Главная > Методы лечения > Геморрагические диатезы методичка. Геморрагические диатезы. Когда необходимо обратиться к врачу

Геморрагические диатезы методичка. Геморрагические диатезы. Когда необходимо обратиться к врачу

Глава 40

Глава 40
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ (ДИАТЕЗЫ)

Геморрагические диатезы - это общее название состояний, характеризующихся повышенной склонностью организма к кровоточивости. Среди причин, вызывающих повышенную кровоточивость, выделяют:

Нарушения сосудистой стенки - наследственная телеангиэктазия Рандю-Ослера, геморрагический васкулит, или пурпура Шен-ляйна-Геноха;

Патологию тромбоцитов - тромбоцитопения Верльгофа;

Нарушения в системе свертывания плазмы крови - гемофилия;

Тромбогеморрагический синдром - ДВС-синдром, осложняющий течение многих тяжелых заболеваний.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю- Ослера) - наследственное заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом, обусловленным множественными телеангиэк-тазиями на коже и слизистых оболочках. Наследование заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу.

Этиология и патогенез

Кровоточивость при болезни Рандю-Ослера обусловлена недостаточным развитием субэндотелиального каркаса мелких сосудов и неполноценностью эндотелия на отдельных участках сосудистого русла. Неполноценность мезенхимальных тканей может проявляться повышенной растяжимостью кожи, слабостью связочного аппарата (пролапсы клапанов, привычные вывихи). Телеангиэктазии начинают формироваться в детстве, в возрасте 8-10 лет и становятся видимыми в возрасте около 20 лет на слизистых оболочках носа, губ, десен, щек,

волосистой части кожи головы. Телеангиэктазии могут быть неправильной формы, сначала в виде пятен небольшого размера, позднее - в виде ярко-красных узелков величиной 5-7 мм, исчезающих при надавливании.

Клинические проявления

Основными клиническими проявлениями заболевания являются кровотечения из полости носа, реже ЖКТ, лёгких (кровохарканье). Часто повторяющиеся кровотечения приводят к железодефицитной анемии. При формировании артериовенозных шунтов появляются одышка, цианоз, гипоксический эритроцитоз.

Инструментальные методы исследования

Диагноз заболевания не вызывает сомнений при наличии семейного анамнеза и видимых телеангиэктазий, в том числе на слизистых оболочках, что выявляется при специальном обследовании больного (бронхоскопия, ФЭГДС).

Лечение

Лечение состоит в остановке кровотечения, для чего используют гемостатическую терапию. При невозможности местного воздействия выполняют коагуляцию кровоточащих участков слизистой оболочки.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит (пурпура Шенляйна-Геноха) - ги-перергический васкулит, разновидность системных сосудистых пурпур, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов иммунных комплексов (часто содержащих IgA) с характерными симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, абдоминальным синдромом и гломерулонефритом. Болезнь возникает обычно в молодом возрасте, нередко после перенесенных острых инфекций, переохлаждения, при аллергических реакциях на лекарственные препараты, пищевые продукты, алкоголь. В ряде случаев причиной геморрагического васкулита может быть хроническая инфекция вирусами гепатита В и С, опухоль лимфатической системы, коллагеноз.

Клинические проявления

Острое начало с повышением температуры тела, нарастающими симптомами интоксикации.

Кожный геморрагический синдром: на коже разгибательных поверхностей нижних конечностей появляются петехии и пурпура (рис. 45, см. цв. вклейку).

Суставной синдром: поражение суставов проявляется артралгия-ми, реже артритами доброкачественного течения.

Абдоминальный синдром: иногда ведущим клиническим проявлением может быть поражение сосудов брюшной полости с резкими болями и кровотечением из ЖКТ.

Почечный синдром проявляется развитием гломерулонефрита, чаще гематурического, реже с нефротическим синдромом. Может наблюдаться быстропрогрессирующий вариант гломеруло-нефрита с развитием ХПН.

Лечение заключается в лечении основного заболевания. При первичной форме заболевания назначают плазмаферез, антикоагулянты, дезагреганты. При лечении в период обострения необходим полупостельный режим. Используют десенсибилизирующие средства. При абдоминальном синдроме назначают преднизолон. Возможно применение плазмафереза.

Прогноз зависит от быстроты развития хронического гломеруло-нефрита с гематурией и прогрессированием почечной недостаточности.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, обусловленное образованием АТ к тромбоцитам и характеризующееся тромбоцитопенией. Тромбоцитопеническая пурпура наиболее часто возникает у лиц молодого возраста. Развитие идиопатической тромбоцитопенической пурпуры может быть спровоцировано острым респираторным заболеванием или приемом ЛС.

Клинические проявления

При болезни Верльгофа ведущими клиническими и лабораторными признаками являются:

Пурпура - мелкие геморрагические высыпания на коже рук, груди, шеи, иногда на слизистых оболочках. Возможно возникно-

вение обширных подкожных кровоизлияний или выраженных кровотечений из полости носа, ЖКТ, полости матки, внутричерепные кровотечения;

селезёнка увеличена в размерах, но пальпаторно обычно не определяется;

увеличено время свертывания крови, нарушена ретракция кровяного сгустка. Спонтанные кровотечения появляются при количестве тромбоцитов от 20 до 10×10 9 /л. В костном мозгу количество мегакариоцитов обычно нормально или увеличено.

Лечение

Глюкокортикостероиды, при неэффективности возможна комбинация с цитостатиками. При неэффективности лекарственной терапии показана спленэктомия.

ДРУГИЕ ВИДЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Выделяют вторичные (симптоматические) тромбоцитопении, которые могут возникать при апластической или мегалобластной анемиях, миелофиброзе, лейкозах, СКВ, вирусной инфекции, метастазах злокачественной опухоли в костный мозг, под действием радиоактивного излучения, лекарственных препаратов (индометацин, бутадион, сульфаниламиды, цитостатики). Увеличение распада тромбоцитов с тром-боцитопенией наблюдают при ДВ-синдроме, имплантации протезов клапанов сердца, тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Гемофилия

Гемофилия - коагулопатия, обусловленная дефицитом факторов свертывания крови: VIII при гемофилии А и IX при гемофилии В, что приводит к увеличению времени свертывания цельной крови. Гемофилия относится к наследственным заболеваниям, которым болеют только мужчины, носителем дефектного гена является мать больного. Гемофилия наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу.

Клинические проявления

Характерны длительные кровотечения, даже при незначительных механических повреждениях. Легкие ушибы могут привести к обширным кровоизлияниям, в частности гемартрозам (скоплению крови в

полости сустава) с последующим его анкилозированием. Возможны носовые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Могут развиться межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные, забрюшинные гематомы, приводящие к деструкции окружающих тканей.

Лабораторная диагностика

Увеличение времени свертывания крови при нормальных величинах протромбинового индекса и тромбиновых тестов.

Снижение активности VIII и IX факторов свертывания крови (в тяжелых случаях до 0-20 ед/л).

Лечение

В течение многих лет основным методом лечения было введение свежезамороженной плазмы, которая, как известно, содержит различные факторы свертывания крови. В настоящее время селективно используют криопреципитат или концентраты фактора VIII (при гемофилии А) или фактора IX (при гемофилии В).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ

В период эмбриогенеза слизистая оболочка полости рта, появляющаяся у эмбриона на 12-й день, выполняет роль кроветворного органа. В последующие периоды развития эмбриона и плода функцию кроветворения принимают на себя последовательно печень, селезёнка, костный мозг, однако на протяжении всей жизни слизистая оболочка полости рта осуществляет связь с кроветворными органами. Подтверждением тому является пролиферация лейкозных инфильтратов в первую очередь в тканях мезодермы и, в частности, на слизистой оболочке полости рта. Особенно ярко, нередко в дебюте заболевания, болезни крови проявляются выраженными изменениями слизистой оболочки, пародонта и тканей зуба. Первое сообщение о поражении полости рта при остром лейкозе принадлежит Ebstein (1889), который описал бледность, рыхлость, кровоточивость слизистой оболочки, отставание десны от зубов. Позднее многие исследователи указывали на сходство изменений в полости рта с тяжелой формой скорбута: бледность и отечность слизистой оболочки полости рта, десневого края, особенно межзубных сосочков, которые могут быть также тем-

но-красного цвета, легко кровоточат, зубы расшатаны, «утопают в десне». Быстро развивается язвенный стоматит и/или гингивит. Геморрагии слизистой оболочки и кровоточивость десны нередко являются первым симптомом лейкоза. Деструктивные поражения слизистой оболочки полости рта занимают 2-е место по частоте после геморрагических проявлений у этих больных. Деструктивные процессы по глубине разделяют на поверхностные и глубокие. При поверхностных поражениях наблюдаются «расползающиеся» эрозии с неровными краями или округлые афты с венчиком гиперемии или без него, покрытые тонким неснимающимся налетом. Считают, что поверхностный эрозивный и афтозный стоматит характерен для миелобластного лейкоза. У больных малодифференцированными лейкозами, которые имеют злокачественное течение, уже в дебюте болезни на слизистой оболочке щек по линии смыкания и на боковых поверхностях языка выявляются участки некроза с маловыраженной воспалительной реакцией окружающих тканей. Геморрагические и язвенно-некротические процессы часто развиваются на фоне гипертрофии десны, что дало основание предложить термин «лейкемический стоматит». Патогенетической основой этих изменений наряду с системной иммуносупресси-ей, тромбоцитопенией и анемией являются специфические процессы в слизистой оболочке полости рта, связанные с ее дистрофией и метаплазией, что резко снижает сопротивляемость слизистой оболочки к различным факторам. У больных лейкозами достаточно часто выявляют грибковое поражение слизистой оболочки полости рта, появление герпетических высыпаний, что связывают, с одной стороны, с повреждением ретикулогистиоцитарной системы лейкемическим процессом, с другой - воздействием базисной цитостатической терапии.

