Когда можно мастурбировать после консервативной миомэктомии. Лапароскопическая миомэктомия: суть и особенности вмешательства. Гистероскопическая миомэктомия матки

ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет. Все чаще необходимость сохранения детородной функции возникает у женщин c миомой матки позднего репродуктивного возраста. Методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В статье описываются виды и методики проведения консервативной миомэктомии, а также обсуждается вспомогательная медикаментозная терапия.

Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, мифепристон, азоприснил, прогестины.

Controversial and unsolved treatment and prevention issues of uterine myoma in reproductive age

V.A. Lebedev, A.I. Davydov, V.M. Pashkov

I.M.Sechenov FMSMU, Moscow

Uterine myomas are relatively rare in women aged 20-30, but disease risk increases significantly after the age of 35-40. The need to preserve fertility occurs in women of late reproductive age with uterine myoma also increases. Conservative myomectomy is considered to be the method of choice for surgical treatment of uterine myomas in reproductive period. The article describes types and techniques of conservative myomectomy, as well as concomitant drug therapy.

Keywords: uterine myoma, conservative myomectomy, mifepristone, azoprisnil, progestins.

Миома матки продолжает привлекать пристальное внимание практикующих гинекологов, научных исследователей, специалистов молекулярной биологии, генетиков, клинических патологов. Постоянный интерес к данной проблеме обусловлен высокой значимостью миомы матки среди причин бесплодия, маточных кровотечений, сопровождающихся выраженной анемией. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов и ее частота составляет от 20 до 50% .

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20–30 лет, однако риск заболевания существенно возрастает после 35–40 лет. Несмотря на то, что первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В настоящее время, по разным оценкам, миома матки может ассоциироваться с бесплодием в 5–10%, и быть единственной причиной бесплодия – от 1 до 3% .

Современные направления репродуктивной медицины и демографические тенденции общества таковы, что необходимость в сохранении детородной функции все чаще возникает у женщин позднего репродуктивного возраста, когда риск заболевания значительно возрастает. Ряд авторов отмечает настойчивое желание современных женщин, даже находящихся в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, выполнить им органосберегающую операцию – консервативную миомэктомию .

В настоящее время установлено, что радикальное лечение миомы матки (гистерэктомия) у каждой третьей женщины может сопровождаться возникновением постгистерэктомического синдрома, в основе которого лежит значительное снижение яичникового кровотока. Это обусловлено анатомическими особенностями, которые отмечаются у 30–35% женщин, а именно: основное кровоснабжение яичника осуществляется через яичниковую ветвь маточной артерии, которая пересекается и лигируется при удалении матки. Вследствие этого отмечается резкое уменьшение продукции стероидных гормонов . При этом возникает разнообразный спектр патологических изменений психоэмоционального, вегетативно-сосудистого и метаболического характера, наиболее серьезными проявлениями которого являются возрастание сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз. Возникшие осложнения приводят к значительному снижению качества здоровья пациенток.

А в современной медицине лечебные мероприятия должны быть не только высокоэффективными, но и сохраняющими достаточно высокий уровень качества здоровья пациенток .

Поэтому в настоящее время общепризнанным является положение, согласно которому методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были разработаны различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, мини-лапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке .

Большинство авторов указывают на высокую эффективность реконструктивно-пластических операций при миоме матки, отмечая такие ее преимущества, как восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной и менструальной функции, снижение риска рака молочных желез. Однако, частота осложнений после миомэктомии выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7–12,7%. В то же время энуклеация узлов миомы не устраняет причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого по данным разных авторов колеблется от 2,5 до 23% . При этом факторами риска являлись: большое количество миоматозных узлов, большие размеры подслизистого узла и их неполная резекция. Авторы установили, что скорректированная частота повторной операции составляет 5% в год .

В настоящее время оперативная лапароскопия является ведущим методом абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии. В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию. Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии достигает 1%. Это происходит вследствие формирования неполноценного рубца на матке из-за:

1) использования высоких энергий, вызывающих ожог миометрия, что препятствует нормальной репарации тканей;
2) сложности наложения двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей. Наш опыт убеждает, что существующие эндоскопические технологии не способны обеспечить анатомическое сопоставление краев раны на матке. Поэтому мы считаем, что лапароскопическая миомэктомия оправдана при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведено к минимуму. В остальных случаях методом выбора доступа должна быть лапаротомия.

Необходимо отметить, что частота спаечного процесса после чревосечения незначительно выше, чем после лапароскопической миомэктомии. А развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой «спаечной готовности» организма, а так же от квалификации хирурга и правильного восстановления целостности передней брюшной стенки.

Методом, объединяющим лапароскопию и чревосечение, является мини-лапаротомия. В современной гинекологии этот метод успешно применяется для хирургического лечения миомы матки. Преимуществами мини-лапаротомии являются эстетичность разреза, возможность бережного извлечения образований матки, отсутствие необходимости в использовании дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. «Открытая» лапароскопия способствует анатомичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием и более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза .

Необходимо отметить, что к важным аспектам консервативной миомэктомии следует отнести поиск новых методов, улучшающих заживление раны на матке, учитывая, что основная цель реконструктивных операций на матке – создание полноценного рубца, не препятствующего зачатию и способного выдержать напряжение мышечных волокон при доношенной беременности. Основную роль здесь играет ряд факторов: усовершенствованная техника наложения швов на матку, использование низкоаллергенных шовных материалов, применение антимикробной профилактики послеоперационных осложнений, а также применение плазменной энергии. Использование плазменной энергии (экзогенный монооксид азота) при хирургическом органосберегающем лечении больных миомой матки обеспечивает ряд важных эффектов, главный из которых – обогащение тканей матки экзогенным монооксидом азота, усиливающим репарацию тканей. Эти эффекты обусловлены следующими основными механизмами монооксида азота: прямым или опосредованным бактерицидным воздействием; индукцией фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами; ингибицией свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие; нормализацией микроциркуляции за счет регуляции тонуса сосудов, антиагрегантных и антикоагулянтных свойств NO, что улучшает сосудистую трофику и тканевой обмен; секрецией активированными макрофагами цитокинов, усиливающих рост фибробластов (ИЛ-1b, ФНО-a, ИЛ-8 и других); прямой индукцией пролиферации фибробластов и синтеза ими белка; усилением и регуляцией синтеза коллагена; регуляцией апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивный метод современной оперативной гинекологии, обеспечивающий адекватное выполнение консервативной миомэктомии. Проведенные нами ранее исследования свидетельствуют, что при соблюдении противопоказаний и условий для гистерорезектоскопии, ее эффективность составляет 98% .

Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий. Мы считаем, что изолированную трансцервикальную миомэктомию целесообразно производить при величине матки, не превышающей 9–10 нед беременности и величине подслизистых узлов миомы не более 60–65 мм. Удаление подслизистых миоматозных узлов, превышающих 65 мм, сопровождается большими техническими трудностями, приводящими к резкому возрастанию частоты интра- и послеоперационных осложнений: маточному кровотечению, перфорации матки, гипонатриемии вследствие большого расхода инстиллируемой жидкости.

После проведения органосохраняющего хирургического лечения больные нуждаются в динамическом наблюдении: не возобновились ли жалобы, которые были до операции, клиническом обследовании, трансвагинальной эхографии . Послеоперационное ведение больных миомой матки должно основываться на следующих принципах:

1) назначение антимикробных средств (цефалоспорины 3-го поколения);
2) применение гормональных препаратов для профилактики миомы матки;
3) антианемическое лечение.

В настоящее время господствующим является положение, в соответствии с которым миома матки является гормональнозависимой опухолью . Поэтому принято считать, что использование препаратов с антиэстрогенным действием на клетки, содержащие рецепторы эстрадиола, способно в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Учитывая эти факты, гормональная терапия на протяжении десятилетий занимала важное место в лечении больных миомой матки. Используемые гормональные средства, отличающиеся по своей химической структуре, в конечном итоге должны были обладать одним неоспоримым свойством, а именно – антиэстрогенной активностью.

Сначала использовались препараты андрогенных гормонов, применение которых способствовало нормализации или уменьшению размеров миомы матки в 50% наблюдений.

Длительный период для лечения миомы матки использовались комбинированные эстроген-гестагенные препараты, основным механизмом лечебного действия которых являлось подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора (ГТРФ) и, соответственно, секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Затем в клинической практике начали широко применять прогестагены, производные норстероидного ряда (норэтистерон, норэтистерон-ацетат, норэтинодрел). Эффективность действия прогестагенов также была обусловлена их антиэстрогенным эффектом, и относительным увеличением доли андрогенов. Данные литературы свидетельствуют, что у больных миомой матки было отмечено торможение роста опухоли в 41% наблюдений, уменьшение ее размеров – в 46% .

