При каких симптомах ставится диагноз. Постановка диагноза: методы диагностики, критерии, возможные ошибки, специфика психического и клинического диагнозов, формулировка. Правила диагностирования для провизора

Диагностические ошибки - самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I . Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» - более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей - сознательно или нет - пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром - это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом - снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска - по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба - слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба - тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба - боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II . Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания - следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию - он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III . Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним - целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные - безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие - редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность - рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой - эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV . Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз - ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания - всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой - медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, - наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации - дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + В + С + Д

где: А - истинно-положительные результаты метода,

В - ложно-положительные результаты метода,

С - ложно-отрицательные результаты метода,

Д - истинно-отрицательные результаты метода.

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Всю свою врачебную жизнь, начиная с сельской участковой больницы и далее в больших клиниках, в процессе работы и преподавания занимался
вопросами методологии постановки диагноза и обучения навыкам клинического диагностического мышления.

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других.

То есть, чувствительность и специфичность этих симптомов равна ста процентам. Такой симптом — золотой стандарт диагностики: есть он — есть болезнь. Нет его — нет болезни. Таких симптомов, к сожалению, мало. Это могут быть и простые физикальные симптомы, например, диастолический шум на верхушке при митральном стенозе или диастолический шум на аорте при недостаточности аортального клапана. И сложные аппаратные или лабораторные. Другие симптомы всегда бывают при данной болезни, но часто встречается и при других — чувствительные, но низко специфические.

Еще большую часть в образе болезни занимают симптомы, которые только могут быть при данном заболевании, имея чувствительность и специфичность невысокую — далеко менее ста процентов. Идентификация образа болезни пациента успешна при условии, что все симптомы, которые должны быть, есть у пациента. Все остальные симптомы, которые найдены у пациента, также могут быть при этой болезни. У пациента нет симптомов, которые не описаны при этой болезни(1).

Поиск правильного диагноза очень близок к поиску в криминалистике. Может быть, поэтому прообразом Шерлока Холмса был знаменитый врач.

Мы позволим себе привести иллюстрацию этого.

Представьте себе, что в большом городе разыскивается машина, совершившая наезд на пассажира. По показаниям свидетеля известна марка, серия, цвет и наличие вмятины. Авто может иметь следы крови или обрывки одежды жертвы. Используются для поиска простые «физикальные» симптомы. По картотеке ГИБДД, используя цвет, марку, серию, отобрали пятьсот авто. Осмотрев их, нашли тридцать машин с вмятиной. На пятнадцати обнаружили следы крови. У трех группа крови пятен совпала с группой крови пациента. У одного из них стопроцентное алиби — он был в другом городе (т.е есть сиптом, который не должен быть). Проведена генетическая идентификация крови пятен и пострадавшего. В одном случае совпадение. Виновный найден. Совпадение не найдено – диагноз развалился. Причина: свидетель перепутал цвет машины. В версию попал ложноположительный симптом и развалил ее как троянский конь. В поиске на равных участвовали все симптомы: на первом этапе простые, но высокочувствительные. На последнем этапе сложные, но с высокой специфичностью. Конечно можно было сразу пятнадцать проверить на генетическую идентификацию? Но ведь это долго и дорого. Хотя это симптом с стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Итак, клиническая диагностика состоит из этапа сбора информации и этапа формирования диагностического заключения. Данные можно разделить на простые клинические: анамнез и данные физикального обследования. Рутинные аппаратно-лабораторные и специальные. Важнейший принцип культуры клинической диагностики на этом этапе следующий: ценность симптома не определятся современностью оборудования, при помощи которого он получен, а его чувствительностью и специфичностью. А также и надежностью его получения. В этом плане ценность простых анамнестических и физикальных данных высока и, наряду с рутинными и сложными, они на равных участвуют в постановке диагноза. Именно поэтому так необходимо совершенствовать искусство сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации.
Итак, простые клинические приемы получения информации ценны по следующим причинам.

• При алгоритмическом и неалгоритмическом подходе они помогают уже на самом начальном этапе сузить круг возможных заболеваний и дают направление в назначении единственно необходимых специальных исследований.
• Владение ими дает огромные преимущества в экстренных ситуациях ночных дежурств, работы приемного покоя и скорой помощи.
• Невысокая чувствительность и специфичность простых симптомов компенсируется их количеством. Вероятность суммируется(4). Это придает надежность диагностике. Простые дублируют сложные. Их совпадение делает заключение надежным. Их расхождение заставляет перепроверить данные специальных исследований.
• Они неоценимы и в плане ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
• Только исследование динамики жалоб, анамнеза и физикальных данных позволяет создать цельный пространственный во времени образ болезни.

