Этапы и техника первичной хирургической обработки раны (ПХО раны). Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти - методика Отсроченная пхо выполняется в сроки

Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2-х суток, позднюю - спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране, операция может быть отсрочена до выведения раненого из шока.

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входным и выходным отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных мелких поверхностных ран (например, дробовое ранение), царапин и ссадин.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнёнными землёй ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений (рис. 64, 65, см. цв. вкл.). Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, её предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отёка, что особенно важно при огнестрельных ранах.

Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а - иссечение краёв, стенок и дна раны; б - наложение первичного шва.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишённые надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо, заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме - без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй миро- вой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва - от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краёв и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения (в отличие от истинного первичного натяжения), так как хотя рана и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.

5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.

6. Отграничить операционное поле стерильным бельем.

7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.

9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани.

10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).

16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

Порядок выполнения

См. также

Примечания

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Первичная хирургическая обработка раны" в других словарях:

Первая по счету обработка раны у данного раненого … Большой медицинский словарь

Первичная Х. о. р., производимая на вторые сутки после ранения … Большой медицинский словарь

I Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение) нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями. В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на… … Медицинская энциклопедия

РАНЫ - мед. Рана травма любой части тела (особенно вызванная физическим воздействием), проявляющаяся нарушением целостности кожи и/или слизистой оболочки. Классификация По этиологии Колотая рана рана, нанесённая острым предметом с небольшими… … Справочник по болезням

РАНЫ - РАНЫ, РАНЕНИЯ. Раной (vulnus) называется всякое повреждение тканей организма, связанное с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. Однако и при закрытых повреждениях, если нарушена целость покровов какого либо органа, говорят о его ранении … Большая медицинская энциклопедия

Оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания… … Медицинская энциклопедия

- (лат. anti против, septicus гниение) система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и… … Википедия

ИНФЕКЦИЯ РАНЕВАЯ АНАЭРОБНАЯ - мед. Анаэробная раневая инфекция инфекция с быстро прогрессирующим некрозом и распадом мягких тканей, обычно сопровождается образованием газов и тяжёлой интоксикацией; наиболее грозное и опасное осложнение ран любого генеза. Этиология Возбудители … Справочник по болезням

I Голень (crus) сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Различают переднюю и заднюю области голени, граница между которыми проходит изнутри по внутреннему краю большеберцовой кости, а снаружи по линии, идущей… … Медицинская энциклопедия

I Переломы (fracturae) нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические П., возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную,… … Медицинская энциклопедия

Первичная хирургическая обработка, или ПХО, раны является обязательным мероприятием при лечении открытых ран различного характера. От того, как будет проведена эта процедура, часто зависит здоровье, а порой и жизнь пострадавшего человека. Правильно составленный алгоритм действий врача – это залог успешного лечения.

Повреждения человеческого тела могут иметь разнообразный вид и природу возникновения, но основной принцип ПХО раны остается неизменным – обеспечить безопасные условия для устранения последствий ранения путем небольших хирургических манипуляций и обеззараживания пораженной области. Могут меняться препараты и инструменты, но суть проведения ПХО от этого не меняется.

В общем случае ранами называются механические повреждения тканей организма с нарушением целостности кожного покрова, при которых возникает зияние и которые сопровождаются кровотечением и болевым синдромом. По степени поражения выделяются повреждения только мягких тканей; поражение тканей, сопровождающееся повреждением кости, сосудов, суставов, связок, нервных волокон; проникающие повреждения – с поражением внутренних органов. По обширности различаются патологии с малой и большой зоной поражения.

О резаных ранах можно узнать в .

Принцип первичного лечения

Первый этап лечения открытой раны заключается в остановке кровотечения, устранении болевого синдрома, обеззараживании и подготовке к зашиванию. Самым важным является вопрос о стерилизации пораженного участка и удалении нежизнеспособных клеток. Если травмы не носят обширного и проникающего характера, а меры принимаются своевременно, то обеззараживание может быть проведено путем обеспечения туалета раны. В противном случае используются методы первичной хирургической подготовки (ПХО раны).

Что такое туалет раны?

