Гиперпластический гастрит: симптомы, причины, лечение. Гиперпластический гастрит: причины, симптомы, диагностика и лечение Гиперпластический гастрит

В медицине присутствует понятие – гиперпластический гастрит. Разберёмся с характеристиками заболевания, информируя читателей о возможности своевременного выявления этой нечасто встречающейся, крайне опасной болезни и её лечения. Гиперпластический гастрит – заболевание, в течение которого происходит процесс утолщения и разрастания воспалённой слизистой оболочки желудка, протекающий при пониженной кислотности пищеварительной жидкости. Происходит снижение кислотности по причине выработки слишком большого количества слизи. Болезнь способна вызвать появление новообразований в пищеварительном органе, отмечается большой риск развития раковой опухоли.

Хронический гиперпластический гастрит считается редким желудочным поражением. Развивается форма гастрита, когда болезнь становится постоянной и способствует увеличению эпителиальной ткани желудка. Часто наблюдаются случаи возникновения патологии у детей и самопроизвольного излечения, с восстановлением эпителия желудка. Однако подобное нехарактерно для взрослых людей, у которых слизистая оболочка в итоге развития болезни преимущественно атрофируется.

Симптомы зависят от формы гиперпластического гастрита, от уровня кислотности пищеварительного сока. При известных видах течения болезни способно произойти желудочное кровотечение, тогда больной чувствует себя ослабшим. В результате развивается хроническая анемия, недостаточность белка в организме.

Пациенты с диагнозом «гиперпластический гастрит» подвергаются риску заболеть раком желудка, возникающим как осложнение рассматриваемого заболевания.

Дополнительной опасностью заболевания считается хронический характер, пациенты подвергаются длительному гиповитаминозу и нарушениям со стороны пищеварительного тракта.

Диагностика

Важно вовремя установить гиперпластический гастрит во избежание упомянутых возможных осложнений. Диагностику и выполняет гастроэнтеролог. Для правильной постановки диагноза используются перечисленные виды обследований пациентов:

  • рентгеноскопическое обследование с использованием контрастного вещества;
  • фиброгастродуоденоскопическое обследование;
  • изучение желудочных тканей или гистология;
  • анализы крови – общий, биохимический;
  • анализ на выявление бактерии хеликобактер;
  • изучение показателей рН в желудке;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости пациента;
  • анализ кала на наличие скрытой крови;
  • гастроскопия.

Лечение гиперпластического гастрита

При гиперпластическом гастрите требуется начинать лечение как можно скорее, немедленно после проведения диагностических мероприятий. По мнению врачей, болезнь относится к онкологическим заболеваниям, но в доброкачественном виде. Вполне вероятен переход в злокачественную стадию, если появятся провоцирующие факторы.

Проводимое лечение условно подразделяется на этапы:

  • устранение прогрессирования нежелательных изменений слизистой оболочки желудка;
  • ликвидация главных признаков болезни, восстановление важных функций пищеварительного органа;
  • устранение нарушений в организме, вызванных болезнью (расстройства ЦНС, анемия, деятельность кишечника).

Медикаментозная терапия

Если при обследовании больного выявлено множество бактерий хеликобактер, предпочтительнее использовать для лечения гиперпластического гастрита лекарственные препараты.

Преимущественно назначаются антибиотики, дополнительно – ингибиторы либо антациды, в зависимости от уровня кислотности желудочного сока.

Если пациента мучают сильные боли, назначаются спазмолитические препараты, не раздражающие слизистую оболочку желудка. При диарее – лекарства вяжущего воздействия.

Больному назначаются процедуры физиотерапии, специальная лечебная физкультура.

Диета

Когда поставлен диагноз «гиперпластический гастрит», пациент начинает соблюдать строгую диету, без которой лечение окажется бессмысленным. Прогноз болезни напрямую зависит от выполнения предписаний лечащего врача. Полагается исключить из рациона жирную пищу, жареные блюда, сладости, выпечку (особенно свежую), различные приправы, жирные мясные бульоны, кофе.

Важен полный отказ от употребления спиртных напитков, ускоряющих развитие атрофических явлений на стенках желудка. Блюда для больного лучше готовить на пару.