Имея такой образ, легче обращаться с информацией, получаемой из вторых рук. Вовремя заподозрить и перепроверить ее на ложноположительность, или ложноотрицательность и принять правильное диагностическое решение.

Пример

Больной 41 год отмечает нарастающую в течение года одышку при ходьбе. В последний месяц дважды были эпизоды потери сознания во время игры в тенис. При аускультации грубый систолический шум на аорте. При призыве в армию и ранее шумов в сердце не находили.

Предварительный диагноз: кальциноз аортального клапана с критическим стенозом и синкопальным синдромом.

При эхокардиографии диагноз полностью подтвердился.

Простые физикальные данные и анамнез дали почти окончательный диагноз.

Пример

Больной 47 лет. Жалоб нет, обследован профилактически. Экг –норма. На аорте незначительный систолический шум.

При эхокардиографии обнаружен кальциноз устья аорты с якобы со значительным стенозом. Такое несовпадение простых и специальных данных заставило провести совместное повторное исследование.

Заключение о стенозе было ошибочным.

Это хороший урок: перед обследованием посмотри экг, поговори с больным, послушай сердце.

Пример

Больная 16 лет, жалоб нет. При осмотре случайно обнаружен тихий, высокий, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Легкая степень аортальной недостаточности сомнений не вызывала. Однако, при первом эхокадиографичечском исследовании аортальная недостаточность обнаружена не была. Повторное совместное обследование выявило редкую патологию – пролапс аортального клапана с его недостаточностью.

Аускультация сердца обязательна перед эхокардиографическим исследованием.

Пример

Больной 38 лет. Поступил в отделение реанимации с острой загрудинной болью, начавшейся около пяти часов назад. На экг –подъем ST в грудных и стандартных отведениях на 2-3 мм. с неглубокими отрицательными зубцами Т. Тропониновый тест положительный. Казалось бы, диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений. Однако, было обращено внимание на подъем температуры до 37,4 градусов, что при инфаркте бывает не ранее второго дня болезни, и тесная связь боли с дыханием (что не может быть при инфаркте). Это позволило поставить и позже подтвердить диагноз вирусного перикардита.

Простые клинические симптомы сыграли решающую роль в постановке правильного диагноза.

Пример

Больная 25 лет поступила с высокой температурой, болью в правом боку при дыхании, перкуторной тупостью справа под лопаткой и бронхиальным дыханием. Диагноз лобарной пневмонии не вызывал сомнений, но лечащий врач придерживался мнения о наличии острого пиелонефрита, поскольку рентгенолог не обнаружил отклонений, а в моче были лейкоциты.

Совместный просмотр рентгенограмм показал типичную лобарную пневмонию, которая была не описана по недоразумению. Простые клинические данные позволили избежать досадной ошибки.

Пример

Больная 30 лет поступила с жалобами на похудание и постоянные боли в правом подреберье. При глубокой пальпации неуверенно пальпировалось плотное неподвижное образование под правой долей печени. УЗ исследование обнаружило диффузные изменения печени по типу хронического гепатита. Повторное совместное УЗ исследование позволило обнаружить опухоль забрюшинного пространства. Ложноположительная информация о гепатите противоречила данным пальпации и это позволило избежать роковой ошибки.

Пример

Больной 50 лет. Внезапно на работе почувствовал острейшую боль за грудиной, от которой на несколько секунд потерял сознание. Боли продолжались и был доставлен в приемный покой. На ЭКГ подъем ST в грудных отведениях на 4-5 мм. В приемном покое произошла остановка сердца и была проведена успешная реанимация.

Диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений, однако было обращено внимание на странные симптомы: острейшее начало болезни и наличие тихого диастолического шума на аорте. Была заподозрена расслаивающая аневризма аорты. Поддерживалась гипотония. На седьмой день больной внезапно скончался от тампонады сердца. Диагноз расслаивающей аневризмы подтвердился.

В следующей статье мы подробней остановимся навтором этапе диагностики — непосредственной постановке диагноза.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.