Весьма характерные изменения слизистой оболочки полости рта выявляют у больных анемией. Следует отметить, что нередко эти пациенты впервые обращаются к стоматологу в связи с жалобами на сухость во рту, наличие заед в углах рта, кровоточивость десны, чаще при чистке зубов или откусывании твердой пищи, чувство жжения, пощипывания, покалывания или распирания языка. При объективном исследовании выявляют признаки атрофии покровного эпителия, что проявляется бледностью, истончением, потерей эластичности слизистой оболочки. Слизистая оболочка мало увлажнена и быстро сохнет при разговоре. В местах наибольшего ее растяжения появляются резко болезненные со скудным отделяемым трещинки - явления «ангулярного стоматита». Атрофия сосочков языка дает картину атрофического глоссита - гладкий, полированный язык обычно при далеко зашедшем длительно текущем процессе. Причиной появле-

ния специфических изменений языка считают, наряду с дефицитом железа, недостаток витаминов группы В. Трофические расстройства слизистой оболочки полости рта относят к наиболее серьезным и прогностически неблагоприятным симптомам железодефицитной анемии. Наряду с поражением слизистой оболочки у больных железодефицит-ной анемией страдают ткани зуба и пародонта. Практически у всех больных анемией выявляют кариес - индекс интенсивности поражения зубов кариесом составляет 11,8, а у некоторых больных - более 20,0. Клиническое течение кариеса имеет особенности: он протекает безболезненно и замечается либо по эстетическому дефекту, либо из-за застревания пищи в полости зуба или между зубами, либо по появлению припухлости или свищей в области пораженного зуба.

Пернициозная (В 12 -дефицитная) анемия в настоящее время встречается достаточно часто и имеет специфические проявления со стороны полости рта. Прежде всего эти изменения обусловлены неврологическими симптомами - боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, которые могут носить нестерпимый характер, и сочетаются с нарушением вкуса. Слизистая оболочка при осмотре бледная, нередко наблюдаются петехиальные высыпания, при тяжелых формах анемии - экхимозы, участки пигментации. Атрофия эпителия и сосочков языка, характерная для больных В 12 -дефицитной анемией, позволила дать специфическое название «глоссит Гентер-Меллера» («хантеровский» язык). Весьма характерным является то, что у этих пациентов никогда не бывает налета на языке.

Геморрагические диатезы (ГД) - это группа заболеваний и синдромов, объединенных ведущим клиническим признаком - повышенной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов гемостаза.

Классификация:
1. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии - ГД вследствие количественного дефицита тромбоцитов или в связи с нарушением их адгезивно-агрегационной функции;
2. Коагулопатии - вследствие наследственного или приобретенного дефицита плазменных факторов свертывания;
3. Гиперфибринолитические геморрагии - вследствие избыточного фибринолиза;
4. Вследствие патологии сосудистой стенки.

Типы кровоточивости:
1. Гематомный тип - болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, гемартрозы. Характерен для гемофилии А и В.
2. Петехиально-пятнистый (синячковый) - характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, величина от точечных петехий до обширных экхимозов. Характерно «цветение» синяков. Локализация: живот, боковые поверхности туловища, голени.
3. Васкулитно-пурпурный тип - кожная геморрагическая сыпь в местах сдавления кожи. Наблюдается при васкулитах.
4. Смешанный синячково-гематомный тип - сочетание петехиально-пятнистого и гематомного типов геморрагий. Гемартрозы нехарактерны.
5. Ангиоматозный тип - при телеангиэктазиях, гематомах, проявляется выраженным кровотечением из хорошо заметного расширенного сосуда определенной локализации.

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза.
Тромбоцитопении - состояния, при которых количество тромбоцитов в периферической крови меньше 140x109/л.

Можно выделить 4 группы тромбоцитопений:
1. Артифициальная («псевдотромбоцитопения») (при погрешностях в приготовлении препаратов и подсчете - количество тромбоцитов снижено, но нет клинических признаков);
2. Тромбоцитопения, обусловленная недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге (миелосупрессивные препараты, радиация, апластическая анемия, алкогольная интоксикация, вирусная инфекция, врожденная мегакариоцитарная гипоплазия);
3. Тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения тромбоцитов (чаще иммунного генеза, ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
4. Тромбоцитопения, связанная с нарушением распределения пулов тромбоцитов (спленомегалия, гемодилюция из-за массивных трансфузий).

Выраженность кровотечения зависит от степени тромбоцитопении. При уровне тромбоцитов в периферической крови ниже 100х109/л удлиняется время кровотечения. Если количество тромбоцитов в крови снижается до величины не ниже 50x109/л и функция их не нарушена, геморрагического синдрома обычно нет. Уменьшение количества тромбоцитов ниже 50x109/л расценивается как тяжелая тромбоцитопения и может уже сопровождаться геморрагическими проявлениями.

Но чаще всего спонтанные кровотечения наблюдаются при содержании тромбоцитов в периферической крови ниже 20x109/л.

Формы иммунных тромбоцитопений:
- изоиммунные (неонатальная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионная, рефрактерность больного к переливанию тромбоцитов);
- аутоиммунные;
- иммунные тромбоцитопении, обусловленные синтезом лекарственно индуцированных антител.

Аутоиммунные тромбоцитопении:
- первичные,
- вторичные (при ДЗСТ, лимфопролиферативных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях, вирусных инфекциях, аутоиммунной гемолитической анемии).

Первичная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Верльгофа).
Этиология неизвестна. Патогенез: образование антитромбоцитарных аутоантител, преимущественно в селезенке.

Клиническая картина:
Острая форма развивается после вирусной инфекции, вакцинации, продолжается менее 6 мес., наблюдается у детей. Хроническая форма характерна для женщин, развивается постепенно, протекает с периодами обострений и ремиссий. Длится месяцы, годы.

Основной синдром - геморрагический: носовые кровотечения, кровотечения из десен, геморрагическая сыпь на коже. При тяжелом течении - макрогематурия, кровохарканье, мелена, гиперполименоррея. Осложнения: кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния с сетчатку.

При осмотре: петехиально-синячковая геморрагическая сыпь на коже, появляющаяся без видимых причин или под влиянием небольшого физического воздействия. Цвет высыпаний меняется в зависимости от давности. Наиболее частая локализация: передняя поверхность туловища, верхние и нижние конечности, места инъекций. Бледность кожных покровов, может быть небольшая спленомегалия.

Лабораторные данные: снижение общего количества тромбоцитов ниже 100х109/л, в мазке крови - морфологические изменения тромбоцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, микроцитоз). Возможна анемия.

Увеличение времени кровотечения и нарушение ретракции кровяного сгустка.
Снижение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, повышение уровня ЦИК, поверхностных тромбоцитарных иммуноглобулинов, IgG.

Миелограмма: гиперплазия мегакариоцитарного ростка, увеличение количества и размеров мегакариоцитов.

Лечение:
- Применение глюкокортикостероидов: преднизолон 1-1,5 мг/кг в течение 4-6 недель, в тяжелых случаях - пульс-терапия.
- Спленэктомия (при отсутствии эффекта от ГКС, развитии серьезных осложнений, при тяжелом геморрагическом синдроме).
- Назначение цитостатиков (при неэффективности ГКС и спленэктомии).
- Другие методы (лечение даназолом, иммуноглобулином, применение аз- интерферона, плазмаферез, гемостатическая терапия).

Тромбоцитопатии - группа геморрагических диатезов, обусловленных нарушением функционального состояния тромбоцитов наследственного или приобретенного генеза. Могут быть связаны с дефектом адгезии (синдром Бернара- Сулье), агрегации (тромбастения Гланцмана) или освобождения внутритромбоцитарных субстанций (синром Вискотта-Олдрича).

Коагулопатии.
Различают наследственные и приобретенные коагулопатии.

Гемофилия A - наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез, в основе которого лежит дефицит плазменного фактора свертывания VIII С (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные аномалии.

Встречается с частотой 1 случай на 10 000 населения. Болеют только мужчины. Индукторами (передатчиками) являются женщины.

Патогенез: Нарушение синтеза VIII С фактора обусловливает нарушение формирования комплекса факторы 1Ха + VIII а + Са++ + тромбоцитарный фосфолипид, в результате чего нарушается превращение X в Ха фактор.

Клиника. Начальные проявления развиваются в 9 мес - 2 года. Характерные проявления:
1. Кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, чаще коленные и локтевые. Кровоизлияния провоцируются травмой, причем травма может быть незначительной. Кровоизлияния отсрочены, развиваются через несколько часов. Выделяют три формы поражения суставов: острый артроз, хронический геморрагический остеоартроз, вторичный ревматоидный синдром.

2. Кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы, чаще на конечностях, туловище, подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные, могут достигать огромных размеров (от 0,5 до 2-3 литров крови и более). Обширные гематомы сопровождаются повышением температуры, тяжелой анемией, снижением АД, лейкоцитозом, ускорением СОЭ.

3. Почечные кровотечения.

4. Длительные рецидивирующие кровотечения после травм и операций, кровотечения отсроченные, через 30-60 мин, иногда через 2-4 часа.