Питаться пациенту полезно часто и понемногу, чтобы не перегружать больной желудок. Лечение гиперпластического гастрита считается сложным и длительным, при строгом соблюдении диеты увеличивается шанс быстрого восстановления.

Когда закончена медикаментозная терапия, после повторного комплексного обследования пациента врач установит отсутствие риска перехода болезни в злокачественное состояние, возможно проведение фитотерапии. Диета и режим питания продолжаются.

Рецепты народной медицины действенны в лечении болезни. После нескольких месяцев лечения травяными сборами лучше повторно обследоваться у врача, чтобы исключить риск возникновения осложнений. Для лечения применяются травы: зверобой, лопух, календула, подорожник, цикорий. Полезны облепиховое масло, прополис. Из перечисленных трав делают отвары или настои.

В особо тяжёлых случаях течения болезни применяется хирургическое вмешательство, когда происходит интенсивное прогрессирование болезни и образуется масса новообразований (полипы, кисты). Операцию проводят радионожом, лазером или скальпелем.

В современном мире желудочно-кишечные заболевания имеют тенденцию к росту. Многие считают, что причиной тому постоянные стрессы, неправильное питание, плохая экологическая обстановка. Не уделяя внимания своему организму, не соблюдая элементарных правил рационального питания, мы можем и не подозревать, что внутри организма назревает проблема. Гиперпластический гастрит - что это такое, каковы причины и симптомы заболевания, а также как лечить, рассмотрим далее.

Что собой представляет патология

Данная патология считается достаточно редкой среди других заболеваний ЖКТ. Среди хронических болезней желудка всего 5 % занимает гиперпластический гастрит. Для патологии характерно усиленное разрастание тканей эпителия с образованием ригидных складок и полипов. Это хроническое поражение редкое, и основой служит не воспалительный процесс, а первичная гиперплазия эпителия желудка.

Известно, что мужчины в 4 раза больше подвержены гиперпластическому гастриту, чем женщины. В детском возрасте при развитии этого заболевания можно достичь при комплексном и эффективном лечении полного регресса с восстановлением слизистой оболочки желудка. У взрослых же чаще всего гиперпластический гастрит приведет к атрофии слизистой.

Виды заболевания

Можно выделить несколько видов гиперпластического гастрита:

  • Поверхностный. Это самая легкая форма гиперпластического гастрита. Патологические процессы развиваются только в верхнем слое слизистой желудка.
  • Атрофический гиперпластический гастрит. На слизистой желудка можно обнаружить множество полипов.
  • Диффузная форма патологии. Диагностируется в том случае, если обнаруживаются множественные изменения разной этиологии на слизистой.
  • Очаговый. Характеризуется развитием доброкачественной, медленно растущей опухоли.
  • Гиперпластический зернистый гастрит. Признаком являются множественные полукруглые наросты, в результате чего слизистая становится отечной и бугристой.
  • Эрозивно-гиперпластический гастрит. Имеются эрозивные участки и узелковые образования на слизистой желудка, а так же гипертрофия складок.
  • Антральный гиперпластический гастрит. Характеризуется снижением желудочной перистальтики, изменением структуры слизистой желудка, наличием полипозных образований. Меняется направление складок.
  • Хронический гиперпластический гастрит. Хроническое течение заболевания влечет за собой утолщение стенок желудка.

Причины заболевания

Конкретной причины данной патологии желудка не выявлено. Врачи считают, что они схожи с теми, что провоцируют заболевания желудочно-кишечного тракта.

Выделим вызывающие гиперпластический гастрит причины:

  • Отравления химическими веществами, а также алкоголем.
  • Пищевая аллергия, носящая хронический характер.
  • Химические и термические ожоги слизистой.
  • Перенесенные вирусные заболевания: тиф, грипп, гепатит.
  • Дисфункция в работе желез внутренней секреции.
  • Нарушение обменных процессов.
  • Злоупотребление спиртными напитками, курением.
  • Наследственная предрасположенность к патологии.
  • Нехватка витаминов в организме.

При наличии нескольких провоцирующих факторов риск развития патологии увеличивается.