Представленный онлайн-сервис "Диагноз по симптомам" заболеваний функционирует по принципу интеллектуального медицинского справочника, указывая врачу возможные варианты диагноза болезней. Принцип работы сравнивает симптомы болезней, выбранных для данного больного, и симптомы заболеваний, находящихся в базе данных справочника. Список, состоящий из 589 симптомов позволяет подробно передать клиническую картину у больного.

Список, насчитывающий 330 заболеваний, описывает все сегменты практической медицины. В итоге дифференциального диагноза, врач получает список диагнозов болезней, возможных при наличии выбранного сочетания симптомов, в котором диагнозы заболеваний отсортированы в порядке убывания вероятности.

Диагностический справочник-онлайн врача-терапевта, с элементами дифференциальной диагностики заболеваний, предназначен для использования практическими врачами терапевтами в поликлиниках, приемных отделениях больниц и для врачей, ведущих больных в стационарах. Также он может применяться, как обучающее средство диагностики болезней в подготовке студентов медицинских институтов.

Выбор симптомов и проведение анализа

Вопрос и ответы о работе сервиса

Вопрос: Здравствуйте, мне 18 лет, в последнее время очень сложно дышать (при вдохе)- особенно усиливается в положении лёжа; постоянная зевота и чувство усталости; также очень сильно ощущается сердцебиение. Что это может быть?

Ответ: Причин может быть много. Вам нужна очная консультация врача для осмотра и обследования.

Вопрос: Здравствуйте! У моей мамы горит горло. И когда очень сильно горит немного появляется кровь. Что это может быть? Были и у лора д-з фарингит. Гастроэнтеролог ставит диагноз панкогастрит. Два месяца лечат, а толку нет. Может ли быть от этих диагнозов кровь при сильном горении? Или может быть ещё что-то подскажите. Спасибо.

Вопрос: Здравствуйте. у меня каждый вечер начинается с резкого спазма внизу спины подымается вверх начинается тошнота и резкая рвота желудочным соком. что это может быть?

Ответ: Вам нужна очная консультация терапевта для назначения необходимого обследования.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 28 лет. Месяц назад разболелся живот. Сейчас начались сильные поносы. Иногда даже и рвота. Боль усиливается после еды. Лекарств не принимала.

Ответ: Заболевание желудчно-кишечного тракта: гастрит, язва желудка, холецистит и т.д. Вам необходимо обследоваться у гастроэнтеролога.

Вопрос: Может ли быть тяжесть в желудке и боли при всд.

Ответ: Это возможно, однако определяющими являются сердечно-сосудистые и неврологические признаки.

Вопрос: Здравствуйте! У меня появилось образование на десне с белым пятнышком (со временами твердеет, а потом снова смягчается). Не болит, не мешает. Со многими советовалась, говорят, что киста. Но я не могу полагаться лишь на мнение знакомых, не подскажете, что это может быть?

Ответ: Ответить на этот вопрос может только стоматолог на ОЧНОЙ консультации.

Вопрос: Здравствуйте. 10 дней назад во время игры в футбол столкнулась с соперником, удар пришелся в голову. Обращалась в больницу по поводу травмы, там сделали рентген. Написали, что ушиб мягких тканей лобной части. Голова болит до сих пор, меньше, но все равно болит, что мешает полноценно работать. Что делать в такой ситуации?

Вопрос: Здравствуйте, мне 12, у меня все было хорошо со здоровьем, но когда я проснулся на прошлой неделе появилось много проблем со здоровьем, боль в горле, скачки температур до (39 градусов), слюни стали более липкие и густые, шея начала болеть, когда я встаю с дивана первые 2-3 секунды резкая боль в голове, лекарства почти не помогают. Поставьте диагноз если можно, и можно ли это вылечить.

Ответ: Причиной вашего состояния могут быть многие заболевания (от гриппа до более опасных), поэтому рекомендуем пройти полноценное медицинское обследование. Начните с терапевта.

Вопрос: Здравствуйте, у меня небольшие волдыри на языке у основания и по бокам, так же небольшой белый налет у основания языка, зуд на языке.

Ответ: Возможно, грибковый стоматит. Обратитесь к стоматологу очно.

Следующим этапом диагностического процесса является установление диагноза на основании синтеза результатов проведенного обследования и дифференциального диагноза.

Правильное и методологически грамотное построение диагноза имеет первостепенное теоретическое и практическое значение. По степени достоверности диагнозы делят на предварительный, клинический и заключительный.