Осложнения заболевания и лечения:
- вторичный ревматоидный синдром,
- оссификация гематом,
- осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата (подвывихи, контрактуры),
- компрессия гематомами (стенозы гортани, трахеи, кровеносных сосудов, кишечника, сдавление нервных стволов),
- инфицирование, нагноение гематом,
- развитие ингибиторных форм гемофилии,
- амилоидоз почек и ХПН,
- гемолитическая анемия,
- тромбоцитопения, лейкопения иммунного генеза,
- заражение вирусами В, С, D, G и ВИЧ при трансфузионной терапии.

Лабораторные критерии:
1. Увеличение АЧТВ.
2. Увеличение времени свертывания.
3. Снижение активности фактора VIII С.
4. Отсутствие или резкое снижение в крови VIII Ag.
ПТВ, ТВ, время кровотечения в норме.

Лечение:
- Заместительная гемостатическая терапия препаратами, содержащими VIII фактор (антигемофильная плазма, криопреципитат, лиофилизированный концентрат фактора VIII). Показания: кровотечения, острый гемартроз, гематомы, болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различные ткани, прикрытие хирургических вмешательств.
- Неспецифическая терапия гемостатиками: s-аминокапроновая кислота (противопоказана при макрогематурии!).
- При ингибиторной форме - ГКС.

Любое оперативное вмешательство должно проводиться только на фоне в/в введения антигемофильных препаратов.

Гемофилия В - наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности фактора IX. болеют мужчины, передают женщины.
Симптомы сходны с клиникой гемофилии А, но гемартрозы и гематомы развиваются реже.

Гемофилия С - дефицит XI фактора, встречается у мужчин и женщин. Протекает легче. Лабораторные анализы: увеличение АЧТВ, нарушение АКТ, снижение XI фактора и его антигена.

Приобретенные коагулопатии.
Возникают при ряде заболеваний и являются комбинированными.
Основные причины:
1. Дефицит витамин К- зависимых факторов свертывания:
- геморрагическая болезнь новорожденных,
- обструкция желчевыводящих путей,
- нарушения всасывания витамина К,
- недостаточное поступление с пищей витамина К,
- прием лекарственных средств - антагонистов витамина К и препаратов, изменяющих микрофлору кишечника.

2. Заболевания печени.

3. Ускоренное разрушение факторов свертывания:
- ДВС-синдром,
- фибринолиз.

4. Влияние ингибиторов свертывания:
- специфически ингибиторы,
- антифосфолипидные антитела,
- ингибиторы свертывания смешанного действия.

5. Влияние факторов смешанного действия:
- массивные трансфузии,
- использование искусственного кровообращения,
- лекарственные средства (антибиотики, противоопухолевые),
- полицитемия, врожденные пороки сердца, амилоидоз, нефротический синдром, лейкемия.

Геморрагические диатезы, обусловленные структурной неполноценностью сосудистой стенки.

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек, а также геморрагическим синдромом различной локализации. При этом заболевании имеет место врожденная недостаточность мезенхимы.

Диагностика:
- телеангиэктазии (небольшие ярко-красные пятнышки, узелки, «паучки», бледнеющие при надавливании), локализующиеся в области носа, губ, неба, на деснах, щеках, в дыхательных путях, ЖКТ, МПС, кровоточащие при физических нагрузках, стрессах;
- семейный характер заболевания;
- отсутствие патологии в системе гемостаза.

Васкулиты.
Васкулит - патологический процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим поражениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами.

Классификация:
Васкулиты крупных сосудов:
- гигантоклеточный артериит,
- артериит Такаясу.

Васкулиты сосудов среднего калибра:
- узелковый полиартериит,
- болезнь Кавасаки.

Васкулиты сосудов мелкого калибра:
- гранулематоз Вегенера,
- синдром Чарга-Стросса,
- микроскопический полиангиит,
- лейкоцитокластический васкулит,
- геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха),
- эссенциальный криоглобулинемический васкулит.

Наиболее часто встречается геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха - системный некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), характеризующийся развитием в пораженных сосудах иммунокомплексного воспаления с IgA-иммунными депозитами. Чаще развивается у детей 5-14 лет. Частота - 23-25 на 10 000 детей.

Этиология: инфекционный фактор, прием лекарственных препаратов, применение вакцин и сывороток, укусы насекомых, прием определенных продуктов (яйца, шоколад, цитрусовые и др.).

Патогенез: иммунокомплексное некротизирующее воспаление сосудов микроциркуляторного русла кожи и внутренних органов >> активация системы комплемента >> повреждение эндотелия >> активация свертывающей системы крови >> развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания >> тромбоцитопения потребления >> геморрагический синдром.

Клиника:
- Поражение кожи - пальпируемая геморрагическая петехиальная сыпь, не исчезающая при надавливании, часто некротические изменения кожи.

Локализация: вначале - дистальные отделы нижних конечностей, затем - бедра, ягодицы, сгибательные поверхности лучезапястных и локтевых суставов.

Поражение костно-мышечной системы - поражение крупных суставов нижних конечностей с признаками воспаления.
- Поражение ЖКТ - спастические боли в животе, тошнота, рвота, могут быть симптомы кровотечения.
- Поражение почек - протекает чаще по типу острого гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, цилиндрурия), возможно развитие нефротического синдрома, почечной недостаточности.
- Поражение легких - чаще кровохарканье.
- Поражение других органов - сердечно-сосудистой системы, нервной системы, поджелудочной железы.

Клинические формы:
- простая,
- суставная,
- абдоминальная и кожно-абдоминальная,
- почечная и кожно-почечная,
- смешанные формы,
- форма с криоглобулинемией, синдромом Рейно, Холодовыми отеками, крапивницей,
- с поражением других органов.

Степени активности: минимальная, умеренная, выраженная.

Лабораторные данные:
- Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформупы влево, ускорение СОЭ.
- Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, гематурия, гипо- изостенурия.
- Биохимический анализ крови: повышение содержания фибриногена, α2- и γ- глобулинов.
- Иммунологический анализ крови: умеренная лимфоцитопения (за счет цитотоксических клеток), увеличение содержания IgA и ЦИК.
- Определение содержания в крови маркеров активации или повреждения эндотелиальных клеток: повышение содержания антигена фон Виллебранда, тромбомодулина, снижение уровня ангиотензинпревращающего фермента в фазе обострения и увеличение в фазе ремиссии, снижение уровня протеинов С и S.
- Исследование системы гемостаза: в период разгара - укорочение времени свертывания и длительности кровотечения, увеличение содержания фибриногена, повышение количества тромбоцитов и увеличение их адгезивно-агрегационной способности, угнетение фибринолитической активности, повышение количества продуктов деградации фибрина. В последующем возможно развитие тромбоцитопении потребления и коагулопатии.

Лечение:
- Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), дезагреганты (трентал, дипиридамол).
- Глюкокортикостероиды при тяжелом течении.
- НПВС.
- Экстракорпоральная терапия (плазмаферез).
- При неэффективности лечения - цитостатики.

клиническому занятию

«ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ»

Продолжительность занятия: 4 часа Вид занятия - практическое

Цель и задачи занятия: изучить основные клинические формы геморрагических

диатезов у детей, научиться распознавать нарушения в системе гемостаза, ознакомиться с современными принципами терапии и профилактики геморрагических диатезов. Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез геморрагических диатезов у детей

2. Классификацию геморрагических диатезов

3. Ведущие клинические формы, симптоматику, лабораторную диагностику

4. Принципы лечения

5. Профилактику

6. Прогноз

Студент должен уметь:

1. Выявить жалобы, собрать и проанализировать историю болезни и жизни больного

2. Провести осмотр больного

3. Выделить ведущие клинические симптомы и синдромы

4. Составить план обследования э

5. Дать оценку результатам лабораторных исследований

6. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации
Наметить план лечения

Основные вопросы темы:

1. Физиологические основы гемостаза

2. Основы диагностики геморрагических диатезов

3. Классификации геморрагических диатезов

4. Этиопатогенез, клиническая симптоматика, принципы патогенетической терапии, профилактика и прогноз основных форм геморрагических диатезов:

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки - иммунный микротромбоваскулит (болезнь Шенлейн-Геноха)

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза - геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь (болезнь Верльгофа)

Геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (наследственные коагулопатии) - гемофилии А, В (болезнь Кристмаса), С (болезнь Розенталя), болезнь фон Виллебранда.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Структурная неполноценность сосудистой стенки:

врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера) симптом Луи-Бар

2. Врожденные заболевания соединительной ткани:

симптом Марфана

несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна)

3. Приобретенные поражения соединительной ткани:

цинга - стероидиндуцированная пурпура

4. Психогенная пурпура (симптом Мюнгхаузена)

5. Поражение сосудов при различных заболеваниях: сахарный диабет варикозное расширение вен диффузная аыгиокератома (болезнь Андресепа - Фабри)

6. Неонатальная аллоиммуннная тромбоцитопеническая пурпура (НАТП)

7. Аутоиммунная тромбоцитопспия (АИТ11)

8. ДВС синдром

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Геморрагический диатез - общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

Схема свертывания крови

Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы:

1. протромбинообразование или контактно-калликреин - кенин - каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Va + ионы Са ++ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы - внешний и внутренний. Первая фаза - фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек.

2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина - тромбинообразование -превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длится 2-5 сек.

3. третья фаза - фибринообразование, она длится 2-5 сек.

Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда.

Фибринолиз - это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется.