Симптоматика заболевания

Как правило, на первой стадии заболевание никак не дает о себе знать. Симптомы могут отсутствовать очень продолжительный период времени. Однако при развитии патологического процесса могут появляться следующие симптомы:

  • Боли в области желудка.
  • Чувство переедания при небольшом количестве съеденной пищи.
  • Изжога и отрыжка.
  • Тошнота.
  • Возможно изменение цвета стула.
  • Нарушение процессов пищеварения.
  • Общая слабость.
  • Сонливость.
  • Вздутие живота.
  • Потеря веса при прежнем режиме питания.

Любые подозрительные признаки не стоит оставлять без внимания доктора. Это поможет на ранней стадии выявить заболевание.

Диагностика заболевания

При проблемах с желудком нужно обратиться к врачу гастроэнтерологу. Для установления причины нарушений работы желудочно-кишечного тракта необходимо пройти следующие исследования:

  • Эзофагогастродуоденоскопию.
  • Эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенографию желудка.
  • Внутрижелудочную pH-метрию.
  • УЗИ брюшной полости.
  • Биохимический анализ крови, кала, мочи.
  • Пробу на Хеликобактер.

После получения результатов обследования доктор уточняет диагноз и назначает эффективную терапию.

Как лечить

Вследствие того, что до конца не известны причины развития гиперпластического гастрита, лечение проводится комплексное, с учетом проявляющейся симптоматики заболевания.

Учитывая форму заболевания, ее течение, назначают соответствующие медикаменты. Перечислим группы препаратов, которые используют при проведении терапии гиперпластического гастрита желудка:

  • Ингибиторы протонного насоса: «Омез».
  • Препараты, нормализующие пищеварение: «Мотилиум».
  • Антациды: «Гевискон».
  • Ферменты для улучшения пищеварения: «Мезим», «Фестал».
  • Обволакивающие средства: «Фосфалюгель», «Алмагель».
  • Искусственные заменители соляной кислоты: «Ацидин», «Пепсин».
  • Спазмолитики: «Но-шпа», «Бускопан».
  • Гормональные препараты в запущенных случаях.
  • Антибактериальные препараты: «Кларитромицин».
  • Противовоспалительные лекарственные средства: «Ранитидин».

Прогрессивное развитие атрофического гиперпластического гастрита приводит к быстрому разрастанию клеток перерастающих в полипы. Для лечения, возможно, понадобится хирургическое вмешательство.

В каких случаях показана операция:

  • При наличии полипов, кист.
  • При частых желудочных кровотечениях.
  • При устойчивом снижении сыворотки белка в плазме.

Также при таком заболевании, как гиперпластический гастрит, необходимо придерживаться диеты.

Особенности режима питания

В первую очередь необходимо пересмотреть свое прежнее меню. Диеты при гиперпластическом гастрите как таковой нет, но с учетом того, какой тип заболевания и его течение, врач порекомендует диетическое питание. При повышенной секреции желудка назначается диета № 1, при пониженной № 2. В фазе обострения рекомендуется диета № 16.

  • Придерживаться дробного питания.
  • Еда должна быть теплой, но не горячей или холодной.
  • Овощи и фрукты подвергать термообработке.
  • Готовить чаще блюда на пару.
  • Есть не спеша, тщательно пережевывая пищу.
  • Исключить газированные напитки, копчености, соленья, острые и жирные блюда, а так же жареные и хлебобулочные изделия.

Без пересмотра рациона справиться с патологиями желудка не получится.

Народные средства

В народе немало рецептов для лечения гиперпластического гастрита желудка. Как правило, это лечение травами. Рекомендуют принимать отвары следующих растений:

  • Ромашка аптечная.
  • Календула лекарственная.
  • Чабрец.
  • Подорожник большой.
  • Отвар корней любки двулистной.
  • Дербенник.
  • Иван-чай.

Заваривают цветы и траву в следующем соотношении: на 200 мл воды понадобится столовая ложка сбора. Настаивают 20 минут и принимают за 20 минут до еды.

Народные средства помогают восстановить аппетит и слизистую желудка, снять воспаление и нормализовать работу желудочно-кишечного тракта. Но стоить помнить о том, что нельзя заниматься самолечением. Перед использованием трав необходима консультация врача. Главное - не навредить своему организму, а помочь справиться с болезнью.