Принципы туалета раны основаны на обработке участка поражения антисептическим препаратом с обеспечением повышенных требований гигиены. Небольшие и свежие раны не имеют отмерших тканей вокруг повреждения, поэтому достаточным будет осуществление стерилизации участка и окружающей зоны. Алгоритм туалета гнойной раны:

1. Подготавливаются расходные материалы: салфетки, стерильные ватные шарики, медицинские перчатки, антисептические составы (3%-й раствор перекиси водорода, 0,5%-й раствор перманганата калия, этиловый спирт), некролитические мази (“Левомеколь” или “Левосин”), 10%-й раствор хлорида натрия.
2. Снимается ранее наложенная повязка.
3. Участок вокруг поражения обрабатывается раствором перекиси водорода.
4. Изучается состояние патологии и возможные осложняющие факторы.
5. Осуществляется туалет кожи вокруг повреждения с помощью стерильных шариков, продвигаясь от края повреждения в сторону, обработка антисептиком.
6. Осуществляется очистка раны – удаление гнойного состава, протирание антисептиком.
7. Производится дренаж раны.
8. Накладывается и фиксируется повязка с некролитическим препаратом (мазью).

Сущность ПХО раны

Первичная хирургическая обработка представляет собой хирургическую процедуру, включающую рассечение краевой ткани в зоне повреждения, удаление отмерших участков ткани путем иссечения, удаление всех чужеродных тел, установку дренажа полости (по надобности).

Таким образом, наряду с медикаментозной обработкой используется механическая антисептика, а удаление отмерших клеток ускоряет процесс регенерации новых тканей.

Процедура начинается с рассечения повреждения. Кожа и ткани вокруг разрушения рассекаются разрезом шириной до 10 мм в продольном направлении (по ходу сосудов и нервных волокон) на длину, позволяющую визуально изучить наличие отмерших тканей и застойных зон (карманов). Затем путем осуществления дугообразного надреза рассекается фасция и апоневроз.

Из расширенной раны извлекаются остатки одежды, чужеродные тела, кровяные сгустки; путем иссечения удаляются размозженные, загрязненные и пропитанные кровью нежизнеспособные участки тканей. Устраняются также безжизненные участки мышц (темно-красного цвета), сосудов и сухожилий. Здоровые сосуды и волокна сшиваются. С помощью кусачек выкусываются острые шипообразные края кости (при переломах). После полной очистки накладывается первичный шов. При лечении сквозных огнестрельных ран ПХО проводится отдельно как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.

Youtube.com/watch?v=WWFZCNFD6Dw

ПХО ран лица. Повреждения в области челюсти являются наиболее распространенными из ран лица. ПХО таких ран имеет определенный алгоритм действий. Вначале проводится медикаментозная антисептическая обработка кожи на лице и полости рта.

Вокруг повреждения наносится раствор перекиси водорода, раствор нашатырного спирта, йод-бензин. Далее производится обильная промывка полости раны антисептиком. Кожный покров на лице тщательно выбривается и еще раз обеззараживается. Пострадавшему вводится анальгетик.

После предварительных процедур производится непосредственно ПХО ран лица по индивидуальному плану, но со следующей последовательностью манипуляций: обработка костного участка; обработка мягких прилегающих тканей; фиксация осколков и отломков челюсти; наложение швов в подъязычной зоне, ротовом преддверии и в районе языка; дренаж раны; наложение первичного шва на мягкие ткани раны. Процедура проводится под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от тяжести повреждения.

Алгоритм ПХО укушенных ран. Достаточно частым явлением, особенно среди детей, бывают раны, полученные в результате укусов домашних животных. Алгоритм ПХО в этом случае заключается в следующем:

1. Оказание первой медицинской помощи.
2. Промывание поврежденного участка струей воды с хозяйственным мылом в обильном количестве для полного удаления слюны животного.
3. Обкалывание вокруг раны раствором линкомицина с новокаином; инъекция препаратов от бешенства и столбняка.
4. Обработка границ повреждения раствором йода.
5. Проведение ПХО путем иссечения поврежденных тканей и очистки раны; первичный шов накладывается только в случае укуса привитым животным, если этот факт реально установлен; при появлении сомнений накладывается временная повязка с обязательным дренажем.

Youtube.com/watch?v=l9iukhThJbk

Первичная хирургическая обработка ран является эффективным способом лечения открытых повреждений любой сложности.

Кожа человека имеет колоссальный резерв способности к самовосстановлению, и дополнительное иссечение с целью тщательной очистки раны не навредит процессу заживления, а удаление нежизнеспособных тканей ускорит процесс регенерации новой кожной ткани.