Существует плазменная и клеточная фибринолитические системы.

Фибринолитическая система плазмы Плазменная фибринолитическая система включает: плазминоген (профермент)

активаторы плазминогена

плазмин (фермент)

ингибиторы плазмина

ингибиторы активаторов плазминогена

Клеточная фибринолитическая система

Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.

Ингибиторы свертывания крови - антикоагулянтная система

Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.

Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы:

Первичные антикоагулянты - вещества, синтезируемые постоянно , независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, aI-Антитрипсин, протеаза нексин-I, тромбомодулин);

Вторичные антикоагулянты - вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метафактор Va, метафактор Х1а, продукты фибринолиза).

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Сосудистый компонент

Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности -появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.

Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90-100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут подсчитывают количество петехии на внутренней поверхности предплечья 2 см книзу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехии не превышает-10; 11-20 - слабоположительная проба; 20-30-положительная проба; 30 и более - резко положительная проба. f

Тромбоцитарный компонент

Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 - 350 х 10 /л.

Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода - определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма - 2 - 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.

Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) - при концентрации аденозиндифосфата (АДФ) 10 мкм/мл - 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл - 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани.

Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза

Оценка первой фазы свертывания крови -

фазы образования протромбиназы

Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37°. Норма 8-12 минут, по микрометоду - 5 - 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию.

Аактивировапное частичное тромбопластиповое время (А ЧТВ)

В норме - 30-42 сек

Удлинение- АЧТВ указывает на гипокоагуляцию и наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и лечении гепарином и антикоагулянтами

Активность факторов: норма

Аутокоагуляционный тест отражает состояние прокоагулянтного и антикоагулянтного процессов

Время рекальцификации плазмы В норме 80-140 сек Более 140 сек - гипокоагуляция Менее 80 сек - гиперкоагуляцияОценка второй фазы плазменного гемостаза - фаза образования тромбина

Протромбиновое (тромбопласптное) время. Норма - 11 - 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции - уменьшено.

Протромбииовын индекс, % -

протромбиновое время контрольной плазмы.--_-_--_--_-__--_.-----__---_-._-_----„__х 100

протромбиновое время больного________

Норма - 80 - 100% (по некоторым данным до 120%).

Норма- от 1 до 1,4.

Оценка третьей стадии свертывания крови

Концентрация фибриногена в плазме. Норма - 1,8 - 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах,

злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).

Тромбиновое время. Норма - 12 - 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме.

Активность XIII фактора в плазме. Норма - 70 - 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Анамнез заболевания

1. При выяснении жалоб обратить внимание на возникшее кровотечение из слизистых оболочек при экстракции зуба или во время прорезывания зубов, при проведении инъекции (чаще бывают при гемофилии и являются продолжительными) кровотечение из носа в ночное время свойственно ГТБ (болезни Верльгофа).

2. Обратить внимание на характер кожных геморрагии. При геморрагическом васкулит^ характерно мелкоточечные петехии, иногда - уртикарные и пятнисто-папуллезньк элементы, располагаются на конечностях, преимущественно - разгибателях, всегд; симметричны. При тромбоцитопенической пурпуре кровоизлияния асимметричны, бе: излюбленной локализации, носят полиморфный характер (от крупных экхимозов д(петехии, от багрового до сине-зеленого и желтого цветов), при гемофилии они обычш обширные, могут быть глубокими с медленным рассасыванием и обычно посттравматические. 3. Обратить внимание на боли в суставах при гемофилии и геморрагическом васкулите. При гем. васкулите могут быть артралгии и припухлость суставов, но они всегда обратимы, в то время как при гемофилии чаще поражаются крупные суставы , подвергшиеся травме. Следствием этих поражений могут быть гемартрозы.

4. Выяснить, предшествовало ли ранее (за 3 - 4 недели) какое-либо инфекционное заболевание (ангина, скарлатина, ОРВИ и пр.), не проводились ли прививки, не наблюдалась ли пищевая или лекарственная аллергия, не было ли травм.

5. Уточнить, впервые ли ребенок обращается с подобными жалобами, госпитализировался ли раньше, проводилась ли терапия, ее результаты.

Анамнез жизни

1. Необходимо узнать, наблюдались ли кровотечения у родителей больного и ближайших родственников: если больной мужского пола - то не было ли кровоточивости у деда и отца.

2. Узнать о перенесенных ранее заболеваниях и наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, тубинтоксикация и др.)

Объективное исследование

Определить состояние больного по степени тяжести с оценкой общего развития (астенизация, отставание в росте).

При осмотре по органам и системам прежде всего обращают внимание на:

1. Наличие геморрагических проявлений, кровотечения из носа, слизистых оболочек полости рта, десен, мест инъекции или повреждение кожи;

2. Состояние кожи - наличие асимметричных геморрагии на конечностях, примерно одного размера и формы или асимметричных геморрагии разной величины, возникших, в основном, спонтанно, обширных посттравматичных экхимозов;

3. Костно-суставную систему: форму суставов, их подвижность, наличие гемартрозов и анализов;

4. Лимфатическую систему: вовлечение в патологический процесс периферических лимфоузлов (при геморрагическом диатезе не вовлекаются);

5. Сердечно-сосудистую систему: возможности появления систолического (анемического) шума, чаще, после кровотечения;

6. Органы дыхания (при данной патологии изменения не характерны);

7. ЖКТ: наличие болей в животе, тошнота, рвота, иногда с кровью. Из-за выраженных болей в животе больной принимает вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами, возможен учащенный стул с кровью (абдоминальный синдром свойственен геморрагическим васкулитам), печень и селезенка не увеличены;

8. Почечный синдром: свойственен геморрагическому васкулиту (умеренная протеинурия с микрогематурией), в части случаев наблюдается подострый с переходом в хронический гломерулонефрит, возможны кровотечения, тромбоцитопении;

9. Наличие метроррагий у девочек в пубертатном периоде (при ГТБ);

10. Изменения ЦНС: для геморрагического васкулита характерны преходящие судороги, парезы. Возможны кровоизлияния в мозг и глазное дно.

На основании анамнеза и предварительных данных обосновать предварительный диагноз у конкретного больного. После обоснования предварительного диагноза наметить план обследования больного.

1. Общий анализ крови

2. Коагулограмма

3. Время кровотечения по Дуке

4. Ретракция кровяного сгустка5. Биохимические исследования крови (фибриноген, гаптоглобин, альфа- и гамма-глобулины, мочевина, креатинин)

6. Определение антигемофильных факторов (VIII - IX - XI)

7. Общий анализ мочи

8. Рентгенограмма костей и суставов

9. Исследование глазного дна

10. Осмотр ЛОР, стоматолога, хирурга, ортопеда, невропатолога.

На основании анамнеза, объективных данных и лабораторных исследований, поставьте клинический диагноз согласно классификации. Уточните, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание.

СОСТАВЬТЕ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

3. Заместительная терапия (при гемофилии) - переливание свежезаготовленной крови, антигемофильной плазмы, гамма-глобулина.

4. Для остановки кровотечения, для местного гемостаза, применяют 5 -6% р-р эпсилонаминокапроновой к-ты, гемостатическую губку, тромбин, желатин, переднюю и заднюю тампонаду (при кровотечения).

5. При кровотечениях в сустав в острый период: иммобилизация, холод, при массивном кровоизлиянии - пункцию с аспирацией крови и последующим введением гидрокортизона.

6. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин) - при суставном и абдоминальном синдроме болезни Шенлейна-Геноха.

7. Кортикостероидная терапия коротким курсом при геморрагическом васкулите (при молниеносных формах и некротических вариантах), при тромбоцитопении.

8. Гепаринотерапия при геморрагическом васкулите. i - -

9. Перевод в хирургическое отделение для спленэктомии (при ИТП).

Нарушения в системе гемостаза могут касаться всех его звеньев: сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного (плазменного), поэтому принято выделение 3-х групп геморрагических диатезов:

1. коагулопатии

2. тромбоцитопении и тромбоцитопатии

3. вазопатии

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха)

Одно из наиболее распространенных геморрагических заболеваний (23-25 случае) на 10 000 детей до 14 лет) в основе которого лежит асептическое воспаление i дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование поражающее сосуды кожи и внутренних органов.

этиология

Неизвестна. Может быть связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, пневмонией, пищевой и лекарственной аллергией, ожогами, переохлаждением и т.д. Примерно у 40 % больных какой-то конкретный фактор установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез заключается в повреждающем действии на микрососуды циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. Чрезмерное накопление ЦИК в условиях преобладания антигенов (АГ) или при недостаточном антителообразовании приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичной дезорганизации сосудистой стенки. В результате развивается микротромбоваскулит и происходят следующие сдвиги в системе гемостаза:

1. Значительная активация тромбоцитов, частая циркуляция в крови спонтанных агрегатов.

2. Выраженная гиперкоагуляция , сочетающаяся со снижением в плазме антитромбина III. что приводит к вторичному тромбофилическому состоянию, усилению гепаринорезистентности.

3. Тромбопения.

4. Повышение уровня фактора Виллебранда. отражающего тяжесть и распространенность поражения эндотелия сосудов.

5. Депрессия фибринолиза.

Таким образом, образование тромбоцитов и синтез прокоагулянтов при ГЕ превышает их потребление, что документируется стабильной гиперкоагуляцией i гиперфибриногенемией.