Предварительный диагноз – это субъективное по форме медицинское заключение, выражающее гипотезу объективной сущности болезни у данного больного (В.А.Германов, 1981). Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного и базируется на результатах расспроса, имеющейся у больного медицинской документации и физикального обследования. Предварительный диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования. Предварительный диагноз может быть подтвержден уточнен, может стать основой клинического, но может и быть

отвергнут; он представляет собой гипотезу и имеет вероятностное значение. Предварительный диагноз устанавливают в первые же часы поступления больного в стационар. При этом всегда используется метод аналогии, когда распознавание болезни возможно путем выявления сходства и отличия симптомов, наблюдающихся у конкретного больного с симптомами известных болезней.

Нозологическая единица – это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющее определенные этиологию, патогенез или характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделяемое в самостоятельную статистическую рубрику на данном этапе развития медицины и здравоохранения в целях изучения заболеваемости, смертности и более эффективной профилактики и лечения.

Клинический диагноз – это полноценное, полученное в ходе дифференциального диагноза субъективное заключение, являющееся объективной относительной истиной, которая по мере накопления наших знаний приближается к абсолютной истине, никогда не достигая абсолютного значения последней. Клинический диагноз всегда детерминирован определенной степенью достоверности, которая в процессе наблюдения за больным непрерывно возрастает.

Клинический диагноз должен быть поставлен в сроки не превышающие 3 суток пребывания больного в стационаре, и должен быть вынесен на титульный лист с указанием даты его установки и подписи врача, установившего диагноз. Дата установки клинического диагноза и дата его обоснования в истории болезни должны совпадать. Если диагноз не вызывает сомнения уже при первичном обследовании больного (особенно в случаях частой госпитализации больного в данное отделение), то клинический диагноз можно обосновать и сформулировать в день поступления больного в стационар.

При обосновании и оформлении клинического (и предварительного) диагноза необходимо соблюдать следующие требования:

1. Диагноз должен формулироваться на основе нозологического принципа и вместе с тем обеспечивать единообразное и полное шифрование с учетом Международной классификации болезней последнего пересмотра. Следует избегать терминов и выражений, допускающих двойственную, противоречивую шифровку. Нежелательны также эпонимические (названные по имени) обозначения болезней и синдромов.

2. Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристикой (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения).

3. Обоснование диагноза должно проводиться соответственно каждому фрагменту сформулированного диагноза. В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки, а также результаты проведенного дифференциального диагноза с указанием заболеваний, включавшихся в круг дифференциальной диагностики. Путь распознавания должен быть наиболее экономным.

4. Клинический диагноз по ходу наблюдения и лечения должен критически пересматриваться, дополняться и уточняться, отражая динамику структурно-функциональных повреждений, изменений состояния больного (смена фаз, стадий, степени компенсации), присоединение осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также благоприятные и неблагоприятные следствия лечения и реабилитации (включая осложнения терапии).

5. Диагноз должен быть своевременным и поставленным в предельно короткий срок.

6. При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте – основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем – сопутствующие болезни.

Основным из имеющихся у больных нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой трудоспособности и жизни и становится непосредственной причиной смерти.

Осложнение болезни – это вторичное структурно-функциональное повреждение, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием, либо соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, повышают вероятность или степень нетрудоспособности; способствуют смертельному исходу или являются непосредственной его причиной; требуют существенного изменения или дополнения лечения.

Сопутствующее заболевание – это нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение, значительно уступает ему по степени влияния на трудоспособность и опасности для жизни, по степени необходимости в лечении и не имеет значения в танатогенезе.

Фоновое заболевание – это нозологическая единица, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствует развитию тяжелых осложнений и наступлению смерти и поэтому требует вместе с основным заболеванием лечения в данное время.

Сочетанные заболевания и травмы – это имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обусловливают возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и летального исхода вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одним из этих заболеваний), неблагоприятного влияния терапии одной из болезней на течение другой, тогда как порознь каждое из этих заболеваний не могло бы привести к подобным осложнениям или летальному исходу в данное время.

Конкурирующими заболеваниями следует назвать имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, независимые друг от друга по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Примерами формулирования полного клинического диагноза могут быть:

1. Ишемическая болезнь сердца. Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, острая стадия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Острый перикардит. Атрио-вентрикулярная блокада ІІ степени (периоды Самойлова-Венкебаха). Недостаточность кровообращения II «Б», IV ФК по NYHA. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Псориаз.

2. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, IV стадия, бронхитический вариант, обострение. Хроническая дыхательная недостаточность 3 ст. Хроническое лёгочное сердце, декомпенсированное. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. НК II «А» по правожелудочковому типу. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Врач, завершив формулировку диагноза, должен спросить себя не ошибается ли он. Вдумчивый врач всегда проверяет себя с сознанием высокой ответственности врачебной диагностики.

Врачи утверждают, что существует масса довольно серьезных заболеваний, которые протекают бессимптомно для пациента. И действительно, часто случается так, что человек не подозревает у себя болезни, ведет привычный (и часто неправильный) образ жизни, питается вредными продуктами, и в определенный момент осознает, что болен.

Но можно ли распознать тревожные признаки по, казалось бы, никак не связанным с патологией вещам? Постановка диагноза по языку – верный способ определить, что в организме происходят какие-либо нежелательные изменения и нарушения.

О чем может рассказать вам ваш язык?

Этот метод может проводиться самостоятельно, в домашних условиях. Если вы достаточно осведомлены о том, как может выглядеть ваш орган на фоне того или иного заболевания, есть шанс распознать его на ранних этапах развития, что поможет своевременно обратиться за квалифицированной помощью и начать адекватное лечение. Что примечательно, и сами доктора часто обращают внимание на состояние данного органа, что помогает им вынести максимально точный и объективный вердикт.

Поставить диагноз по языку может каждый человек, который осведомлен о его возможных видоизменениях при том или ином недуге. Зачастую наличие патологии определяется по цвету органа, наличию плотного налета на нем, нарушению его формы и структуры.

Проводить подобные мероприятия целесообразно в утреннее время, натощак. Естественное освещение обязательно. Перед тем, как осматривать свой рот, ополосните его теплой водой (чистить зубы пока не нужно).

Повернитесь лицом к окну и возьмите увеличивающее зеркало. Прямо сейчас вы узнаете, какие болезни могут прогрессировать или зарождаться в вашем организме, либо удостовериться в том, что ваше здоровье в полном порядке.

Объективная оценка оттенка и структуры органа

Язык здорового человека выглядит как гладкий, бледно-розовый или розовый орган с ровной складкой и наличием мелких сосочковых образований. На нем не имеется налета, а его оттенок практически полностью равномерный. Сосочки имеются на поверхности здорового органа и у взрослых, и у детей. На кончике они мелкие, едва заметные, к середине – более крупные, а на корешке – наиболее массивные.

Летом и поздней весной они, как правило, имеют интенсивный красный цвет. По этой причине в теплое время года их легче всего различить. Зимой и осенью могут становиться бледными, желтоватыми или серыми, как бы «сливаясь» с поверхностью. Эти самые сосочки представляют собой целый комплекс тепловых, вкусовых и биохимических анализаторов, которые самым непосредственным образом связаны с органами пищеварительного тракта и центральной нервной системой.

Как правильно поставить диагноз по языку?

Прежде всего, следует быть проявить максимальную объективность. Учтите, что существует масса экзогенных факторов, способных повлиять на визуальное состояние органа.

Например, если вы только что выпили свежеотжатый морковный сок и ваш язык приобрел соответствующий оттенок, не следует принимать этот факт за наличие тяжелой патологии.

Языки курильщиков также имеют свои особенности – на них почти всегда присутствует плотный белесый или сероватый налет. Да и сам орган может изменять цвет на фоне постоянного контакта с никотином и смолами. Если перед проведением диагностики вы почистите зубы при помощи пасты или порошка, орган может стать бледным, или вовсе белым. Все эти вещи нельзя оценивать как потенциальные признаки заболевания.

Изменение цвета языка может произойти по следующим причинам:

• Употребление слишком горячей или холодной пищи накануне;
• Употребление продуктов с красящими природными пигментами (черника, свекла, морковь, апельсин);
• Употребление вина и винных напитков;
• Употребление сладких газированных напитков с красителями («Coca-Cola» , «Fanta» и пр.);
• Ношение зубных протезов (причем изменение оттенка органа напрямую зависит от качества и характеристик композита, из которого изготовлены искусственные зубы);
• Схематический прием определенных медикаментозных препаратов;
• Активное курение.