Возможные осложнения

Если не начать своевременную терапию, то возможны последствия заболевания:

  • Поражение слизистой оболочки желудка.
  • Атрофия слизистой в разной степени.
  • Развитие анемии.
  • Потеря веса.
  • Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.
  • Снижение пищеварительных функций в силу повреждения и уменьшения париетальных клеток слизистой.
  • Снижение сывороточного белка.
  • Развитие язвы.
  • Может патология спровоцировать и развитие раковой опухоли.
  • Карцинома желудка.

При первых неприятных симптомах не стоит откладывать визит к доктору.

Прогноз и профилактика заболевания

При гиперпластическом гастрите желудка необходимо постоянное наблюдение у врача. Кроме того, обязательно соблюдение диеты и тактики лечения. Особенно если имеются полипы. Восстановление слизистой у взрослых - это очень редкое явление, тогда как в детском возрасте полное выздоровление возможно. Также прогноз заболевания зависит от того, в какой форме оно протекает, какова степень гиперплазии.

Профилактики как таковой не существует, так как неясны причины развития заболевания. Однако существуют правила питания, которые подойдут для профилактики желудочных заболеваний:

  • Соблюдать режим питания.
  • Есть чаще, но небольшими порциями.
  • Принимать витаминные комплексы. Есть овощи и фрукты.
  • Соблюдать умеренность в еде.
  • Не злоупотреблять жареными, жирными блюдами, а так же газированными напитками, хлебобулочными изделиями.
  • Не злоупотреблять лекарственными препаратами, принимать только по назначению врача.
  • Пропить курс фитопрепаратов для желудка.
  • Пользоваться защитными средствами на вредном производстве.
  • Тщательно мыть овощи и фрукты и придерживаться правил приготовления пищи.
  • Вести здоровый образ жизни.
  • Отказаться от курения, алкоголя.
  • Больше бывать на свежем воздухе.

Соблюдая эти несложные правила, можно быть уверенным, что риск развития заболевания существенно снизится.

С каждым годом становится все больше пациентов, имеющих болезни желудочно-кишечного тракта. Пищеварительная система занимает одно из первых мест среди органов, больше всего подвергающихся недугам. К одним из серьезных заболеваний относят гиперпластический гастрит. Этот недуг поражает слизистую оболочку желудка, причем симптомы у пациента могут не проявляться. Болезнь чаще обнаруживают при детальном осмотре организма. Недуг может распространиться на весь орган, а может появиться только на одном участке. При отсутствии лечения, данная форма гастрита может перерасти в раковые образования.

Определение

Под гиперпластическим гастритом понимают хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке стенок желудка, в результате которых могут появляться полипы и кисты, несущие серьезный вред организму. Характерной особенностью недуга является то, что при поражении органа увеличивается количество слизи и уменьшается выработка соляных кислот.

Гиперпластический гастрит – это своеобразная доброкачественная опухоль, которая при сбоях в режиме и питании приобретает злокачественную роль. Из-за этого данный тип заболевания считают одним из самых опасных.

Опасность гиперпластического гастрита состоит в том, что при несвоевременном лечении развиваются осложнения. Поэтому важно, чтобы пациент при первых же неприятных признаках обращался к врачу.

Формы гиперпластического гастрита

Гиперпластический гастрит делится на такие типы, как:

  • хронический гиперпластический гастрит, который характеризуется постоянностью, у пациента стенки желудка уплотняются все больше и больше;
  • очаговая форма гастрита, для которой характерно поражение отдельного участка;
  • поверхностный тип, который считают наименее опасным, потому что не наблюдается сильных воспалительных процессов.

Существует еще одна классификация гиперпластического гастрита, в которой болезнь делится на 4 вида:

  1. Первым является зернистый тип, названный так из-за того, что очаги пораженной слизистой оболочки напоминают мелкие зерна, размер которых не более 3 мм.
  2. Второй тип – это гигантский гастрит, при котором появляется множество доброкачественных опухолей в форме аденом, на поверхности которых чаще всего образовываются эрозийные поражения. У данного типа есть еще одно название – болезнь Менетрие. Этот вид гастрита поражает весь антральный отдел.
  3. Бородавчатая разновидность характеризуется тем, что одиночные очаги по виду схожи с бородавками. Данный тип болезни, как и предыдущий, атрофирует антральный отдел.
  4. Для полипозного типа характерно чередование пораженных участков с образованием полипов и гипертрофических складок. При этом гиперпластический гастрит поражает заднюю стенку желудка.