Клинические признаки кровоточивости - кишечные кровотечения, гематурия являются следствием некротических изменений, реорганизацией сосудистой стенки, a hi тромбоцитопенией и коагулопатией потребления (как при ДВС-синдроме). особенности следует учитывать при лечении больных ГВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

(А.С.Калиниченко, 1996 в модификации Г.А.Лыскина и соавт., 2000 г.)

1. Клинические формы (синдромы)

Кожная и кожно-суставная

Простая

Некротическая

С холодовой крапивницей и отеками

Абдоминальная и кожно-абдоминальная

Почечная и кожно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом)

Смешанная2. Варианты течения

Молниеносное (у детей до 5-ти лет)

Острое (разрешается в течение 1 мес.)

Подострое (разрешается до 3-х мес.)

Затяжное (разрешается до 6 мес.)

Хроническое

3. Степень активности:

I степень (минимальная) - Состояние удовлетворительное. Температура нормальная или субфебрильная. Кожные высыпания необильные. Суставные проявления ввиде артралгий. Абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют. СОЭ до 20мм/ч

II степень (умеренная) - Состояние средней тяжести. Выраженный кожный синдром, лихорадка, головная боль, слабость, миалгии. Выражен суставной синдром. Умеренный абдоминальный и мочевой синдром. В крови умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез (до 10х 10 /л), эозинофилия, повышенная СОЭ - 20-40 мм/ч, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов.

III степень (максимальная) - Состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации, высокая температура, кожный синдром (сыпь сливная,часто с очагами некроза), суставной, абдоминальный синдром (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови).

Выраженный почечный синдром

Может быть поражение ЦНС и периферической НС. Кровь: выраженный лейкоцитоз (10-20х10 9 /л) с нейтрофилезом, значительно повышено СОЭ (свыше 40 мм/ч)_, диспротеинемия, может быть анемия, снижение тромбоцитов.

Осложнения:

Кишечная непроходимость, перфорация кишечника, ЖК кровотечения, перитонит, ДВС - синдром, постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в органах.

КЛИНИКА

1. Кожный синдром: папулезно-геморрагическая сыпь на фоне воспалительной инфильтрации и отеков, четко ограниченные элементы сыпи, редко сливающиеся, некротизирующиеся, расположение симметрично, оставляют после себя бурую пигментацию.

2. Суставной синдром: возникает вместе с кожным. Характерна отечность крупных суставов, боль летучего характера. Синдром быстро купируется, при рецидивах появляются сыпи.

3. Абдоминальный синдром: непродолжительный (не более 2 - 3-х дней). Возможно тяжелое течение: тошнота, рвота с сильными болями в животе, с признаками10

гемоколита с развитием осложнений (особенно у детей раннего возраста): перфорация, инвагинация кишечника, перитонит, желудочно - кишечное кровотечение

4. Почечный синдром: встречается у 1/3 - 1/2 больных. Развивается через 1-4 недели после начала заболевания. Протекает по типу ХГН с микро- и макрогематурией. Клинические признаки исчезают через несколько недель или месяцев.

5. Сосудистый синдром: поражает легкие и сосуды ЦНС. В клинике - головные боли, менингеальные симптомы. Изменения в анализе крови - повышение фибриногена, альфа-2 - и гамма-глобулина, фактора Виллебранда. Иногда может быть лейкоцитоз. При кровопотерях - анемия, ретикулоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета с исключением аллергизирующих продуктов

Строгий постельный режим не менее 3-х недель

Категорически противопоказано с гемостатической целью введение фибриногена, криопреципитата, сухой плазмы и всех ингибиторов протеаз, особенно эпсилонаминокапроновой кислоты. Эти препараты усиливают тромбогенный сдвиг, вызывая депрессию фибринолиза , индуцируют тромбоз почек и вызывают гибель больных.

Применение глюкокортикоидов в настоящее время считают нецелесообразным, так как он не укорачивает сроков течения болезни и не предупреждает поражение почек. Глюкокортикоиды значительно усиливают гиперкоагуляцию, вызывая депрессию фибринолиза. Преднизолон показан при: молниеносных формах и некротических вариантах

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Дезагреганты. Курантил подавляет первую волну агрегации - доза 2-4 мг/кг массы. Трентал - внутрь или внутривенно капельно. Индометацин - обладает дезагрегационным действием - доза 2-4 мг/кг.

2. Гепарин - антикоагулянт - доза 200 - 700 Ед на кг массы в сутки п/к или в/венно, кратность введения не реже 4 раз в сутки под контролем свертываемости крови (по Ли-Уайту). Отмена препарата должна проходить постепенно с понижением разовой дозы каждые 2-3 дня с сохранением кратности введения. Если максимальная доза гепарина не дает эффекта, проводится этапный плазмаферез с трансфузией свежезамороженной плазмы. При тяжелых формах заболевания, особенно - при молниеносной, терапию начинают с интенсивного плазмафереза. Первые 3 - 4 сеанса ежедневно, затем с перерывом 1-3 дня. Параллельно используются дезагреганты и гепарин.

3. Активаторы фибринолиза. Никотиновая кислота и ее производные (теоникол, компламин).

ПРОФИЛАКТИКА

Санация очагов хронической инфекции, диспансерное наблюдение. Противопоказаны активные занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание

на солнце. 11

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия - это наследственная коагулопатия обусловленная нарушениями в системе свертывания крови, связанная с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови.

Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирующего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIILC). Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины, больного гемофилией, и, следовательно, имеющего аномальную Х-хромосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормальными Х-хромосомами. родятся девочки, то все они станут носителями гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную X-хромосому от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой. Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут се следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоровую Y-хромосому и здоровую Х-хромомсому от матери.

Таким образом, из всех детей мужчины, больного гемофилией, сыновья будут со 100% вероятностью здоровы, а дочери со 100% вероятностью носительницами (кондукторами) гемофилии. Женщины, носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Гели женщина носительница гемофилии имеющая одну здоровую и одну аномальную X-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми, или больными гемофилией, а ее дочери - или здоровыми, или носительницами гена гемофилии. Следовательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную X-хромосому, т.е. 50% родится больными гемофилией. Дочери женщин - носительниц имеют 50% риск быть носительница гена гемофилии. Женщины - носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нормальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора УПГ.С) у них снижено в среднем в два раза и составляет около 50% нормы.

В редких случаях возможна гемофилия девочек, если они унаследуют 2 атипичных Х-хромосомы: одну от отца, больного гемофилией, другую - от матери, носительницы гема гемофилии.

Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности:

1. Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным;

2. Кровотечения при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут сохраняться несколько дней;

3. Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы , а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь.

4. Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение.

5. Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости.

Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная12

мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости.

Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены.

Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей.

При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния.

Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагии:

Подкожные кровоизлияния

Кожные кровотечения

Кровотечения из слизистых оболочек

Гематомы и кровоизлияния в ЦНС

Кровоизлияния в суставы (гемартроз)

По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы:

* средней тяжести

* тяжелую: ,

Из лабораторных исследований наиболее важным являются:

1. Показатели замедленного свертывания венозной крови;

2. Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания

3. Показатели снижения потребления протромбина

В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (АГГ), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (КТП). АГГ потребляется в процессе свертывания крови, а КТП действует каталитически.

С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты:

1. Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы.

2. Добавление к исследуемой плазме АГГ вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния нг свертывание плазмы при гемофилии В.

3. Добавление к плазме больного гемофилией "лежалой" сыворотки здорового человеке нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В не эффективно при гемофилии А, так как "лежалая" сыворотка содержит КТП и ш содержит АГГ. 13

Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбиназы вследствие недостатка в плазме крови АГГ или КТП. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови.

ДиффереНЦИаЛЬНЫЙ ДИаГНОЗ ГеМОфиЛИИ проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами:

1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд - Юргенса, врожденный недостаток фактора Хагемана)

2. гипотромбинемией

Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована.

По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует достигать общим лечением.

Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие:

1. Большого количества АГГ и КТП в переливаемой крови

2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю.

При ГеМОфиЛИИ А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным АГГ

(фактор VIII), а при ГСМОфиЛИИ В - обычную донорскую, "лежалую" кровь, так как последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - КТП (IX фактор) в достаточном количестве. 14

В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть

переливание СВСЖ6Й крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А).

Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25 - 30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей - 5 - 10 мл/кг, у старших однократная доза - 150 - 2000 мл.

Последнее время готовят обогащенный АГГ препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15 - 20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме.

Английский ученый Бринхауз получил крио преципитат , в котором концентрация АГГ в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу.

С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке.

Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция.

Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально.

Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает.

Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В.

Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Сущность процесса состоит в нарушении образования или «отшнуровывания» тромбоцитов от мегакариоцитов.

Заболевание может выявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, хотя чаще возникает у детей 5-6 лет.

В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма. Основными патогенетическими факторами нарушенного 1

" " " 15

гемостаза являются изменение сосудистой стенки, тромбоцитбпения и связанные с ней физико-химические нарушения крови.

Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению болезни различают острую, пбдострую и

хроническую формы. " = ." "..-,

КЛАССИФИКАЦИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ У ДЕТЕЙ

Тромбоцитопенической пурпуры по А.Б.Мазурину,1996г.