Прежде чем проводить адекватную диагностику, убедитесь в том, что все перечисленные факторы устранены. Если вы курите, с вечера очистьте язык от налета, а утром откажитесь от сигарет, пока не осмотрите его.

Устанавливаем предварительный диагноз по оттенку языка

Постановка самостоятельного диагноза по цвету языка – хороший способ определить заболевание на ранней стадии его развития. Если вы заподозрите «неладное» , обратитесь к врачу и озвучьте свои мысли. По оттенку поверхности можно определить наличие патологий как в острой, так и в хронической форме.

О чем говорит непривычный цвет:

• Малиновый – сигнализирует о наличии обширных интоксикаций, которые нередко сопровождаются стойким повышением температуры тела. Также этот симптом может говорить об инфекционном процессе в организме, либо тяжелых формах пневмонии;
• Красный – указывает на возможные патологии в дыхательной или сердечнососудистой системе, заболевания крови, инфекционные инвазии;
• Темно-красный – говорит о тех же расстройствах, что имеют место при красном оттенке, но положение при этом гораздо более серьезное. Изменение также может быть связано с тяжелыми почечными и токсическими нарушениями;
• Синеватый – предупреждает о возможных дефектах сердца. Если синий оттенок локализован преимущественно в нижней части, это может говорить о наличии нарушений кровообращения, сопряженных с сердечно-легочной недостаточностью. Если же синюшный оттенок приходится на среднюю или верхнюю треть языка, это указывает на возможное развитие сердечных приступов в дальнейшем. Причем такой симптом появляется задолго до ощущения «тяжести» и болей в сердце, а также внезапной слабости, характерной для уже начавшегося приступа;
• Фиолетовый – свидетельствует о наличии тяжелых патологий со стороны легких или крови;
• Черный – может говорить о возможной холерной инфекции;
• Бледный, «бескровный» — предупреждает о наличии анемии, а также может стать верным признаком общего истощения организма. Беловатый оттенок при этом может указывать на явный дефицит форменных элементов крови – красных кровяных телец.

После того, как вы определили изменение оттенка языка, важно понаблюдать за его структурой, а также обратить внимание на характер и плотность налета, который его покрывает. Любое странное изменение формы и текстуры – это признак внутреннего заболевания. А чем раньше вы станете его лечить, тем вероятнее благоприятный прогноз и исход терапии.

Структура и налет

Внимательно рассмотрите налет во рту, если таковой имеется.

У здорового человека язык чистый и гладкий, без избыточного скопления слизи на поверхности органа. Если у вас отмечается тонкий налет – значит, в вашем организме только зарождается патология, либо она уже проходит в острой форме. Если же налет слишком плотный и рыхлый – заболевание протекает достаточно давно, и уже успело приобрести хроническую форму.

Налет также бывает разных оттенков, и каждый из них свидетельствует о принципиально разных расстройствах в организме.

Установка диагноза по состоянию языка и налету на нем также должна быть максимально объективной.

Налет может иметь разнообразный характер:

1. Если он покрывает весь язык, это говорит о том, что в желудке и кишечнике человека имеется скопление токсинов;
2. Если он локализуется преимущественно на корне, можно предположить наличие хронических патологий почек или кишечника;
3. Если он тонкий и хорошо снимается, а также отдает металлическим привкусом, это почти всегда сигнализирует о развитии гастроэнтерита. В этом случае важно как можно скорее обратиться к врачу. Хронический гастроэнтерит характеризуется липким налетом сероватого оттенка с гнилостным запахом;
4. Если он жирный и «илистый» , это говорит о скоплении слизи и застое пищи в органах ЖКТ;
5. Если он пенообразный и локализуется на боковых частях органа, это может сигнализировать о наличии хронического бронхита;
6. Если он имеет голубоватый тон, это может говорить о наличии тифа или дизентерии;
7. Если он белесый, и располагается преимущественно у корня, пациент может страдать хроническим энтероколитом;
8. Если он коричневый, есть смысл говорить о тяжелых заболеваниях легких и органов пищеварительного тракта в хронической форме;
9. Если он желтый, это сигнализирует о наличии проблем с печенью, селезенкой или желчным пузырем;
10. Если он располагается в основном на средней трети органа – есть смысл проверить состояние двенадцатиперстной кишки.

Старайтесь подходить к осмотру языка максимально адекватно и внимательно, с учетом внешних факторов. Будьте здоровы!