Наиболее эффективными гормональными препаратами для лечения миомы матки оказались аналоги гонадотропин–рилизинг-гормонов (ГнРГ). Основной механизм тормозящего влияния агонистов ГнРГ на рост миомы обусловлен гипоэстрогенией. Данные препараты также индуцируют процессы апоптоза в клетках миомы матки за счет активизации Fas/FasL пути. При терапии агонистами гонадолиберина значительно снижается экспрессия в ткани миомы всех основных факторов роста и их рецепторов: трансформирующего, эпидермального, инсулиноподобного, фактора роста фибробластов.

Многочисленные мультицентровые исследования применения агонистов ГнРГ для лечения миомы матки показали, что через 6 мес после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50%. Но, также доказано, что у женщин репродуктивного возраста через 3–12 месяцев после окончания курса этой терапии увеличение размеров миомы матки возобновляется. Поэтому в последние годы разрабатываются два направления в использовании агонистов ГнРГ для лечения больных миомой матки: первое – применение ГнРГ в качестве адъювантной терапии перед хирургическим вмешательством, второе – как самостоятельное лечение, позволяющее в ряде случаев избежать оперативного вмешательства (в основном, у женщин пременопаузального возраста).

Длительность терапии агонистами гонадолиберина ограничена 4–6 месяцами, так как после этого развиваются тяжелые эстрогендефицитные состояния (остеопороз).

К настоящему времени накоплены определенные данные о важной роли прогестерона в генезе миомы матки. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных факторов роста . Гиперплазия и гипертрофия миометрия проистекают равномерно преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип – эффекторным. Равномерное распределение этих рецепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершается элиминация избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размерах от цикла к циклу.

Вероятно, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза. С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, но их судьба может быть различной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

В настоящее время дискутируется так называемая прогестероновая гипотеза в инициировании каскада молекулярно-генетических процессов, сопутствующих развитию миомы матки . Проведенные исследования показали резкое увеличение митотической активности в клеточных элементах ткани опухоли у пациенток, получивших перед хирургическим вмешательством препараты прогестеронового ряда. Это дало развитие идеи использовать антипрогестиновые соединения для подавления роста миомы матки. Сегодня для этих целей с успехом используется антипрогестин – мифепристон. Благодаря своим тканеселективным свойствам (избирательное действие на рецепторы к прогестерону в тканях-мишенях), мифепристон применяется в качестве адъювантной терапии больных миомой матки.

Клинический эффект мифепристона связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов, экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферическом отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла. Другим возможным механизмом регрессии миомы матки под влиянием мифепристона является воздействие антипрогестина на содержание мРНК эпидермального фактора роста в ткани опухоли, а также его рецепторов.

Немаловажную роль в механизме ингибирующего влияния мифепристона на опухоль миометрия играет его влияние на процессы ангиогенеза в самой опухоли – снижение повышенного уровня основного индуктора ангиогенеза (СЭФР-А) при достоверном повышении Ang-2 – ингибитора ангиогенеза, что обеспечивает усиление антиангиогенного действия мифепристона.

Наиболее часто мифепристон в качестве адъювантного воздействия на миому матки используется в дозе 5–10 мг/сут в течение 3 месяцев. При этом объем опухоли уменьшался на 39–48%, а матки – на 27–30% . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата, что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия мифепристона на специфические функции репродуктивной системы женщины .

В последние годы появились работы, указывающие на определенную эффективность применения селективных модуляторов рецептора прогестерона для консервативной терапии миомы матки. Наиболее эффективными из этой группы препаратов являются азоприснил и улипристал.

Азоприснил – селективный модулятор рецепторов прогестерона, представляет собой новый класс лиганд прогестероновых рецепторов. Данные препараты оказывают клинически значимые ткани-селективные прогестероновые агонистические, антагонистические или смешанные агонист/антагонистические эффекты на различные прогестерон чувствительные ткани in vivo. Азоприснил (J867) – первый селективный модулятор рецепторов прогестерона, достигший стадии клинической разработки для лечения симптомной миомы матки и эндометриоза. Азоприснил относится к классу 11b-замещенных эстратриенов, которые обладают частичным прогестероновым агонист/антагонистическим эффектом с высокой рецепторной прогестероновой специфичностью для животных и человека. Азоприснил не имеет антиглюкокортикоидной активности в организме человека в терапевтических дозах. Он обладает антипролиферативным воздействие на эндометрий и легкие у приматов. У женщин с миомой матки, азоприснил подавляет длительность и интенсивность маточных кровотечений в дозозависимой форме и снижает объем опухоли в отсутствие эстрогенного влияния. У пациентов с эндометриозом, азоприснил был эффективным в уменьшении дисменореи .

В настоящее время установлены определенные механизмы, которые объясняют сокращение объема лейомиомы. Таковыми являются: прямые антипролиферативные и проапоптотические эффекты на клетки лейомиомы, торможение факторов роста, модуляция экстрацеллюлярного матричного синтеза, редукция маточного кровотока. Азоприснил ингибирует экспрессию эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста-I, трансформирующего фактора роста b3 и их рецепторов в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на их экспрессию в клетках миометрия. Кроме того, этой же цели может способствовать редукция кровотока в матке после лечения данным препаратом .

Молекулярный механизм селективности ткани модуляторов рецептора стероида был недавно предложен как основанный на способности прогестероновых рецепторов взаимодействовать с различным корегуляторами в зависимости от определенного лиганда. Корегуляторы (коактиваторы и корепрессоры) являются ядерными белками, которые формируют многократные комплексы с ядерными рецепторами и модулируют их транскрипционную активность. Коактиваторы увеличивают транскрипционную активность ядерных рецепторов, тогда как корепрессоры выявляют подавляющие эффекты на ядерные рецепторы .

Оба препарата (азоприснил и улипристал) оказывают антипролиферативный, проапоптотический, и антифиброзные эффекты на культуру клеток лейомиомы in vitro в отсутствие подобных эффектов на клетки нормального миометрия. Как показали проведенные исследования, азоприснил и/или улипристал скорректировали отношение изоформ рецептора прогестерона (PR-A и PR-B) в культивируемых клетках лейомиомы; привели к уменьшению жизнеспособности клеток; подавлению экспрессии факторов роста, ангиогенных факторов и их рецепторы в этих клетках; и индуцировали апоптоз посредством активации митохондриального лиганда и лиганда, связанного с фактором некроза опухоли, вызывающего апоптоз и деструкцию эндоплазматического ретикулума. Кроме того, эти препараты подавляли синтез коллагена, модулируя ферменты экстрацеллюлярного матрикса в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на подобные процессы в культивируемых клетках нормального миометрия. Полученные данные являются обоснованием возможности клинического применения данных препаратов для консервативного лечения лейомиомы .

В дополнение к исследованиям in vitro данные, полученные при рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у больных с лейомиомами, показали, что пероральный прием препаратов азоприснил и улипристал в течение 3 месяцев приводил к значительному уменьшению объема лейомиомы и купированию связанных с ней симптомов . Так, при назначении улипристала в течение 3-х месяцев отмечено уменьшение миомы матки на 21–36% .

Нередко данный препарат использовали в качестве предоперационной подготовки. У пациенток, которым не производилась операция, сокращение объема миомы матки было отмечено в течение по крайней мере 6 месяцев после лечения. Также существенно уменьшились симптомы миомы матки, что приводило к значительному улучшению качества жизни, оцениваемой по шкале Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL), разработанной для женщин с миомой матки . Данные препараты хорошо переносились пациентками, побочные эффекты встречались реже, чем при лечении агонистами гонадолиберина .

Данные современной литературы позволяют считать, что для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии могут быть использованы синтетические прогестагены. Эти препараты значительно различаются по спектру фармакологических эффектов и вследствие этого по влиянию на метаболические процессы и переносимость. Единственным общим свойством прогестагенов, которое объединяет их в одну фармакологическую группу, является их способность взаимодействовать с гестагенными рецепторами и оказывать гестагенный эффект. Помимо того, прогестагены характеризуются еще по четырем видам активности: андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной, что зависит от их способности ингибировать или активировать соответствующие рецепторы .