Тип: Л. Врожденный

Б. Приобретенный Форма:! неиммунная:

II аутоиммунная -

III изоиммунная " :

IV медикаментозная (аллергическая) Период: 1. Криз по тяжести: а) легкий

б) среднетяжелый

в) тяжелый

2. Клиническая ремиссия

3. Клинико-гематологическая ремиссия Течение: 1. Острое

2. Хроническое: а) с редкими рецидивами б) с частыми рецидивами ____________в) непрерывно рецидивирующее

геморрагического

васкулита по А.С.Калиниченко,1996г

По клиническим проявлениям: простая. (поражения кожи) и смешанная (сустав-ной, абдоминальный и почечный синдром) По типам и вариантам течения: "" .

A)острое, ? Б) подострое (затяжное)

B)хроническое

Г) рецидивирующее

ИСХОДЫ: 1. Выздоровление

2. Переход в хроническую форму

3. Исход в хронический нефрит

Геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь клинически проявляется подкожными и кожными кровоизлияниями, спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек вследствие поражения кровеносных сосудов и резкого уменьшения количества тромбоцитов в крови. При этой болезни увеличена длительность кровотечения, отсутствие ретракции кровяного сгустка и снижена резистентность капилляров. Болезнь встречается у детей обоего пола. При объективном исследовании у детей с ГТБ отмечается пониженное питание, бледность кожи. Аускультативно слышен систолический шум у верхушки сердца. Селезенка прощупывается ниже реберной дуги. В остальном -отклонений со стороны внутренних органов не отмечается. Подкожные кровоизлияния при ГТБ характеризуются:

1. Полиморфностью: наряду с крупными эхкимозами обнаруживается мелкая петехиальная сыпь.

2. Полихромностью: ярко-красная, синяя, зеленоватая, желтая окраски.

3. Различной локализацией: кожа, слизистая неба, миндалин, зева, задней стенки глотки.

Волосяные фолликулы не поражаются, свободны от кровоизлияний, что служит отличием от цинги. 16

Подкожные кровоизлияния являются настолько частым симптомом, что при их отсутствии диагноз геморрагической тромбоцитопенической пурпуры обычно оказывается неверным. При геморрагической тромбоцитопении отсутствует склонность к распространению подкожных кровоизлияний, поэтому депо крови под кожей отсутствует, следовательно, редко бывают нагноения и парезы нервов.

Из полостных кровоизлияний у детей отмечаются кровоизлрмния в полость рта, носа, кровотечения из лунки удаленного зуба. Редко бывают кровоизлияния в области глаза, кровотечения из ушей, редко наблюдается гематурия. Возможны церебральные кровоизлияния, которые развиваются в течение болезни, а могут быть и ранними первыми признаками ее. Кожные кровотечения нередки, они могут быть длительными, но не имеют столь угрожающего характера, как при тяжелой форме гемофилии.

Гемартрозы и гематомы встречаются редко. Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и лабораторных исследований.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

1 .Характерной особенностью геморрагической тромбоцитопенической болезни является уменьшение в периферической крови количества тромбоцитов. В норме у детей количество тромбоцитов 300.000 в I mm j (А.Ф.Тур). При ГТБ, у одной группы детей количество тромбоцитов снижено незначительно и колеблется в пределах 80.000 - 100.000, у других - резко снижено - до 20.000 - 30.000, у третьих - доходит до 10.000 и ниже. . ...

2.Длительность кровотечения увеличивается. В норме длительность кровотечения 2,5 - 3 мииуты(по Дуке). При ГТБ длительность кровотечения достигает 15-30 . -минут, а" в некоторых случаях и несколько часов. Длительность кровотечения зависит от пониженной резистентности капилляров- и нарушения сократительной реакции кровеносных сосудов.

3. Ретракция кровяного сгустка-значительно снижена или вовсе отсутствует. В нор-, ме индекс ретракции равен 0,3-0,5 . .-" . ч "

4.Определение степени резистентности и ломкости капилляров имеет большое диагностическое значение. При ГТБ симптом жгута резко положительный.

5.Время свертывания крови, обычно, нормально. " - . ;

6. Уровень протромбина в норме и про*ромбиновый показатель равен 83 - 100%.

7. Количество фибриногена в крови в норме. .

8. Ретикулоцитоз в период кровотечений хорошо выражен. Количеством ретикулоцитов увеличивается до 20- 40% 0 , в единичных случаях достигает 100% 0 .

Необходимо дифференцировать ГТБ с болезнью Шенлейн-Геноха при которой кровоизлияния локализуется в области крупных суставов и на ягодицах.

В отличии от ГТБ, при геморрагическом васкулите наблюдается отечность и болезненность суставов, схваткообразные боли в животе и диффузный геморрагический

Нефрит; кровотечение из слизистых оболочек не длительные, поэтому, вторичные анемии у этих больных не развиваются , селезенка не увеличена. Лабораторные данные противоположны данным, полученным при тромбоцитопенической болезни.

Количество тромбоцитов, длительность кровотечения и ретракция кровяного сгустка

В норме. Дифференциальной диагноз с гемофилией описан в разделе "Гемофилия".17

При диагностике с цингой необходимо учитывать, что кровоизлияния при последней локализуются вокруг волосяных мешочков, что не встречается при ГТБ. При обоих заболеваниях встречаются кровоизлияния в области десен. При ГТБ они расположены на здоровой слизистой, а при цинге - на воспаленной. Количество аскорбиновой кислоты в крови при цинге резко снижено.

Проводя дифференциальную диагностику с псевдогемофилиями, надо помнить, что при последних в крови понижено содержание факторов I, II, V или VII. При ГТБ содержание факторов свертывания нормально. У больных лейкозами рано появляются геморрагические явления и тромбоцитопения. Отличием служит выраженный гепато-лиенальный синдром. Наличие в крови молодых форм белой крови, прогрессирующая анемия и более тяжелое течение при лейкозах.

Для полного охвата геморрагического синдрома необходимо выделить заболевания, протекающие с нарушением ретикулоэндотелиальной системы, болезни обмена веществ, сердечно-сосудистой системы, и, сопровождающиеся геморрагиями в той или иной степени.

В клинике большинства заболеваний печени, особенно тяжелых (вирусного гепатита, цирроза, острой дистрофии), появляется геморрагический синдром. Активные протеины свертывания образуются внутри- и внепеченочно, поражение же паренхимы печени приводит к уменьшению плазменных факторов I, II, V, VII, IX, X.

При гликогенном гепатозе геморрагии обусловлены отсутствием глюкозо-6-фосфатазы в тромбоцитах.

При болезнях почек реже встречаются геморрагии, их удается обнаружить у 1/3 больных"острой и хронической уремией. Для уремии характерны геморрагии мозговы> оболочек, эндокарда, перикарда, плевры.

У больных.с врожденными пороками сердца, особенно при лево-правом шунте обнаруживается. склонность к геморрагиям, застойная печень, кислородна} недостаточность костного мозга и печени - хроническая гипоксия, реактивный эритроцитоз, которые способствуют- появлению значительных нарушений процесс; свертывания крови.

Клинически у больных с врожденными пороками сердца появляются диффузньк пятнистые кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, реже - кровотечения из верхни: дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

В каждом случае геморрагического синдрома у детей следует думать об острое лейкозе! "

Основные показатели нормальной коагулограммы (по Е.Иванову, 4983 год)

Фаза свертывания	Тесты	Нормы
1 . Протромбино-образование	Время свертывания крови по Ли -Уайту в мин. в несиликоновой пробирке	5-7 , 14-20
2. Тромбинообразование	Протромбиновый индекс (%) Протромбиновая время (сек.) Протромбиновый коэффициент	80-100 11-15 1-1,4
3. Фибринообразование	Фибриноген А (г/л) Фибриноген В, Тромбиновое время (сек.)	1,7-3,5 14-16
4. Антикоагулянтная система	Толерантность плазмы к гепарину (мин.)	10-16
5. Посткоагуляционные	Ретракция кровяного сгустка (%) Гемотокрит	60-15 0,35-0,f

ЛИТЕРАТУРА Основная:

1.Детские болезни. Под редакцией Л.А.Исаевой, 1996

2.Детские болезни.Под-редакцией Н.П.Шабалова, 2002

Дополнительная "

1.М.П.Павлова Гематологические болезни у детей. Минск, 1996

2.И.А.Алексеев Гематология детского возраста Санкт-Питербург,1998

3.Б.Я.Резник Гематология детского возраста с атласом миелограмм Киев,Г

Заболевание отличается разнообразием причин, форм, симптомов. Существует несколько классификаций геморрагических диатезов, в основу которых положены различные принципы.

Так, патогенетическая классификация подразумевает подразделение форм в зависимости от того, какое звено гемостаза страдает:

Дефект тромбоцитов - количественная недостаточность тромбоцитов в крови или их функциональная несостоятельность.
Нарушение механизмов коагуляции - недостаточное количество или ненормальное функционирование факторов свертывания плазмы.
Повышение проницаемости сосудистой стенки или вазопатия.

Выделяют также смешанный тип нарушения гемостаза.

Кроме того, геморрагические диатезы классифицируются по видам кровотечений:

гематомный – характерен для выраженного сбоя гемостаза;
капиллярный, или микроциркуляторный;
смешанный, капиллярно-гематомный;
пурпурный - встречается при васкулитах, геморрагической лихорадке;
микроангиоматозный - обусловлен неправильным развитием некрупных сосудов.

Кожные высыпания различаются от точечных кровоизлияний до обширных гематом. Цвет сыпи может быть ярко-красным, бурым, фиолетовым, коричневы. Форма кожных элементов - от мелкого пятнышка до расплывающегося пятна или звездочки.

Выделяют следующие виды геморрагической сыпи:

петехиальная сыпь;
геморрагическая пурпура;
экхимозы (синяки).