Таким образом, существует не одна классификация гиперпластического гастрита. Пациентам, которых беспокоят какие-либо симптомы, необходимо сразу обращаться за медицинской помощью. Опытный врач сможет установить тип заболевания, что в дальнейшем поможет в выборе лечения.

Причины


Злоупотребление алкоголем и курением может быть причиной заболевания.

Существует множество факторов, влияющих на развитие гиперпластического гастрита. Причем это могут быть как внутренние, так и внешние причины. В любом случае при осмотре врач обязательно опросит пациента, составляя анамнез болезни:

  1. Первым фактором выступает предрасположенность членов семьи к заболеванию. То есть гастрит может передаться, например, от матери ребенку.
  2. В качестве следующей причины выступает злоупотребление спиртными напитками и курением. Вещества, находящиеся в их составе, способны быстро и сильно разрушать слизистую оболочку. Кроме этого, могут возникать в хронической форме различные отравления.
  3. Наиболее встречаемым фактором выступает неправильное питание. Из-за постоянной занятости и спешки люди не успевают полноценно покушать, удовлетворяя потребности мелкими перекусами. Это касается пациентов, которые слишком часто употребляют жирную, вредную пищу, которая пагубно воздействует на организм. Недуг может проявляться у пациентов, которые худеют, ведь они начинают голодать, истощая тем самым организм.
  4. Еще одной причиной, вызывающей заболевание, является отравление химикатами или ядохимикатами.
  5. Недуг может появиться из-за недавно перенесенных болезней. Особенно это касается вирусных заболеваний, среди которых грипп, гепатиты и т. д.
  6. Одной из причин возникновения является аллергия, в частности, пищевая. Аллергены при воздействии на слизистую оболочку способны ее постепенно разрушать, что ведет к потере белковых элементов.
  7. Кроме этого, недуг могут вызывать такие факторы, как гормональные сбои, недостаточное количество витаминов и минералов в организме.

Симптомы

Пациенты даже не замечают начальные стадии развития гиперпластического гастрита, полагая, что у них со здоровьем все в порядке. Первые признаки появляются только тогда, когда в желудке формируются патологические новообразования. Симптомы напрямую зависят от того, какая форма гиперпластического гастрита у пациента и каков уровень кислотности желудочных соков. Недуг может определить только врач, проводя осмотр больного. К симптомам относят:

  • сильные болевые ощущения в области живота, в частности, в желудочной зоне, ноющие боли могут переходить в лопаточную, поясничную зоны или в грудную клетку;
  • чувство тяжести в органе, появляющееся после приема пищи (пациенту кажется, что он переел);
  • появление изжоги в результате повышения уровня кислотности, сопровождающееся отрыжкой, которая имеет неприятный запах;
  • чувство тошноты, которое в редких случаях заканчивается рвотой;
  • возникновение общего недомогания организма, при котором у пациента появляется чувство слабости, повышается температура, человек стремительно теряет вес. При заболевании пациент быстро утомляется, даже при выполнении легкой работы;
  • примеси крови в каловых массах, которые обнаруживаются при лабораторных исследованиях.

Диагностика

Окончательный диагноз можно поставить после того, как пациента осмотрит врач-эндоскопист.

Благодаря консультации врача-гастроэнтеролога можно обнаружить наличие гиперпластического гастрита. При этом окончательный диагноз можно поставить после того, как пациента осмотрит врач-эндоскопист. Далее проводится фиброгастродуоденоскопия, с помощью которой осматривается слизистая оболочка, оценивается ее состояние. При этом, используя специальный прибор, врач выполняет биопсию пораженных участков. Кроме этих методов, используют такие способы осмотра, как:

  • анализ крови, биохимический или клинический;
  • ультразвуковое исследование либо рентген, с помощью которых обследуют брюшную полость;
  • рН-метрия.

Давно уже стал привычным заболеванием желудочно-кишечного тракта, которое больные часто оставляют без внимания квалифицированных врачей.

Такая ситуация может привести к тому, что вовремя не диагностированный хронический гиперпластический гастрит станет предраковым состоянием. Основные клинические симптомы этого заболевания сходны с таковыми при других формах гастрита, точная диагностика возможна по результатам ФГДС. Лечение этой формы гастрита подбирает , учитывая кислотность желудочного сока и степень поражения слизистой оболочки.