Реализация андрогенного эффекта синтетических прогестагенов обусловлена повышением свободного тестостерона в крови, что связано со следующими механизмами:

1) связыванием и активацией рецепторов к андрогенам из–за структурного сходства с тестостероном;
2) вытеснением тестостерона из связи с транспортным белком – глобулинсвязывающим половым стероидом (ГСПС);
3) угнетением синтеза ГСПС в печени (эффект, противоположный влиянию эстрогена), снижением его уровня в крови и повышением уровня свободного тестостерона.

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, связанные с воздействием на андрогенные, эстрогенные или глюкокортикоидные рецепторы, было синтезировано несколько новых прогестинов, которые включают диеногест, дросперинон, несторон, номегестрол ацетат и тримегестон. Данные препараты были разработаны с целью максимального их приближения к физиологическому действию прогестерона. Дроспиренон отличается от классических прогестинов, так как он был получен путем химического превращения спиронолактона. Это, по сути, антиминералокортикостероидный препарат с не андрогенным и частично с антиандрогенным эффектом . Дроспиренон и диеногест, не имея андрогенных свойств, не оказывают отрицательного влияния на липидный профиль. Поэтому данные прогестины могут иметь нейтральное влияние на метаболические и сосудистые риски гормональной терапии .

Прогестаген дроспиренон– производное 17a-спиронолактона, спектр эффектов которого – прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный, свойственен натуральному прогестерону. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминералокортикоидной активностью). Результатами этого свойства препарата являются уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек.

Как прогестаген дроспиренон обладает высоким сродством к прогестероновым и минералокортикоидным рецепторам и имеет низкое сродство к андрогеновым рецепторам. Однако в отличие от прогестерона дроспиренон не связывается с глюкокортикоидными и эстрогеновыми рецепторами. Исследования показали, что и прогестерон, и дроспиренон являются полными антагонистами прогестероновых рецепторов, сильными антагонистами минералокортикоидных рецепторов и антагонистами андрогенных рецепторов .

В настоящее время в отечественной литературе начали появляться сообщения об эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестаген последнего поколения дроспиренон . Через 3 месяца после приема дроспиренонсодержащих препаратов было установлено уменьшение параметров матки (длины, передне-заднего размера, объема оперированного органа). Также были благоприятными метаболические эффекты данного препарата: уменьшение массы тела, снижение частоты масталгии.

В современной литературе появились отдельные сообщения об успешном применении ультрамикродозированного кольца НоваРинг с целью профилактики миомы матки . Авторы считают, что данное средство способно эффективно сокращать заболеваемость миомой матки за счет: предотвращения ежемесячных не реализованных в беременности циклических процессов; обеспечения стабильной монотонности стероидогенеза в отсроченном репродуктивном потенциале современных молодых женщин.

Отдельного внимания заслуживает относительно новый прогестаген – диеногест, объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона. Химически диеногест является производным 19-нортестостерона. Подобно 19-норстероидам, диеногест оказывает сильное трансформирующее влияние на эндометрий, имеет высокую биодоступность при пероральном применении, короткий период полувыведения из крови и не кумулирует в организме. Подобно производным прогестерона, диеногест обладает умеренным антигонадотропным эффектом, антиандрогенной активностью и оказывает минимальное влияние на различные метаболические параметры . Помимо этого, диеногест имеет ряд уникальных свойств: не связывается с транспортными глобулинами крови (глобулином, переносящим половые стероиды, и транскортином) и циркулирует в крови преимущественно в виде свободной фракции, что позволяет использовать относительно малые дозы препарата, минимально влияет на цитохромзависимые ферменты печени, оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы .

Результаты доклинических исследований, включая эксперименты in vivo, свидетельствуют об антипролиферативном действии диеногеста на раковые клетки молочной железы, в настоящее время они подтверждаются данными клинических испытаний. Возможно, что в механизме этого очень важного эффекта диеногеста имеет значение его способность уменьшать уровень инсулиноподобного фактора роста, что в свою очередь будет оказывать влияние на патогенез миомы матки.

Данные биологические свойства диеногеста позволяют рассматривать этот препарат как перспективное средство для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии. В современной литературе появились сообщения об эффективном применении данного препарата для лечения миомы матки . Сравнительный анализ показал, что при назначении диеногеста в течение 6 месяцев больным с миомой матки было установлено уменьшение общего объема матки на 59,7±7,0% в группе женщин, получавших диеногест, и на 51,9±5,5% в группе пациенток, получавших агонисты гонадолиберина. Авторы считают, что данный препарат будет особенно применим у женщин в перименопаузе.

Таким образом, следует считать перспективным проведение дальнейших исследований по применению патогенетически обоснованной гормональной терапии у больных после миомэктомии с целью поиска эффективных путей профилактики рецидивов миомы матки.

Литература

1. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. Медпресс, 2004.
2. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (6): 13–21.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотар-медиа, 2009.
4. Пекарев О.Г. Дроспиренонсодержащие препараты после миомэктомии. Контрацепция и здоровье: звенья одной цепи. 2012; 13–14.
5. Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: 2006.
6. Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. МИА. 2003.
7. Сперофф Л., Дарни Ф. Клиническое руководство по контрацепции. Бином, 2009.
8. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (3): 5–9.
9. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Клиндухов И.А. Миометрэктомия – метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при больших размерах матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (5): 109–12.
10. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. ГЭОТАР, 2011.
11. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А., Батаева А.Е. Патогенетическое обоснование профилактики миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011, 10 (1): 75–78.
12. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomectomy for infertile women: the role of surgery. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 885–901.
13. Bouchard P. Current and future medical treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120–5.
14. Bourdel N., Bonnefoy C. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Apr; 40 (2): 116–22.
15. Carbonell J.L., Riverón A.M. et al. Mifepristone 2.5 mg versus 5 mg daily in the treatment of leiomyoma before surgery. Int J Womens Health. 2012; 4: 75–84.
16. Chabbert-Buffet N., Meduri G. et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update. 2005; 11 (3): 293–307.
17. Chwalisz K, DeManno D, Garg R, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Stickler T. Therapeutic potential for the selective progesterone receptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata. Semin Reprod Med. 2004 May; 22 (2): 113–9.
18. Chwalisz K., Perez M.C. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis. Endocr Rev. 2005; 26 (3): 423–-38.
19. Chwalisz K., Garg R. et al. Role of nonhuman primate models in the discovery and clinical development of selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Reprod Biol Endocrinol. 2006; 4 Suppl 1: S8.
20. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids. Drugs. 2012; 72 (8): 1075–85.
21. DeManno D., Elger W. et al. Asoprisnil (J867): a selective progesterone receptor modulator for gynecological therapy. Steroids. 2003; 68 (10–13): 1019–32.
22. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012 Feb 2; 366 (5): 409–20.
23. Doridot V., Dubuisson J.B. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Nov; 8 (4): 495–500.
24. Esteve J.L., Acosta R. et al. Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months, post-treatment evolution over 12 months: double-blind randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161 (2): 202–8.
25. Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine. J Obstet Gynaecol. 2012; 32 (3): 210–6.
26. Giraudet G., Lucot J.P.ь et al. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 902–17.
27. Halbreich U., Backstrom T. et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for research studies. Genecolodical. Endocrinol. 2007; 23 (3): 123–130.
28. Ichigo S., Takagi H. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep; 284 (3): 667–70.
29. Kelekci K.H., Kelekci S., Yengel I. et al. Cyproterone acetate or drospirenone–containing combined oral contraceptives plus spironolactone or cyproterone acetate for hirsutism: Randomized comparison of three regimens. J.Dermatolog. Treat. 2011; 1: 22.
30. Levens E.D., Potlog-Nahari C. et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008 May; 111 (5): 1129–36.
31. Li M.H., Leng J.H. et al. Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Sep; 46 (9): 669–73.
32. Machado R.B., PompeiLde M., Giribela A.G., Giribela C.G. Drospirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits // Womens Health (LondEngl). 2011; 7 (1): 19–30.
33. Marret H., Chevillot M. et al. A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10; 117 (1): 82–6.
34. Maruo T., Ohara N. et al. Lessons learned from the preclinical drug discovery of asoprisnil and ulipristal for non-surgical treatment of uterine leiomyomas. Expert Opin Drug Discov. 2011; 6 (9): 897–911.
35. Melis G.B., Piras B. et al. Pharmacokinetic evaluation of ulipristal acetate for uterine leiomyoma treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 10: 34–38.
36. Paul G., Bell C. et al. The real deal: A feasibility study of peer–led sex education for early school leavers. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5); 343–357.
37. Reed S.D., Newton K.M. et al. The incidence of repeat uterine surgery following myomectomy. J Womens Health (Larchmt). 2006 Nov; 15 (9): 1046–52.
38. Roeder H., Jayes F. et al. CDB-4124 does not cause apoptosis in cultured fibroid cells. Reprod Sci. 2011; 18 (9): 850–7.
39. Radosa M.P., Winzer H. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun; 162 (2): 192–6.
40. Rolli R., Favilli A. et al. Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure: A retrospective study of 46 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 8: 48–51.
41. Schubert G., Elger W. et al. Discovery, chemistry, and reproductive pharmacology of asoprisnil and related 11beta-benzaldoxime substituted selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Semin Reprod Med. 2005 Feb; 23 (1): 58–73.
42. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Rev Endocr Metab Disord. 2011; 12 (2): 63–75.
43. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006; 12 (2): 169–78.
44. Sitruk-Ware R, Nath A. The use of newer progestins for contraception. Contraception. 2010; 82 (5): 410–7.
45. Su Y, Lian QQ, Ge RS. Contraceptives with novel benefits. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21 (1): 83–90.
46. Tan J.K., Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenoneoral contraceptives in the treatment of acne. Int. J. Womens Health. 2010; 9: 1: 213–221.
47. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5): 305–314.
48. Yoshida S., Ohara N. et al. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med. 2010 May; 28 (3): 260–73.