Причины

Заболевание может быть самостоятельной патологией или развиваться на фоне другой болезни. По этиологии различают первичную и вторичную формы.

Первичная форма - наследственная разновидность, чаще обусловленная недостатком определенного свертывающего фактора. Первые симптомы проявляются уже в детстве и сохраняются в течение жизни даже на фоне интенсивного лечения.

Вторичная, или приобретенная - следствие другого заболевания. Этим отличается геморрагический диатез у взрослых. Развивается при следующих патологических состояниях, особенно у пожилых людей:

сепсис;
отравления;
облучение;
онкологические проблемы;
инфекции (геморрагические лихорадки, инфекционный эндокардит, ВИЧ, менингит);
аутоиммунные заболевания;
хронические болезни печени;
химиотерапия;
недостаток аскорбиновой кислоты, витамина K;
передозировка антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов.

Симптомы

Заболевание может возникнуть остро в виде кожных высыпаний или кровотечений. Симптомы геморрагического диатеза зависят от формы болезни и вида геморрагий.

Петехиальная сыпь характерна для капиллярного типа кровоточивости. Появляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, диаметр которых не превышает 2–3 мм. Внешне они напоминают укус комара, но не возвышаются над кожей. Высыпания безболезненны, первоначальный красный цвет постепенно переходит в коричневый.

Гематомная разновидность отличается обширными кровоизлияниями в кожу, мышцы, внутренние органы или суставы. На коже появляются болезненные экхимозы, достигающие значительных размеров. Мягкие ткани отечны. Синяки не имеют четких границ, цвет меняется от красного до сине-желтого. Эти явления характерны для гемофилии, возникают после травм, операций.

При смешанных формах болезни возможно сочетание сыпи и кровоизлияний в подкожно-жировую клетчатку.

Пурпурная разновидность сыпи сопровождается жжением и кожным зудом. Элементы высыпаний багрового цвета, достигают 1 см, имеют тенденцию к слиянию. Постепенно цвет теряет свою яркость, становится темно-коричневым. Эти кожные признаки болезни возникают при микроангиоматозном типе кровоточивости на пораженном участке.

Васкулитно-пурпурная кровоточивость проявляется в виде симметричных мелкоточечных кожных элементов, слегка выпуклых и уплотненных, имеющих ярко-красный цвет.

Геморрагический диатез у детей обычно наследственного характера и возникает в раннем возрасте. Заболевание можно заподозрить по кожной сыпи, кровоточивости десен. В педиатрии при геморрагических диатезах происходят кровоизлияния в крупные суставы.

Какой врач лечит геморрагический диатез?

Практически всегда заболевания данной группы сопровождаются кожными высыпаниями. Именно это заставляет людей обращаться к дерматологам. Осмотрев пациента, для уточнения диагноза доктор рекомендует пройти полноценное обследование и получить консультацию терапевта или педиатра.

При подтверждении диагноза дальнейшее лечение назначает гематолог. Вместе с ним в определении врачебной стратегии участвуют и другие специалисты, в зависимости от основного заболевания, вызывающего повышенную кровоточивость.

Диагностика

Доктор проводит анализ жалоб, динамику их развития, выявляет наличие схожих случаев в семье, хронические болезни, перечень принимаемых лекарств. Осуществляется тщательный внешний осмотр пациента, так как характер кожных проявлений помогает диагностировать заболевание.

Важны следующие лабораторные обследования:

общие анализы крови и мочи;
кал на скрытую кровь;
биохимия крови;
коагулограмма;
иммунограмма;
стернальная пункция для оценки состояния костного мозга.

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов требует консультации дерматолога, аллерголога, инфекциониста. При подозрении на наследственную форму болезни нужна консультация генетика.

Стремительное развитие симптоматики опасно летальным исходом. В таком случае геморрагический диатез выявит патанатомия.

Лечение

Лечение геморрагического диатеза зависит от его этиологии, разновидности, сопутствующих болезней. Основные задачи: остановка кровоточивости и борьба с ее причинами.

Используют следующие лекарственные средства:

витамины - Викасол (витамин K), аскорбиновую кислоту;
препараты железа - Сорбифер, Актиферрин;
гормоны - Преднизолон, Дексаметазон;
иммунодепрессанты;
аминокапроновую кислоту;
препараты кальция.

При выраженной анемии применяется гемотрансфузионная терапия. Производят переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, используется плазмаферез. При лечении геморрагического диатеза с элементами сыпи на ногах хорошее действие оказывает магнитотерапия.

Геморрагическая сыпь лечится с помощью симптоматических мер, так как не представляет никакой опасности. Воздействовать на кожные высыпания можно с помощью следующих способов:

антигистаминные препараты (Тавегил, Цитрин) - для уменьшения зуда и отека;
сорбенты (Энтеросгель, Фильтрум) - для ускорения вывода токсинов;
мази с противовоспалительным, рассасывающим действием (Диклофенак, Гепарин, Троксевазин);
гели и кремы, содержащие антибиотики при гнойно-некротических осложнениях кожной сыпи (Синтомицин);
мази с ранозаживляющим эффектом (Актовегин, Солкосерил).

В клинические рекомендации докторов при геморрагических диатезах входит гипоаллергенная диета с исключением острой, соленой, жареной и жирной пищи. Нужно больше есть следующие продукты: печень, помидоры, сельдерей, свеклу, яблоки.

Осложнения

Наиболее часто встречаются следующие негативные последствия:

железодефицитная анемия;
артрозо-артриты из-за повторных суставных кровоизлияний;
геморрагический инсульт;
кровоизлияния во внутренние органы;
двигательные расстройства - парезы и параличи - при сдавлении нервов излившейся кровью;
аллергия;
смерть.

Профилактика

Если в семье были случаи болезни, женщина, планирующая беременность, должна проконсультироваться с генетиком о возможностях рождения здорового малыша.

Чтобы не заболеть, нужно соблюдать следующие правила:

заниматься спортом, закаливанием;
соблюдать диету, обогащенную витаминами, микроэлементами;
ликвидировать очаги хронической инфекции;
регулярно проходить диспансеризацию;
исключить избыточную инсоляцию и отказаться от вредных привычек;
соблюдать врачебные рекомендации при приеме лекарств;
избегать травм.

Болезнь встречается в любом возрасте, наносит серьезный урон здоровью, приводит к опасным осложнениям. Поэтому при выявлении заболевания любой этиологии требуется оказание немедленной и грамотной медицинской помощи.

Полезное видео про диатез

Нет похожих статей.

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы - это группа заболеваний, основным клиническим признаком которых является склонность к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, возникающим как спонтанно, гак и под влиянием незначительных травм.

Этиологии и патогенез геморрагический диатезов. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов и предотвращение спонтанных кровоизлияний обеспечивается комплексом механизмов, называемым гемостатической системой.

Механизмы гемостаза:

1. Пассивное сдавление поврежденного сосуда кровью, излившейся в периваскулярное пространство.

2. Рефлекторный спазм поврежденного сосуда.

3. Закупорка поврежденного участка сосудистой стенки тромбом из склеившихся тромбоцитов.

4. Сокращение поврежденного сосуда под воздействием серотонина, адреналина, норадреналина и им подобных веществ, освобождающихся из разрушенных тромбоцитов.

5. Закупорка поврежденного участка сосудистой стенки фибринным тромбом.

6. Организация тромба соединительной тканью.

7. Рубцевание стенки поврежденного кровеносного сосуда.

Классификация диатезов:

1) количественная или качественная недостаточность тромбоцитов - тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Тромбоцитопении - группа заболеваний или синдромов, наследственных и приобретенных, при которых число тромбоцитов в крови ниже 150 10 9 /л, что может быть обусловлено повышенным их разрушением (наиболее частая причина этих состояний) или недостаточным образованием.

Тромбоцитопатии - нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок, протекающие при нерезко сниженном или нормальном содержании тромбоцитов.

2) нарушения коагуляционного гемостаза.

Среди них в первую очередь выделяются наследственные геморрагические коагулопатии, обусловленные дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Наиболее частое заболевание этой группы - гемофилия А, связанная с дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина) и обусловленная рецессивным наследованием, сцепленным с Х-хромосомой.

Приобретенные геморрагические коагулопатии редко бывают вызваны только изолированным дефицитом отдельных факторов свертывания. Во многих случаях они строго "привязаны" к тем или иным клиническим ситуациям: инфекционным болезням, травмам, заболеваниям внутренних органов, почечной и печеночной недостаточности, заболеваниям крови, злокачественным новообразованиям, медикаментозным (неиммунным и иммунным) влияниям.

В эту группу коагулопатий входит наиболее распространенный и потенциально опасный вид патологии гемостаза - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синонимы - ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром). В основе его лежит рассеянное свертывание циркулирующей крови с образованием множества микросгутков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения, вслед за чем развиваются гипокоагуляция, тромбоцитопения и геморрагии. Синдром обладает разнообразной распространенностью и скоростью развития - от молниеносных смертельных форм до латентных и затяжных, от всеобщего свертывания крови в кровеносном русле до региональных и органных тромбогеморрагий.

3) нарушениями гeмостаза сосудистого и смешанного генеза .

Поражение сосудов, прежде всего капилляров, разнообразными патологическими процессами может приводить к развитию геморрагического синдрома при отсутствии нарушений функциональной активности тромбоцитарной и коагуляционной систем. Природа геморрагических вазопатий может быть аллергической, инфекционной, интоксикационной, гиповитаминозной, неврогенной, эндокринной и другого характера.