Причины и механизм развития гипертрофических процессов в желудке

В результате воздействия агрессивных факторов, таких, как алкоголь, вредные продукты, заброс содержимого ДПК в желудок, клетки слизистой оболочки повреждаются. Строение слизистой оболочки предусматривает возможность регенерации. Однако, частые, длительные и повторяющиеся воздействия приводят к тому, что процессы регенерации нарушаются. Поврежденные клетки начинают делиться и дифференцироваться в виде кишечного эпителия, который отличается от клеток нормальной слизистой желудка. Такое состояние называется гиперплазией.

Участки гиперплазии не способны выполнять функции нормальной слизистой желудка. Они провоцируют выработку аутоантител, что запускает каскад реакций со стороны нервной, эндокринной и кровеносной систем. Клетки нормальной слизистой начинают выделять больше кислоты, что обусловливает характерную клиническую симптоматику. Такие участки чередуются с участками атрофии слизистой, клетки которых становятся не способны секретировать нормальный желудочный сок.

Внимание! Гиперпластические процессы в слизистой оболочке являются предраковым состоянием! Если вам поставлен диагноз «гиперпластический гастрит» регулярно делайте ФГДС и биопсию слизистой, чтобы не допустить перерождения клеток кишечной метаплазии в рак.

Виды гиперпластических гастритов

В зависимости от степени выраженности гипертрофии, то есть разрастания, слизистой оболочки желудка, выделяют:

  • Зернистый . Этот диагноз ставится по результатам эндоскопического или рентгеноскопического исследования. Участки слизистой оболочки разрастаются в виде зерен небольшими скоплениями, размеры таких зерен от 3 мм.
  • Гигантский гипертрофический гастрит. Эту форму называют еще . В таком случае на слизистой оболочке появляется множество аденом, доброкачественных выростов.

    Вид слизистой оболочки желудка по данным ФГДС при болезни Менетрие

  • Бородавчатый гастрит характеризуется тем, что выросты слизистой носят единичный характер.
  • Полипозный гипертрофический гастрит по данным эндоскопического исследования представляет собой участки атрофии слизистой, которые чередуются с участками гипертрофически измененных складок желудка и множественными полипами на ней. Преимущественная локализация таких изменений — задняя стенка желудка.
  • Симптомы заболевания

    Наблюдаются все симптомы желудочной диспепсии. В начальной фазе заболевание может никак не проявляться. Затем чаще всего протекает по типу гастрита с повышенной кислотностью. Пациента беспокоит боль в эпигастральной области через 2 часа после еды или натощак. Боль может немного утихать после приема пищи, однако, беспокоит тяжесть в животе, отрыжка, и . Подробнее об всех признаках этого патологического состояния читайте в статье: .

    В дальнейшем прогрессирует атрофия слизистой, боль и тяжесть появляются сразу после еды, изо рта появляется гнилостный запах, запоры чередуются с поносами. Может нарастать анемия, слабость, отсутствие аппетита, истощение.

    Совет! Если вы обнаружили у себя хотя бы один из этих симптомов, срочно пройдите обследование у гастроэнтеролога!

    Как лечить гиперпластический гастрит

    Лечение гиперпластического гастрита должно начинаться сразу же после постановки диагноза, так как прогрессирование гиперплазии слизистой оболочки может привести к ее раковому перерождению. Все лечебные мероприятия сводятся к нескольким общим принципам, а именно:

    Лекарственные травы при гастрите

    Изменение образа жизни

    • отказ от курения и алкоголя, которые усиливают выработку кислоты и имеют канцерогенное действие;
    • снижение уровня стресса и напряженности, которые приводят к спазму слизистой и нарушают ее питание;
    • правильное питание, по Певзнеру при или №2 при пониженной.

    Лекарственные препараты

    Лечение назначает врач по результатам комплексного обследования. Лечение гиперпластического гастрита может включать в себя прием антисекреторных препаратов, прокинетиков, антибиотиков, гормонов, антацидов, обволакивающих препаратов и противовоспалительных сборов . Лечение зернистого гастрита проводится по тем же принципам.

    Хирургическое лечение

    В некоторых случаях показано удаление полипов хирургическим путем с помощью эндоскопического оборудования.



Неотложные состояния