круговых) волокон, плотно сращен с серозным покровом. Средний слой, круговой, наиболее развит. Он состоит из мышечных пучков, образующих кольца, которые расположены в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки — в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем, stratum vasculosum. Внутренний слой (подслизистый) самый тонкий, с продольно идущими волокнами.

Слизистая оболочка матки (эндометрий), tunica mucosa (endometrium), срастаясь с мышечной оболочкой, выстилает полость матки без подслизистой основы и переходит на отверстия маточных труб; в области дна и тела матки она имеет гладкую поверхность. На передней и задней стенках канала шейки матки слизистая оболочка, endocervix, образует продольно идущие пальмовидные складки, plicae palmatae. Слизистая оболочка матки покрыта однослойным призматическим эпителием; в ней заложены простые трубчатые маточные железы, glandulae uterinae, которые в области шейки носят название шеечных желез (шейки матки), glandulae cervicales (uteri).

Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Кпереди от нее, соприкасаясь с ее передней поверхностью, располагается мочевой пузырь, сзади — прямая кишка и петли тонкой кишки. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхности матки и переходит на соседние органы: мочевой пузырь, переднюю стенку прямой кишки. По сторонам на месте перехода в широкие связки брюшина соединена с маткой рыхло. В основании широких связок, на уровне шейки матки, между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка, или параметрий, parametrium, переходящая в области шейки матки в околошеечную клетчатку — paracervix.

Нижняя половина передней поверхности шейки матки лишена серозного покрова и отделена от верхнего отдела задней стенки мочевого пузыря соединительнотканной перегородкой, фиксирующей оба органа друг к другу. Нижний отдел матки — шейка — фиксирована к начинающемуся от нее влагалищу.

Матка занимает в полости малого таза не вертикальное, а изогнутое кпереди положение, anteversio, в результате чего ее тело наклонено над передней поверхностью мочевого пузыря. По оси тело матки образует относительно ее шейки открытый кпереди угол 70-100° — изгиб кпереди, anteflexio. Кроме того, матка может быть отклонена от срединной линии в одну из сторон, правую или левую, laterpositio dextra или laterpositio sinistra. В зависимости от наполнения мочевого пузыря или прямой кишки наклон матки изменяется.

Матка удерживается в своем положении рядом связок: парной круглой связкой матки, правой и левой широкими связками матки, парными прямокишечно-маточными и крестцово-маточными связками.

Круглая связка матки , lig. teres uteri, представляет собой тяж из соединительной ткани и гладких мышечных волокон длиной 10-15 см. Начинается от края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы.

Круглая связка располагается в брюшинной складке, у начала широкой связки матки, и направляется к боковой стенке малого таза, далее кверху и вперед к глубокому паховому кольцу. На своем пути она пересекает запирательные сосуды и запирательный нерв, латеральную пупочную складку, наружную подвздошную вену, v. iliaca externa, нижние надчревные сосуды. Пройдя через паховый канал, выходит через поверхностное его кольцо и рассыпается в подкожной клетчатке области лобкового возвышения и больших половых губ.

В паховом канале круглую связку матки сопровождают артерии круглой связки матки, a. ligamenti teretis uteri, половая ветвь, r. genitalis от n. genitofemoralis, и пучки мышечных волокон от m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis.

Широкая связка матки , lig. latum uteri, состоит из двух -переднего и заднего — листков брюшины; следует от матки в стороны, к боковым стенкам малого таза. Основание связки подходит ко дну таза, а листки широкой связки переходят в париетальную брюшину малого таза. Нижняя часть широкой связки матки, связанная с ее краями, носит название брыжейки матки, mesometrium. Между листками широкой связки матки, у ее основания, находятся соединительнотканные тяжи с гладкомышечными пучками, образующие по обеим сторонам матки основную связку, играющую значительную роль в фиксации матки и влагалища. Медиально и книзу ткань этой связки переходит в околоматочную клетчатку — параметрий, parametrium. В околоматочной клетчатке проходят мочеточник, маточная артерия, a. uterina, и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis.

Между листками верхнего края широкой связки залегает маточная труба. От заднего листка латерального отдела широкой связки, ниже ампулы маточной трубы, отходит брыжейка яичника, mesovarium. Ниже медиальной части трубы на задней поверхности широкой связки находится собственная связка
яичника, lig. ovarii proprium.

Участок широкой связки между трубой и брыжейкой яичиика называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В этой брыжейке, ближе к ее латеральным отделам, располагаются fimbria ovarica, epoophoron и paraoophoron. Верхнебоковой край широкой связки образует связку, подвешивающую яичник, lig. suspensorium ovarii.

На передней поверхности начальной части широкой связки видна круглая связка матки, lig. teres uteri.

К фиксирующему аппарату матки следует отнести прямокишечно-маточную и крестцово-маточную связки, которые залегают в правой и левой прямокишечно-маточных складках. Обе они содержат соединительнотканные тяжи, пучки прямокишечно-маточной мышцы, m. rectouterinus, и следуют от шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки и к тазовой поверхности крестца.

Иннервация: plexus hypogastricus inferior (симпатическая иннервация), plexus uterovaginalis.

Кровоснабжение: a. uterina и a. ovarica (частично). Венозная кровь оттекает в plexus venosus uterinus и затем по vv. uterinae и vv. ovaricae в vv. iliacae internae. Лимфатические сосуды отводят лимфу к nodi lymphatici lumbales (от дна матки) и inguinalis (от тела и шейки матки).