При аллергических вазопатиях имеет место разрушение компонентов сосудистой стенки, содержащих аутоаллергены с аутоантителами и иммуноцитами, а так же воздействие на нее комплексов аллерген-антитело и медиаторов аллергических реакций. Инфекционные и интоксикационные вазопатии являются следствием поражения инфекционными агентами и токсинами. Гиповитаминозные (С и P), неврогенные, эндокринные вазопатии возникают в связи с нарушениями обменных процессов в стенке сосуда.

Клинические проявления геморрагических диатезов характеризуются пятью наиболее часто встречающимися типами кровоточивости.

1. Гематомный тип, который возникает при выраженной патологии свертывающей системы крови, проявляется массивными, глубокими, напряженными и болезненными кровоизлияниями в мягкие ткани, в том числе в мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, в брюшину (имитируются абдоминальные катастрофы - аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость), в суставы с их деформацией, повреждением хрящевой и костной тканей и нарушением функции.

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется мелкими безболезненными точечными или пятнистыми геморрагиями, не напряженными и не расслаиваюшими ткани, которые провоцируются травмированием микрососудов (трением одежды, мытьем в бане, легки- ми ушибами, резинками от чулок). Этот тип кровоточивости сопровождает тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

3. Смешанный (синячково-гематомный) тип характеризуется сочетанием признаков двух описанных видов геморрагического синдрома, часто встречается при вторичных геморрагических диатезах, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражениями печени, передозировкой антикоагулянтов и фибринолитиков.

4. Васкулитио-пурпурный тип, характеризующийся геморрагиями в виде сыпи или эритем, обусловлен воспалительными изменениями в микрососудах и периваскулярной ткани (иммунные поражения сосудов, инфекции). Геморрагии возникают на фоне местных экссудативно-воспалительных изменений, в связи с чем элементы сыпи слегка возвышаются над уровнем кожи, уплотнены, нередко окружены ободком пигментированной инфильтрации, а в некоторых случаях некротизируются и покрываются корочками.

5. Ангиоматозиый тип бывает при сосудистых дисплазиях (телеангиоэктазии и микроангиоматозы) и отличается упорными, повторяющимися кровотечениями из дисплазированных сосудов. Наиболее часты, обильны и опасны носовые кровотечения.

Чаше всего в терапевтической практике встречаются геморрагические диатезы, обусловленные уменьшением содержания в крови тромбоцитов и поражением сосудистой стенки.

Тромбоцитопеиическая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - это геморрагический диатез, обусловленный снижением в крови числа тромбоцитов. На 100000 тысяч населения приходится 11 больных этим заболеванием, причем женщины страдают почти вдвое чаще. Понятием "пурпура" обозначают капиллярные геморрагии, точечные кровоизлияния или кровоподтеки. Признаки кровоточивости возникают при падении числа тромбоцитов ниже 150 10 9 /л.

Этиологня. Принято выделять наследственные и приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры. Последние возникают вследствие иммуно-аллергических реакций, радиоактивного облучения, токсического воздействия, в том числе лекарственных средств.

Патогенез. Основным элементом патогенеза тромбоцитопенической пурпуры является резкое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов - до нескольких часов вместо 7-10 дней. В большинстве случаев число тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно возрастает (в 2-6 раз по сравнению с нормой). Увеличение числа мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов связаны с ростом количества тромбопоэтинов в ответ на снижение количества кровяных пластинок.

При наследственных формах заболевания укорочение продолжительности жизни тромбоцитов обусловлено дефектом структуры их мембраны или нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса. При иммунных тромбоцитопениях разрушение тромбоцитов является следствием воздействия на них антител.

Клиническая картина. Первые проявления заболевания в большинстве случаев бывают острыми, однако в последующем оно развивается медленно и имеет рецидивирующий или затяжной характер.

Больных беспокоит появление на коже и слизистых оболочках множественных высыпаний в виде мелкоточечных кровоизлияний и синяков, возникающих спонтанно или под влиянием легких ушибов, давлений. При этом одни геморрагии исчезают, но появляются новые. Часто отмечается повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения. У женщин наблюдаются длительные маточные кровотечения.

При осмотре на коже обнаруживаются геморрагические пятна пурпурного, вишнево-синего, коричневого и желтого цветов. Они отмечаются главным образом на передней поверхности туловища, в местах давления на кожу пояса, подтяжек, подвязок. Часто можно видеть кровоизлияния на лице, конъюнктивах, губах, в местах инъекций. Петехиальные высыпания обычно возникают на передней поверхности голеней.

При обследовании сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем характерных для тромбоцитопенической пурпуры изменений не отмечается.

Дополнительные методы исследования. В периферической крови иногда при интенсивной кровопотере наблюдается постгеморрагическая анемия и увеличение количества ретикулоцитов. Главным диагностическим

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) - это иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.

Патогенез. Заболевание характеризуется асептическим воспалением микрососудов с более или менее глубокой деструкцией стенок, образованием циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Эти явления вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями, глубокими дистрофическими изменениями вплоть до некрозов.

Клиническая картина. Болезнь проявляется наличием кожного, суставного, абдоминального синдромов, связанных с кровоизлияниями в соответствующие области, и почечного синдрома, развивающегося по типу острого или хронического гломерулонефрита. Наиболее часто в клинической практике встречается кожно-суставная форма геморрагического васкулита.

Больные предъявляют жалобы на возникновение геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц и туловища, на появление болей различной интенсивности в крупных суставах (чаше голеностопных, коленных). Как правило,. эти боли возникают одновременно с появлением высыпаний на коже. Дебют заболевания часто сопровождается крапивницей и другими аллергическими проявлениями.

В ряде случаев, особенно у людей молодого возраста, возникают боли в животе, нередко сильные, постоянного или схваткообразного характера, как правило, проходящие самостоятельно за 2-3 дня.

При физикальном исследовании определяется наличие мелкоточечных красных, иногда сливающихся геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц. туловища. Обычно они приподняты над поверхностью кожи, располагаются симметрично преимущественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей и вокруг крупных суставов. Нередко в этих же местах отмечается пигментация кожи. При осмотре суставов наблюдается ограничение их подвижности, припухание околосуставных тканей.

При обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем существенных патологических изменений, как правило, не отмечается.

Исследование пищеварительной системы при наличии абдоминального синдрома может выявить вздутие живота, болезненность при пальпации различных его отделов, напряжение брюшной стенки.

Дополнительные методы исследования. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Число тромбоцитов не изменено. При биохимическом исследовании может быть повышение уровня α 2 - и β -глобулинов крови, фибриногена, увеличение циркулирующих иммунокомплексов.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией (иногда массивной), микро- или макрогематурией, цилиндрурией.

Симптомы щипка и жгута при геморрагическом васкулите обычно положительны. Длительность кровотечения и время свертывания крови существенно не меняются.

Критерии диагностики. Диагноз заболевания основывается на наличии характерных геморрагических высыпаний васкулитно-пурпурного типа, артралгий, абдоминального и почечного синдромов, повышенной ломкости капилляров (положительных проб щипка и жгута), отсутствии выраженных изменений в системе гемостаза.

Формулировка развернутого клинического диагноза. Пример. Геморрагический васкулит, хроническое течение, кожно-су тавная форма.

признаком является тромбоцитопения. Обычно тромбоцитопеническая пурпура возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 50 10%i. Ча- сто обнаруживается увеличение размеров кровяных пластинок; их пойкилоцитоз, появление малозернистых "голубых" клеток. Нередко наблюдаются нарушения функциональной активности тромбоцитов в виде уменьшения их адгезии и агрегации. В пуиктап|е костного мозга у большинства больных отмечается увеличенное число мегакариоцитов, ничем не отличающихся от обычных. Лишь при обострении болезни их число временно снижается. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, нарушено соотношение ферментов.

Сущхтвенное значение в диагностике геморрагических диатезов при- надлежит исследованию состояиия гемостаза. l

Ориентировочно о повышенной ломкости капилляров судят по поло- ~ жительной пробе щипка - образованию синяка при сдавлении склад- ~ ки кожи в подключичной области. Точнее резисгентность капилляров определяют с помощью пробы со жгутом, основанной на появлении пе- техий ниже места наложения на плечо манжеты аппарата для измерения

артериального давления при создании в ней давления 90-100 мм рт. ст. Через 5 мин внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного ~ 1 на предплечье, число петехий при слабоположительной пробе может достигать 20 (норма - до 10 петехий), при положительной - 30, а при резкоположител ьной и более.

Определение длительности кровотечения производится путем прокола " кожи у нижнего края мочки уха глубиной 3,5 мм. В норме она не превы- шает 4 мин (проба Дьюка).

О состоянии внутреннего механизма свертывания крови можно су- дить непосредственно у постели больного по методике Ли-Уайта: 1 мл крови, набранной в сухую пробирку, сворачивается в норме через 7-11 мин.

При тромбоцитопенической пурпуре отмечаются положительные сим-" птомы щипка и жгута. Длительность кровотечения значительно удлиня- ется (до 15-20 мин и больше). Свертываемость крови у большинства боль- ных не изменена.

Критерии диагностики. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры основывается на наличии характерной клинической картины, петехиаль- но-пятнистого типа геморрагии в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями, выраженной тромбоцитопении, повышенной ломкос- ти капилляров и возрастании длительности кровотечения.

Формулировка развернутого клаиического диагноза. Пример. 7ромбоцитопеничегк

ия пурпура, рецидивирующия форма, физо обострения.