Консервативная миомэктомия – это операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки. Манипуляция показана в молодом возрасте и при небольших размерах узлов. Такая процедура позволяет сохранить женщине возможность выносить и родить ребенка. В сложных случаях проводится удаление матки с полной потерей репродуктивной функции (гистерэктомия).

Когда назначают операцию?

Миома матки – это новообразование доброкачественного характера, поражает мышечный слой органа. В большинстве случаев это заболевание появляется у женщин с нарушенным гормональным фоном и при избыточной выработке эстрогенов. Для лечения миомы матки используются различные методики:

• консервативное лечение (прием гормональных препаратов);
• эмболизация маточных артерий;
• консервативная миомэктомия;
• гистерэктомия (удаление матки).

Консервативная миомэктомия проводится при размере узлов до 5 см. Предварительно могут быть назначены гормональные препараты для уменьшения размеров опухолей и снижения кровопотери. Хирургия проводится открытым доступом или лапароскопически (через проколы в брюшной стенке).

Гистерэктомия показана в следующих ситуациях:

• размеры узлов более 5 см;
• новообразование появилось на шейке матки;
• постоянные болевые ощущения, спровоцированные давлением фиброзных узлов на ткани и органы;
• существует риск возникновения рака;
• риск развития некроза, если миома на ножке перекрутится;
• развивается миома параллельно с другими патологиями матки (опущение или выпадение органа);
• миома в менопаузу;
• фибромиома выросла до размеров 14-16-недельного плода.

Удалить больной орган могут и не полностью, а лишь пораженную его часть. Бывают случаи, что врачи оставляют шейку матки, яичники и фаллопиевы трубы. Зачастую удаление матки назначают при сочетании миомы с другими патологиями:

Эндометриоз . Постоянное разрастание тканей эндометрия, когда они выходят за пределы органа. Распространенная патология половой системы. Пока болезнь не проявляется в полной мере, иммунитет женщины слабеет, могут возникнуть другие заболевания, которые усугубят проблему. Если симптомы проявляются достаточно сильно, медикаментозное лечение не дает видимых результатов или есть риск перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную, врачи могут рекомендовать гистерэктомию (удаление матки).

Гиперпластический процесс эндометрия. Появление этой патологии вместе с миомой (особенно в менопаузу) — повод для удаления матки.

Рак женских половых органов . В таком случае удаление спасет жизнь женщине. После удаления чаще всего дополнительно назначают химиотерапию. Если причиной хирургии стал рак, врачам приходится полностью удалять органы половой системы и лимфоузлы.

Некроз фиброматозных узлов . Тяжелая патология миомы матки. Основные симптомы — нарушение питания тканей, отеки и резкие боли. Если в организме появляется инфекция, симптомы усиливаются. Требуется операция. Учитывая индивидуальные особенности заболевания и пациента (возраст), определяют ее объем.

Проблема возникает вследствие потери тонуса мышц малого таза или брюшины. Такая проблема наблюдается у женщин, работающих с большими нагрузками, многодетных мам, при гормональных нарушениях или воспалительных процессах в организме. На ранних этапах болезни женщине достаточно простых упражнений для тренировки и укрепления мышц. Хотя гистерэктомия -радикальный метод, это — эффективный способ лечения заболевания.

Подготовка к операции

Подготовка к процедуре по удалению матки требует специальных мер. Ее делают под общим наркозом. Врач изучает историю болезни, наличие аллергии на препараты, возможные реакции на наркоз.

Готовя к операции, проводят ряд мероприятий:

• полное обследование;
• очищают кишечник;
• лечат воспалительные заболевания;
• назначают специальные препараты;
• предоставляют психологическую помощь.

Как проходит операция?

Как проходит операция по удалению матки? Сначала хирург определяет объем и способ проведения операции. В зависимости от способа проникновения, выделяют несколько видов гистерэктомии:

• субтотальная (удаляют только тело матки, шейку матки оставляют);
• тотальная (удаление всего органа вместе с шейкой).

По методу проведения различают:

• лапароскопия;
• лапаротомия;
• доступом через влагалище.

Перед вмешательством пациентке вводят наркоз. Анестезию подбирают, учитывая индивидуальные особенности организма женщины, массу тела, возраст. Имеет значение и длительность процедуры.

Лапаротомия — полостная (открытая) операция . Для того, чтобы открыть доступ к матке, делают вертикальный или горизонтальный разрез длиной до 15 см внизу живота. Плюсы такой методики в том, что врач хорошо видит все нужные органы, оценивает состояние тканей. Полное удаление делают при сильном поражении тканей полипами или спайками, если матка сильно увеличена или у пациентки диагностировали онкологическое заболевание. Есть и недостатки – длительная и болезненная реабилитация, некрасивый шрам.

Лапароскопия . Самая щадящая из всех видов. Процедуру проводят специальными инструментами, которыми делают несколько небольших проколов на животе. Проводиться без единого разреза. В одно из отверстий вставляют трубку, через которую вводят специальный газ, брюшная полость поднимается и врачи получают доступ к нужным органам. Затем водят специальную камеру, через которую следят за процессом и контролируют его, и специальные инструменты, которыми будут выполнять манипуляции. Главное преимущество метода — короткая послеоперационная реабилитация и отсутствие следов на теле.

Вагинальная . Наиболее комфортная операция для женщины, после нее не остается шрамов и других следов. Физическая и эмоциональная реабилитация проходит очень быстро. Несмотря на то, что это быстрая и несложная операция, ее можно проводить далеко не всем, все потому, что есть много противопоказаний:

• сильно увеличенная матка;
• если женщине делали кесарево сечение;
• когда есть злокачественные образования;
• серьезные воспалительные процессы в организме.

В среднем длительность лапароскопической гистерэктомии составляет 1,5 – 3,5 часа. Полостное удаление – от 40 минут до 2 часов, все зависит от уровня сложности. Удаление методом вагинальной гистерэктомии длится около двух часов.

Послеоперационный период

После лапароскопии из-за анестезии после операции пациенту нельзя вставать первые несколько часов. Спустя положенное время пациент может подниматься с кровати, есть, пить, ходить. Швы не снимают, выписывают через 2-5 дней после операции.

Первые недель важно отказаться от ванной и принимать только душ, раны обрабатываются раствором йода. К привычному образу жизни женщина возвращается в течение 2-3 недель.

Послеоперационный период после удаления миомы или всей матки зависит от организма женщины. Процесс восстановления затрудняют различные проблемы со здоровьем и сложность операции. Половую жизнь можно начинать спустя месяц.

Беременность после миомэктомии

В ходе консервативной миомэктомии удаляется только опухоль. Матка остается, и в дальнейшем женщина может родить ребенка. В том случае, если операция проводилась с целью лечения бесплодия, рекомендуется планировать беременность в ближайшее время. В противном случае высок риск повторного роста опухоли, рецидива болезни и бесплодия. Точные сроки реабилитации установит лечащий врач.

В таком случае после зачатия важно следить за состоянием матки. Рубец после операции достаточно опасен для беременности, он может спровоцировать появление серьезных осложнений вплоть до угрозы выкидыша. Существует опасность разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах. Естественные роды после миомэктомии не рекомендованы. Предшествующая операция и рубец на матке — повод для планового кесарева сечения.