Раны. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран.

Раны. Классификация ран.

Рана

Основные признаки раны

Кровотечение;

Нарушение функций.

Элементами любой раны являются:

Дно раны.

Раны классифицируются по различным признакам.

Колотые раны

Резаные раны

Рубленые раны

Скальпированные раны лоскутной.

Укушенные раны

Отравленные раны

Огнестрельные раны -

- зона раневого канала

- зона ушиба

Зона вторичного некроза;

3. По инфицированности

Течение раневого процесса

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия.

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: dolor (боль);

calor (температура);

tumor (опухоль, отек);

rubor (покраснение);

functio lesae (нарушение функции);

ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа : дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат, офлокаин. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

ГРАНУЛЯЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

Первым и основным этапом лечения ран в медицинском учреждении является первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка ран:

Проводится, как правило, под местной анестезией. Этапы:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;

3. Окончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную − на протяжении вторых суток и позднюю − спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5 − 1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при прикосновении пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5 − 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме − без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12 − 24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из рассасывающегося, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Дренирование ран

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Виды дренирования ран и их характеристика

Рис. слева. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Дренитрование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Факторы, способствующие заживлению ран:

Общее состояние организма;

Состояние питания организма;

Возраст;

Гормональный фон;

Развитие раневой инфекции;

Состояние кислородного обеспечения;

Обезвоживание;

Иммунный статус.

Виды заживления ран:

Заживлениепервичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;

Заживлениевторичным натяжением - заживление через нагноение;

- заживлениепод струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

Раны. Классификация ран.

Рана (vulnus) – механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки. Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, разрыв ткани легкого, возникший при тупой травме грудной клетки, считают разрывом, а в случае повреждения при ударе ножом – раной легкого, потому что имеется нарушение целостности кожных покровов.

Следует различать понятие “рана” и “ранение”. В сущности рана – это конечный результат повреждения тканей. Под понятием ранение(vulneratio) понимают сам процесс повреждения, всю сложную и многогранную совокупность патологических изменений, которые неизбежно возникают при взаимодействии тканей и ранящего снаряда как в области повреждения, так и во всем организме. Однако в повседневной практике термины рана и ранение зачастую подменяют друг друга и часто используются как синонимы.

Основные признаки раны

Основными классическими признаками ран являются:

Кровотечение;

Нарушение целостности тканей;

Нарушение функций.

Выраженность каждого признака обуславливается характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов

Элементами любой раны являются:

Раневая полость (раневой канал);

Дно раны.

Раневая полость (cavum vulnerale) - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).

Раны классифицируются по различным признакам.

1. По характеру повреждения тканей:

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них Не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или Печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране, в области с большим массивом мышц, может быть повреждена крупная артерия, но и связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больног е раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие Пиши не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающее их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны (размозженные) являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко ромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Скальпированные раны касательные по отношению к поверхности тела раны, нанесенные острым режущим предметом. Если при этом лоскут остается на ножке - то такая рана называется лоскутной.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны - особые среди ран. Они отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицирования; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Различаю следующие элементы огнестрельной раны:

- зона раневого канала - зона непосредственного воздействия травмирующего снаряда;

- зона ушиба - зона первичного травматического некроза;

- зона молекулярного сотрясения - зона вторичного некроза;

Особый подход и в лечении таких ран, причем, весьма разный в мирное время и в военное время, на этапах медицинской эвакуации.

2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

Гнойная рана (ожоговая) с участками некроза

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.

5. Выделяют простые и осложненные раны , при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный

метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач (сл. № 3):

1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).

2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.

Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.

Различают следующие виды хирургической обработки ран (сл. № 4):

· Туалет раны.

· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.

· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.

Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.

1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.

2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.

Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.

Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.

Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.

Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

Сроки ПХО ран (сл. № 5). Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная

обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают (сл.№ 7):

· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.

· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.

· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.

Среди вторичных швов различают (сл.№8):

А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.

Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.

ПХО ран не производится ( сл. №9):

а) при сквозных ранах (напр., пулевых)

б) при мелких, поверхностных ранах

в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы

г) при наличии гноя в ране

д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)

е) при наличии у пострадавшего шок.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной (сл.№10).

Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства (сл. № 11).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации

Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды) (сл. № 12)

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие

от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· время, прошедшее с момента ранения.