Вам интересно будет это прочесть :

Связочный аппарат матки представлен целым рядом связок. Следует подчеркнуть, что большее значение в укреплении матки имеет мышечно-фасциальное тазовое дно и меньшее - связки. Поэтому к фиксирующему матку аппарату надо отнести прежде всего тазовую диафрагму , а затем уже систему укрепляющих связок. При этом тазовая диафрагма относится к "поддерживающему" аппарату, связки - к "подвешивающему". По современным воззрениям, таким образом, поддерживающий аппарат, состоящий из прочной мышечно-фасциальной ткани, является истинно укрепляющим аппаратом матки, связочный аппарат, напротив, имеет только вспомогательное значение: связки лишь ограничивают подвижность матки в том или ином направлении.

1 - Hg. pubovesicale; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale; 4 - lig. sacrouterinum; 5 - lig. ovarii proprium; 6 - lig. latum uteri; 7 - lig. suspensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri

К связкам матки относятся:

I. big. latumuteri(dextrumetsinistrum) - шиpокая маточная связка (правая и левая) представляет собой парную дупликатуру во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы "одевается" ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.

Растянутая широкая связка имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor в области articulatio sacroiliaca . Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.

По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи - так называемые кардинальные связки.

Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки.

В широкой маточной связке различают:

1. Mesometrium - собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние 2 / 3). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis .

2. Mesosalpinx - брыжейка маточной трубы, занимает верхнюю ⅓ широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.

3. Mcsovarium - брыжейка яичника и собственной связки яичника образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.

4. Mesodesma - тесьма - брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.

В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки.

II. Кардинальные связки матки, ligamentacardljiallauteri , представляют собой по существу основание широких маточных связок.

Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образует расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получившие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне oriflclum uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositlo (dextra или sinistra).

III. Круглая маточная связка, llg. rotundumuteri , является аналогом, так же как и llg. ovarii proprium, гунтеровского тяжа мужчин, gubernaculum hunteri. Она отходит от боковой поверхности тела, точнее, от угла матки кпереди от начала tuba uterina , направляясь вперед и кнаружи и вступает в anulus ingulnalis Internus . На пути связка перекрещивает n . и vasa obturatorla , llg . umbil i cale laterale , vena iliaca externa и vasa eplgastrlca Inferlora .

В паховый канал lig . teres uteri вступает вместе с a. spermatica externa и n . spermaticus externus . Основу круглой маточной связки составляет фиброзная ткань. От матки до anulus ingulnalis internus связка имеет значительную примесь гладких мышечных волокон, в паховом канале она состоит из фиброзной ткани, гладкой мускулатуры, производной мышечных элементов самой матки, и поперечнополосатых волокон за счет присоединения мышечных пучков от внутренней косой и поперечной мышц, а по выходе из пахового канала - в пределах labia majora только из одной фиброзной ткани, пучки которой веерообразно расходятся в верхних 2 / 3 больших губ.

По выходе из наружного пахового кольца круглая маточная связка окружается разветвленными жировыми дольками, образующими гроздь Имлаха.

В некоторых случаях круглая маточная связка увлекает за собой в паховой канал участок брюшины подобно processus vaginalis peritonaei мужчин. Такой участок брюшины получает название нуккова дивертикула, diverticulum Nuckii , который нередко служит местом развития кист Нукка, наполненных серозной жидкостью. В тех случаях, когда накапливается большое количество такой жидкости, развиваются настоящие водянки этих дивертикулов, получивших название hydrocele femlnlnum .

Функционально круглые связки имеют некоторое значение, препятствуя запрокидыванию матки кзади.

IV. Крестцово-меточные связки, lig. sacrouterine , представляют собой мышечно-фиброзные пучки, несколько вытягивающие на той и другой стороне в виде складки брюшину. Мышечные элементы этой связки получают название m. rectouterinus s. secrouterinus . Эта парная мышца в виде округлой формы стволика с каждой стороны тянется от задней поверхности шейки матки, начинаясь приблизительно на середине ее протяженности, направляется назад и вплетается в мышечные элементы прямой кишки; часть волокон идет дальше и фиксируется к крестцовой кости на уровне II-III крестцового позвонка. Отсюда и название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Вместе с окружающими эти мышцы пучками фиброзной ткани и покрывающей их брюшиной описанные образования получили название крестцово-маточных связок, lig. sacrouterine. Эти связки вместе с их мышцами до известной степени препятствуют отклонению матки кпереди и являются по существу антагонистами круглых маточных связок.

V. Собственная связка яичника, lig. ovariiproprium , тянется от боковой поверхности тела матки к яичнику. Эта связка имеет большее значение для яичника, чем для матки и потому будет более подробно рассмотрена при описании топографии яичников.

Положение матки как в физиологических, так и в патологических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты.

1. Antepositio uteri - вся матка перемещена несколько кпереди.

2. Retropositio uteri - вся матка перемещена несколько кзади.

3. Lateropositio uteri ( dextra или sinistra ) - вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.

Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты.

4. Anteflexio uteri - угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.

5. Retroflexlo uter i - угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.

6. Lateroflexio uteri ( dextra или sinistra ) - угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.

Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты.

7. Anteversio uteri - вся матка наклонена кпереди.

8. Retroversio uteri - вся матка наклонена кзади.

9. Lateroversio uteri - вся матка наклонена вправо или влево.

Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio и anteflexiouteri.

Необходимо помнить при этом, что при наполнении тазовых органов - мочевого пузыря или прямой кишки - это сейчас же отражается на положении матки в смысле ее отклонения кпереди или кзади.

Параметрий, parametrium , представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие границы:

Спереди - передний листок мезометрия;

Сзади - задний листок мезометрия;

Изнутри- латеральный край матки;

Снаружи - латеральный край широкой связки;

Сверху - mesovarium (resp. яичник u lig. ovarii proprium)

Снизу - свободно сообщается с прилегающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу.

Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза - со spatlum paravesical , spatium parauterinum , spatium paravaginale и spatium pararectal .