Особенности питания

После операции нужно много сил для восстановления, так как во время операции затрагивается брюшная стенка. После полостной операции важно правильно питаться, придерживаться жесткой диеты, чтобы не спровоцировать разрыв тканей.

Первые 14 дней пациентка должна есть только хорошо усваиваемые продукты, следить за пищеварением и не допускать запоры. В домашних условиях также нужно придерживаться диеты. Употреблять можно каши, мясо, рыбу, темный хлеб, свежие овощи и фрукты, кисломолочные продукты.

Нельзя есть продукты, провоцирующие запор или другие проблемы с дефекацией. К таким продуктам относят сладости и мучные изделия, алкогольные напитки, крепкий чай или кофе, газированные напитки, жирное мясо.

Чтобы избежать осложнений и обеспечить полноценную жизнь, нужно придерживаться определенного режима питания, исключить лишние нагрузки, вести активный образ жизни и избегать стрессов.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Миома матки – это доброкачественное новообразование, возникающее из мышечного слоя матки. Спровоцировать появление миомы могут различные причины. Это и наследственная предрасположенность, и многочисленные аборты, и проблемы с менструальным циклом. Однако главной причиной являются гормональные нарушения в организме женщины.

Всегда ли необходима операция?

Если опухоль имеет небольшие размеры, на протяжении нескольких лет не наблюдается тенденции к ее увеличению, и женщина не планирует беременность, можно прибегнуть к медикаментозному лечению. Гормональные препараты во многих случаях позволяют замедлить, а иногда и полностью остановить рост миомы.

Обычно назначается несколько курсов гормонального лечения.

Оперативное лечение миомы осуществляется в случае, если опухоль достигла достаточно больших размеров и усложняет жизнь пациентки. Безусловно, практически во всех случаях стараются проводить консервативную миомэктомию, то есть удаление миоматозных узлов с сохранением матки, особенно у молодых женщин, планирующих в дальнейшем иметь детей. Однако следует иметь в виду, что такая миомэктомия не исключает повторное образование опухоли, что будет требовать проведения повторной операции.

Показания к операции

• Стремительный рост опухоли (за год на величину, совпадающей с размером матки при беременности на 4-5 неделе).
• Размеры миомы для операции должны соответствовать величине матки при беременности на 12 неделе.
• Маточные кровотечения и снижение уровня гемоглобина из-за объемной кровопотери.
• Выраженный болевой синдром.
• Сопутствующие гинекологические заболевания (эндометриоз).
• Подозрение на злокачественность (атипия клеток в гистологическом исследовании).
• Изменения в опухоли, возникшие вторично (занесение инфекции, некроз).
• Миомы любых размеров, имеющие длинные ножки и склонные к закручиванию.
• Узел, возникший в шейке матке или между листками широкой связки.
• Привычные выкидыши, бесплодие.
• Значительное нарушение функции рядом расположенных органов (частое мочеиспускание, запоры).

Подготовка перед операцией

Перед операцией проводятся все стандартные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимические показатели, проверка свертываемости, определение группы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Помимо этого проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза с точным определением месторасположения опухолей и их размеров, обследование прямой кишки, сдается мазок на флору из влагалища. Так как гормональные нарушения являются главной причиной возникновения миом, женщине необходимо также сдать анализ крови на гормоны.

После досконального обследования можно делать выводы о необходимости проведения операции. Хирургические вмешательства с удалением матки являются более приемлемыми для женщин в климаксе, операции же с сохранением органа стараются применять у женщин до 40 лет.

Виды оперативного вмешательства

Выбор вида операции будет зависеть от того, какую величину имеет опухоль, и возможно ли её удалить тем или иным методом. Основными видами хирургического вмешательства являются:

1. Миомэктомия.
2. Эмболизация.
3. Радикальная гистерэктомия.

Миомэктомия

Это операция резекции самой опухоли с сохранением тела матки. Ее можно провести несколькими способами:

Лапаротомическая миомэктомия – это полостная операция, при которой доступ к матке обеспечивается с помощью надреза на брюшной стенке.

Сейчас, в век современных технологий, такой вид хирургического доступа используется нечасто. Как правило, это оправдано в случаях, когда матка сильно деформирована вследствие большого количества миоматозных узлов или их крупного размера.

После проведения лапаротомии необходимо длительное время избегать физических нагрузок и тщательно следить за чистотой шва. Помимо этого, после данной операции на животе остается рубец. Положительный момент лапаротомии заключается в возможности контроля хода операции врачом.

Лапароскопическая миомэктомия – вид хирургического вмешательства, позволяющий проводить необходимые манипуляции через небольшие отверстия в брюшной стенке, в результате чего на теле не остается шрамов.

Преимущества такой миомэктомии в том, что период восстановления после нее протекает гораздо быстрее.

Однако у этой операции есть ограничения: размеры миомы не должны превышать величину беременной матки на 9 неделе. Кроме того, если узел находится в труднодоступном месте, операция лапароскопическим методом не проводится, так как всегда существует риск возникновения кровотечения, которое в таких условиях будет трудно остановить.

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия – способ удаления миоматозных узлов из полости матки через влагалище. Естественно, что данный вид вмешательства используется при небольшом размере миоматозных узлов, растущих в полость матки (субмукозное расположение).

Гистероскопическая миомэктомия может быть проведена в амбулаторных условиях.

Противопоказания к консервативной миомэктомии

Удаление только опухоли без удаления самой матки нельзя выполнить в случаях:

• Тяжелого состояния пациентки вследствие большой потери крови и выраженной анемии. Оставление матки чревато опасными для жизни кровотечениями.
• Рецидива опухоли после проведенной ранее органосохраняющей операции.
• Хронического воспалительного процесса в органах малого таза.

Гистерэктомия

Полное удаление матки относится к крайним хирургическим методам лечения. Назначается такая операция при больших миомах, множественных, протекающими с тяжелыми осложнениями.

Удаление органа может производиться как путем лапаротомии, так и лапароскопии и гистероскопии.

Выделяют полную экстирпацию матки – то есть удаление ее вместе с шейкой и надвлагалищную ампутацию (шейка матки сохраняется).

Нужно сказать, что гистерэктомия проводится зачастую необоснованно, по данным некоторых авторов, в 8 из 10 случаев ее можно было избежать, назначив женщине адекватную гормональную терапию как подготовку к операции и затем провести консервативную миомэктомию.

Поэтому, если врач настаивает на полном удалении матки, а женщина не согласна, желательно проконсультироваться у другого врача.

Однако некоторые женщины, не планирующие больше иметь детей, согласны на удаление матки, так как нельзя сказать, что в этой операции нет своих плюсов:

1. Женщина избавляется от болей и кровотечений, в том числе и климактерических.
2. Нет риска рецидива опухоли.
3. Нет риска развития рака эндометрия.
4. Нет необходимости в средствах контрацепции.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

– это малоинвазивное хирургическое вмешательство, суть которого заключается в прекращении кровоснабжения миомы. В ходе процедуры через прокол артерии на бедре к сосудам, обеспечивающим кровоснабжение опухоли, проводится тонкая трубка (катетер). Через эту трубку вводятся специальные вещества, которые закупоривают артерии и прекращают в них кровоток. В результате нарушения кровоснабжения миоматозных узлов клетки, составляющие их, постепенно гибнут. Через несколько недель эти клетки замещаются соединительной тканью. Эта ткань рассасывается, и опухоли либо значительно уменьшаются в размерах, либо полностью исчезают.

Восстановление после операции

Послеоперационный период длится несколько недель. При выполнении операции лапароскопическим методом женщина уже на второй день может вставать с постели и ходить. При лапаротомических операциях восстановление происходит дольше. В течение трех месяцев после операции следует избегать тяжелых физических нагрузок, носить послеоперационный бандаж и стараться не допускать запоров, которые могут стать причиной расхождения швов. Помимо этого, нарушения в работе кишечника могут привести к воспалительным заболеваниям в матке и ее придатках. Поэтому продукты, которые употребляет женщина, должны способствовать очищению кишечника.

Если в ходе операции матка была сохранена, то после восстановления её внутреннего слоя через полгода – год женщина сможет планировать беременность. Как правило, она ничем не осложняется.

Последствия операции миомэктомии

Основная проблема консервативной миомэктомии – это большой риск того, что опухоль может образоваться снова, даже если хирург уверен, что узел был удален полностью. Также возможны следующие осложнения:

• Развитие процесса воспаления в органах малого таза.
• Развитие спаечной болезни вследствие появления сращений между маткой и маточными трубами, яичниками, конечным итогом которой может стать бесплодие.
• Может осложняться протекание дальнейшей беременности и родов из-за послеоперационного рубца на матке.
• Рецидив миомы в другом месте маточной стенки.

Осложнения удаления матки

Существует множество «страшилок» о последствиях удаления матки, далеко не всегда соответствующих действительности. К ним относятся якобы повышение риска развития рака груди и других органов, невозможность получать удовольствие от сексуальной жизни, наступление раннего климакса и другие.

Все это очень пугает женщин, особенно впечатлительных, они отказываются от операции, даже если она необходима им по жизненным показаниям.

На самом деле мастопатия, опухоли молочной железы и миома матки – это звенья одного патогенеза, гормональных нарушений в организме. Поэтому у пациенток с миомой действительно заболевания груди встречаются чаще, а удаление матки никак не влияет на них.

По отзывам пациенток, перенесших ампутацию матки, сексуальные ощущения после этой операции не ослабевают, все нервные окончания для получения сексуального удовлетворения находятся во влагалище и шейке матки, которые сохраняются. Более того, женщина перестает испытывать боль во время полового акта, а также раскрепощается, так как не нужно думать о предохранении.

Что же касается наступления раннего климакса, здесь действительно возможно некоторое снижение синтеза половых гормонов, даже если придатки сохранены. Дело в том, что в ходе операции пересекается связка, связывающая яичники с маткой. В результате этого кровоснабжение яичников несколько ухудшается. Поэтому не у всех женщин, но возможно:

1. Возрастание риска возникновения и дальнейшего развития заболеваний сердца и сосудов у женщин, не достигших 50-летнего возраста;
2. Повышенная раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость, депрессия, приливы жара;
3. Могут возникать проблемы с мочевыделением (частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи);
4. Появление болей в суставах;
5. Развитие остеопороза, и, как следствие, возрастание риска спонтанных переломов;
6. Высокая вероятность опущения стенок влагалища;
7. Возможно увеличение массы тела в результате развития эндокринных заболеваний, метаболического синдрома.

Кроме всего этого, у эмоциональных женщин может развиться депрессия, они начинают считать себя неполноценной. Иногда в этих случаях требуется помощь психотерапевта.

Стоимость операции

При наличии показаний возможно проведение бесплатной операции по полису ОМС в государственных клиниках.

В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует в зависимости от объема оперативного вмешательства, квалификации врача и других факторов. Примерный разброс цен указан в таблице ниже.

Консервативная миомэктомия – это хирургическая операция, направленная на удаление миомы матки. При этом детородный орган не затрагивается, что позволяет сохранить репродуктивную функцию. Есть несколько вариантов проведения операции: гистероскопический, лапароскопический и абдоминальный (обычный).

Гистероскопическая миомэктомия

Данный метод применяют при удалении миом, локализующихся под слизистой матки и выступающих в просвет органа. При этом нет необходимости делать разрез. Специалист выполняет процедуру удаления узла посредством специального прибора – резектоскопа, который вводится через влагалище в матку. Мероприятие выполняется с применением анестезии.

Показанием к гистероскопии являются следующие диагнозы:

• субмукозная локализация узла;
• лейомиома на ножке;
• бесплодие и невынашивание.

Противопоказания:

• глубина матки больше 12 см;
• гиперплазия или аденокарцинома эндометрия;
• инфекции гениталий;
• тяжелые патологии почек, печени, сердца;
• лейомиосаркома.

Кожные швы снимают примерно спустя неделю после операции, а из стационара выписывают спустя 10-14 дней. Обычная трудоспособность восстанавливается через полтора или два месяца.

Последствия гистероскопической консервативной миомэктомии

Могут наблюдаться следующие осложнения:

• повреждения сосудов, органов брюшины, осложнения анестезии, нарушения системы дыхания;
• интраоперационные осложнения, требующие резекции матки;
• гематома на стенке органа, вторжение инфекции;
• повреждения органов мочевыделительной системы, кишечника;
• грыжи передней брюшной стенки;
• рубцы на матке;
• вероятность рецидива у трети пациенток.

Консервативная миомэктомия, выполняемая как лапароскопическая операция

К этому методу прибегают при субсерозных и интрамунтральных узлах. В ходе операции на животе, в области пупка делают небольшие разрезы-проколы, через которые вводят в брюшную полость лапароскоп и прикрепленную к нему видеокамеру, а также несколько других хирургических инструментов для удаления опухоли. Процедура предполагает использование анестезии.

Лапароскопическая миомэктомия является консервативным методом лечения, так как позволяет сохранить детородную и менструальную функцию.

Прежде чем провести операцию на протяжении полугода необходимо принимать какой-либо базовый препарат (гестринон, гозерелин), чтобы узлы уменьшились в размере и снизилось время кровотечения в ходе операции. Гормональная терапия требуется в том случае, когда узлы превышают в размере 4-5 см. Предоперационная подготовка не проводится при наличии миоматозного узла на ножке субсерозной локализации.

Показания:

• узлы субсерозной локализации, новообразования на ножках;
• бесплодие и невынашивание;
• метро- и меноррагии, провоцирующие анемию;
• быстрое развитие или большой размер новообразования (больше 10 см);
• тазовые боли вследствие нарушения циркуляции крови в узлах;
• нарушение работы рядом расположенных органов, когда опухоль оказывает на них давление;
• миома сочетается с другими патологиями, требующими хирургического удаления.

Противопоказания:

• заболевания ССС, органов системы дыхания, гемофилия, печеночная недостаточность, сахарный
  диабет, геморрагические диатезы с тяжелым течением;
• злокачественное новообразование гениталий;
• размер узла более 10 см после гормональной подготовки;
• множественные интерстициальные узлы (больше 4);
• относительные противопоказания – ожирение 2-3 степени и спаечный процесс.

Послеоперационный период при консервативной лапароскопической миомэктомии

В первый день после операции показан постельный режим, что обусловлено действием анестезии, вечером разрешено пить, поворачиваться и садиться. На следующие сутки можно вставать, ходить, употреблять пищу. Швы в основном не снимают. Пациентку выписывают на 2-5 день с момента проведения операции.

В первые две недели нужно регулярно принимать душ (не ванны!), а после процедуры обрабатывать раны раствором йода или марганцовокислого калия 5%. Вернуться к прежнему режиму можно спустя 2-3 недели.

Период полного восстановления во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний (пр. сахарный диабет, ожирение, гипертония), а также от степени анемии, наблюдающейся до хирургического вмешательства. Начинать половую жизнь можно спустя месяц или полтора. Затем нужно регулярно (раз в полгода/год) посещать гинеколога и делать УЗИ.

Реабилитация после выполнения консервативной миомэктомии

Лапароскопический метод является менее травматичным, а послеоперационный период намного короче, чем при проведении других видов хирургического вмешательства. В первые дни после такого мероприятия может потребоваться прием наркотических анальгетиков. При наличии показаний назначают антибактериальные медикаментозные средства. Реабилитация в условиях стационара длится около недели.

Спустя месяц после операции полностью восстанавливается трудоспособность. Если узлы удаляли из заднего свода влагалища, то половую жизнь нельзя вести на протяжении месяца или двух после операции.

Послеоперационный период предполагает контрацепцию, которую назначают в зависимости от глубины дефектамиометрия. Если нет необходимости ушивать стенки органа, то контрацепция длится не дольше периода полового воздержания. В ряде случаев ее продолжают до 3 месяцев и даже до полугода. Вид контрацепции подбирает врач, руководствуясь соматическими и гинекологическими заболеваниями.

Когда можно беременеть после операции консервативной миомэктомии

Если на матке остался рубец, оптимальное время – 2 года. Не рекомендуется на протяжении этого времени использовать средства внутриматочной контрацепции.

Состоятельность рубца при планировании беременности оценивают с помощью УЗИ-гистероскопии, гистеросальпингографии. Если прошло менее 2 лет, но нет объективных признаков несостоятельности рубца, женщина может спокойно беременеть, но после удачного зачатия необходимо контролировать состояние матки.

Рубец может вызвать ряд осложнений в течении беременности, последствия которых могут быть
весьма плачевными, включая угрозу прерывания, плацентарную недостаточность, если плацента укрепилась в поврежденной области органа.

Миомэктомия обозначает проведение операции с удалением миоматозных узлов, которая сохраняет шейку и тело матки. Ее можно проводить, используя несколько способов, каждый из которых стремиться удалить имеющиеся узлы миомы максимально щадящим способом. Благодаря этому женщина остается способной к дальнейшему зачатию и благополучному вынашиванию беременности заканчивающейся рождением ребенка.

Как правило, матку удаляют у женщин после сорока лет, когда у нее имеются дети и беременность больше не входит в ее планы. Но и в этом случае врач внимательно следит за характером опухоли, оценивает ее состояние и ее активность, а также делает выводы о необходимости ее удаления. Основными показаниями к операции является большие размеры миоматозных узлов (более 12 недель) и их интенсивный рост более четырех недель в течение года. Не вызывает сомнений удаление органа и в случае возможности перерождения доброкачественной опухоли в злокачественное состояние.

В некоторых случаях в организме может произойти самопроизвольное уменьшение размеров миомы, когда в период менопаузы из-за недостатка женских гормонов она становиться меньше и даже полностью исчезает. Это может отсрочить проведение операции на некоторое время и даже совсем ее отменить.

При небольшом размере опухоли и при отсутствии ее роста на протяжении нескольких лет, особенно в случае планируемой в будущем беременности, можно использовать медикаментозную терапию. Гормональные лекарственные препараты, применяемые к таким больным, часто замедляют рост миомы, а также могут и совсем приостановить ее развитие. Для достижения положительного результата обычно проводят несколько курсов гормонального лечения.

Если проведение операции является необходимостью, то врачи стараются провести консервативную миомэктомию, однако, в этом случае применение данного способа не исключает дальнейшего развития опухолевого процесса и повторного оперативного вмешательства.

Показания

Проведение операции выполняют в соответствии с показаниями к этому вмешательству, благодаря чему удается избежать серьезных осложнений и более тяжелых стадий развития опухоли. Чаще всего к этому могут привести следующие изменения в состоянии пациентки:

1. Появление ациклических кровотечений, а также длительно продолжающиеся месячные с обильной кровопотерей, нередко заканчивающиеся анемией.
2. Бесплодие, причиной которого служит невынашивание беременностей от воздействия крупных миоматозных узлов, размеры которых превышают 4 сантиметра.
3. Необходимость проведения стимулирующей терапии с использованием гормональных препаратов при бесплодии, так как эти лекарственные средства повышает активность миоматозных узлов и способствуют их росту.
4. Большой размер миомы, который превышает двенадцать недель беременности. Так как подобная опухоль своим ростом сдавливает находящиеся поблизости внутренние органы малого таза, то во избежание нарушения их функций пациентке предлагается операция даже при отсутствии жалоб с ее стороны.
5. Имеющиеся симптомы сдавления органов малого таза, которые проявляются вне зависимости от размера миомы. Это может быть учащенные позывы к мочеиспусканию или к дефекации, появление боли в пояснице, внизу живота или крестце, причина которых заключается в давлении на нервные окончания.
6. Атипичная локализация миомы, при которой узлы могут образовываться в шейке матки или в ее перешейке, а также интралигаментарно (на маточных связках).
7. Подслизистые или субмукозные узлы, чаще всего сопровождаемые обильными кровотечениями.
8. Субсерозный характер узлов на ножке, которые образуются под наружной оболочкой матки с размерами более 4-5 см. В этом состоянии велика возможность образования перекрута узла, что чревато серьезными осложнениями.
9. Развитие некроза с омертвением тканей опухоли.
10. Рождение субмукозного узла миомы.
11. Стремительный рост опухоли, превышающей увеличение более четырех недель в год. Как правило, это объясняется не столько ростом самого опухолевого образования, сколько его отеком в результате происходящего в нем воспаления и связанного с ним нарушения кровообращения.

Предпочтение к проведению именно миомэктомии служат следующие состояния в организме женщины:

1. Возраст женщины . Чаще всего к такому оперативному способу прибегают в отношении молодых женщин до сорока, в крайних случаях – до сорока пяти лет, и только при особых показаниях подобную операцию проводят женщинам более старшего возраста. Согласно статистическим данным, около двадцати процентов женщин моложе 40 лет подвергаются миомэктомии, а средний возраст больных с миомой составляет всего 32 года.
2. Планирование рождения ребенка . При отсутствии детей, при выборе варианта хирургического лечения предпочтение отдают миомэктомии.
3. Характерные особенности миоматозного узла и его размер. Более удобны для удаления узлы на ножке, имеющие небольшой размер и располагающиеся в полости матки или на одной из ее наружных стенок. Несмотря на это, опытный хирург способен произвести удаление способом вылущивания миомы при любом ее расположении.
4. Собственное желание пациентки. Нередко женщины стремятся сохранить свою менструальную функцию вне зависимости от деторождения. Поэтому врач при отсутствии противопоказаний и наличия возможностей старается исполнить эту просьбу.

Причинами, приводящими к необходимости проведения миомэктомии, служат и другие нарушения в организме женщины, которые нередко проявляются в виде сопутствующих гинекологических заболеваний (например, эндометриоза), при возникших подозрениях на злокачественную природу новообразования, возникших после гистологического исследования. Некоторые изменения в состоянии миомы, полученные вторично в результате занесения инфекции, также требуют оперативного вмешательства.

Подготовка

Подготовительный период перед предстоящей операцией заключается в проведении стандартных обследований. В первую очередь проводят лабораторные исследования крови, среди которых обязательным является определение гормонального уровня. Кроме всех стандартных обследований, характерных для проведения любых гинекологических операций, следует провести некоторые дополнительные диагностические процедуры, заключающиеся в следующем:

• органов, расположенных в малом тазе с точным определением расположения опухоли и ее размера;
• проведение гистероскопии и аспирации материалов из полости матки для исключения имеющихся предраковых изменений в ней или наличия патологических нарушений онкологического характера;
• проведение кольпоскопии, подразумевающим осмотр шеечной части матки под микроскопом, взятие мазков на онкоцитологию;
• рентгенография органов грудной клетки;

После получения результатов врач делает выводы и готовит заключение о необходимости оперативного вмешательства и о возможности сохранения матки.

Обязательные анализы

Перед проведением операции необходимо сдать анализы, позволяющие судить о состоянии организма на данный момент и отсутствии патологических состояний, являющихся противопоказанием для оперативного вмешательства.

Обычно в этот список входят следующие исследования:

• результаты клинического анализа крови;
• общий анализ мочи;
• проведение биохимического анализа крови на определение общего белка, билирубина, АСТ и АЛТ, анализ на содержание глюкозы в крови, на наличие креатинина и электролитов.
• обязательной является прохождение флюорографии;
• исследование крови на принадлежность к группе и на имеющейся резус-фактор;
• определение свертываемости крови или коагулограмма;
• мазки, взятые из влагалища на определение степени чистоты;
• проведение тестов на гепатит;
• проведение реакции Вассермана на наличие сифилиса и по ф.50 – на ВИЧ.

Так как причина образования миомы часто заключается в нарушении гормонального баланса в организме женщины, то она должна сдать анализ на гормоны.
Виды оперативного вмешательства

При выборе вида оперативного вмешательства акцент делают на то, какого размера достигла миома и какой метод удаления будет в этом случае более приемлем.

Основными видами хирургических , которые используются для удаления миоматозных узлов, служат следующие:

1. Миомэктомия, при проведении которой удаляется только сама опухоль, а тело матки и ее шеечная часть остаются нетронутыми.
2. Радикальная гистерэктомия.

Наиболее щадящая из них, это миомэктомия, ограничивающаяся резекцией опухоли. Эту операцию можно проводить несколькими способами.

Виды

Консервативная миомэктомия

Представляет собой щадящую хирургическую операцию, применяемую для удаления узлов миомы матки. После ее проведения у женщин сохраняется не только матка, но и менструальный цикл с полноценной детородной функцией. Консервативная миомэктомия заключается в проведении операции с использованием лапаротомии и гистероскопии.

Лапароскопическая миомэктомия

Этот вид хирургического вмешательства подразумевает проведение необходимых хирургических манипуляций через маленькие отверстия в брюшной стенке. После нее на теле почти не остается следа в виде шрамов или рубцов. Преимущества этого вида заключаются в более коротком периоде восстановления, послеоперационный период проходит безболезненно и при правильном проведении почти не сопровождается осложнениями.

Недостатки метода в невозможности его применения при размере миомы превышающим девять недель. Не проводят операцию этим способом и при расположении узла миомы в неудобном и труднодоступном месте, так как при возможном в этих случаях кровотечении, возникают определенные сложности с его остановкой.

Абдоминальная миомэктомия

Абдоминальный вид миомэктомии представляет собой иссечение миоматозных узлов лапаротомическим доступом с сохранением матки. Является традиционным оперативным вмешательством при помощи разреза внизу живота. Может помочь при глубоко расположенных узлах и при нескольких узловых образованиях.

Чаще всего этот метод используют в качестве альтернативы лапароскопии при отсутствии для него необходимого оборудования. Этот метод сохраняет репродуктивные способности при наличии миомы большого размера, а также при ее стремительном росте или при межмышечном образовании узла. Абдоминальная миомэктомия позволяет надежно закрепить место удаления крупной миомы с помощью особого двурядного викрилового шва, что важно для сохранения последующей беременности.

Полостная миомэктомия

Наиболее распространенным видом хирургического удаления миомы служит полостная операция. Она подразумевает два способа проведения: удаление при помощи миомэктомии и гистерэктомии. Широко используется в гинекологии, так как не требует специального оборудования и узкой специализации хирургического персонала.

Эндоскопическая миомэктомия

Эндоскопическая миомэктомия считается одним из бережных способов удаления миомы, при котором не травмируются здоровые ткани даже при множественных узлах. Этот способ предпочтителен и по той причине, что не оставляет после себя рубцов на теле матки. Использование последних эндоскопических технологий и уникального оборудования позволяют благополучно удалять опухоли миомы даже при ее осложненных формах. Процедуру проводят под наркозом, предусматривая особенности удаления в каждом индивидуальном случаи.

Гистероскопическая миомэктомия

Данный способ предусматривает удаление миоматозных узлов через влагалище. Этот вид операции применяют при некрупных узлах, рост которых направлен в полость матки. Данное удаление можно проводить в амбулаторных условиях при помощи гибкого оптического приспособления – гистероскопа, вводимого в полость матки через влагалище. Саму опухоль удаляют предназначенными для этого манипуляторами.

Особенно благоприятно проведение удаления этим способом при миоме меньше пяти сантиметров, а при большей ее части, имеющей субмукозное расположение, операция производится одномоментно. В тех случаях, когда большая часть опухоли располагается в мышечном слое, ее удаляют в два этапа.

На какой день цикла делают?

Особого значения от влияния менструального цикла на день проведения миомэктомии не замечено. Как правило, удаление миомы производят с 6 по 18 дни цикла. При проведении операции более важен срок беременности, если таковая имеется, в этом случае оптимальным периодом является срок с 14 по 19 недель. В это время плацента достаточно зрелая, а в крови женщины наблюдается повышение уровня прогестерона. Благодаря такому состоянию возможность развития сокращений матки от оперативного вмешательства снижается и вероятность прерывания беременности минимальна.

Особенности выполнения

Наиболее важным моментом в проведении миомэктомии является выбор места нанесения разреза на теле матки, вскрытие капсулы, в которую заключен сам узел и проведение его правильного вылущивания. От тщательности остановки кровотечения на месте удаления зависит предотвращение образования спаечных процессов и формирование полноценного рубца на матке, позволяющего дальнейшее развитие планируемой беременности.

При вскрытии тела матки швы накладывают в три ряда с использованием викриловых нитей, которые в дальнейшем рассасываются самостоятельно. Ели матка не вскрывалась, то ложе на месте удаления закрепляют двухрядным швом.

Разрез облачающей узел капсулы проводят в верхней части опухоли, благодаря этому шагу удается не затрагивать крупные кровеносные сосуды и избежать обильного кровотечения. При вылущивании узлов стараются получить наиболее плоскую поверхность ложа миомы, а в случае опухоли крупного размера, особенно расположенной между маточными связками, на шейке матки или на ее перешейке для уменьшения травматизации тканей и для остановки кровотечений из нескольких мелких сосудов, проводят рассечение круглой маточной связки.

Завершающим этапом операции является предотвращение спаечных образований, для чего в полость малого таза, после ее тщательного осушения, вводят один из противоспаечных растворов.

Послеоперационный период

Период восстановления после проведенной операции продолжается в течение нескольких недель. После использования лапароскопического способа удаления миомы, пациентка может вставать и самостоятельно передвигаться на вторые сутки. Лапаротомический способ требует более длительно послеоперационного восстановления, так на протяжении трех месяцев после операции необходимо избегать физического перенапряжения, не допускать затруднений с дефекацией в виде запоров, так как эти действия способны спровоцировать расхождение шва. Важно не допускать нарушения в работе кишечника, так как подобные состояния могут стать причиной воспалений матки и ее придатков.

При операции, в результате которой было обеспечено сохранение матки, полное восстановление ее внутреннего слоя произойдет за период от шести месяцев до года. После этого женщина может рассчитывать на полноценную беременность и отсутствие осложнений при ее развитии.

Осложнения

Патологические нарушения в состоянии репродуктивных органов, а также мастопатия, как и миома матки являются результатом гормональных изменений, поэтому их нередко считают осложнениями миомы. Но это не соответствует действительности, так как каждая патологическая ситуация возникает сама по себе и удаление миомы не служит ее причиной.

Не является следствием операции и ослабление сексуальных ощущений, так как эти функции остаются неизменными.

В качестве осложнений можно рассматривать случаи снижения уровня половых гормонов, поэтому у некоторых пациенток способны произойти следующие изменения:

• повышение возможности развития патологий сердечно-сосудистой системы у женщин до 50 лет;
• появление приливов жара, беспричинной раздражительности, нарушений сна, повышения утомляемости;
• возникновение нарушений в процессах мочевыделения;
• болезненность в суставах;
• симптомы остеопороза с возможностью спонтанных переломов;
• возможность опущения влагалищных стенок;
• по причине эндокринных расстройств и замедления метаболизма повышается вероятность появления ожирения.

Помимо этого, у женщин с неустойчивой психикой и повышенной эмоциональностью может развиться депрессивное состояние, нередко до такой степени, что потребуется помощь специалиста-психотерапевта.

Беременность после миомэктомии

Возможность беременности после перенесенной миомэктомии зависит от трех факторов:

• от объема проведенного вмешательства;
• от послеоперационного состояния репродуктивной системы;
• от надежности послеоперационных рубцов на матке.

Гинекологи считают, что возможность последующей благополучной беременности во многом зависит от точного выполнения послеоперационных рекомендаций. Важным условием считается период не менее года, который должен пройти с момента операции. Чтобы снять нагрузку с образовавшегося после операции рубца, врачи советуют всю беременность пользоваться специальным бандажом.

Кесарево или самостоятельные роды?

При совершении родовой деятельности беременными после миомэктомии особое внимание обращают на состояние их рубца на матке. Роды, проводимые естественным путем возможны при отсутствующих показаниях к проведению кесаревого сечения. Но если у пациентки имеется отягощенный анамнез, беременность считают переношенной, имеется тазовое предлежание, плацентарная недостаточность или возраст женщины с первыми родами более тридцати лет, то в этих случаях показания к кесареву сечению после проведенной миомэктомии расширяются. Сразу после родов проводят контрольное УЗИ для оценки состояния рубца, а при невозможности использования такого метода диагностики – матку обследуют вручную.

Рекомендации по поведению пациентки в послеоперационном периоде должен дать лечащий врач перед ее проведением. Так как после выписки из больницы пациентка должна ежедневно менять повязку и обрабатывать места прокола или разреза, то она должна самостоятельно научиться это делать. До полного заживления повреждений ей не рекомендуется принимать ванну, посещать баню или сауну, а при пользовании душем необходимо прикрывать ранки водонепроницаемой салфеткой.

Первую неделю после операции женщине лучше чередовать полупостельный режим с медленными прогулками.

Нужно ли носить бандаж после операции

Необходимость ношения бандажа определяется лечащим врачом. Самостоятельно принимать решение о его необходимости не рекомендуется, так как это может принести вред и привести к негативным последствиям для организма. Если врач назначил ношение бандажа после проведения миомэктомии, то игнорировать эти рекомендации недопустимо. С помощью бандажа можно предупредить возможность осложнения в послеоперационный период и не допустить расхождения наложенного шва.

Сколько стоит

В случае имеющихся показаний операция миомэктомии может проводиться бесплатно, что и делается в государственных лечебных учреждениях по полису ОМС. Такая же услуга в частной клинике может иметь разную стоимость, зависящую от объема оперативно помощи, способа проведения операции, категории самой клиники и квалификации лечебного персонала. Так, удаление миомы с помощью метода лапароскопии будет стоить от 30 до 75 тысяч рублей, гистероскопическая миомэктомия обойдется гораздо дешевле, всего от 7 до 20 тысяч.