Если тромбоэластограмма не в норме: методы лечения. Тромбоэластограмма: важный анализ на вязкость крови Показания к использованию тромбоэластограммы

Тромбоэластограмма представляет собой запись итогов исследования крови (тромбоэластографии). Оно было разработано в середине прошлого века в качестве способа, позволяющего определять вязкоупругие характеристики фибрина по образцу крови, а проще - её вязкость. Сначала технология прижилась, но со временем от неё почти отказались. Это случилось оттого, что из-за несовершенства аппаратуры и использования многоразовых кювет достоверность результатов периодически страдала. Недавно тест был возрождён.

Что такое тромбоэластограмма

Этим медицинским термином обозначают документ, содержащий результаты тромбоэластографии - исследования, позволяющего отследить все этапы изменения вязкости крови.

Синонимы названия процедуры и её результатов: ТЭГ, тромбоэластометрия (когда речь идёт о проверке гемостаза).

На основании полученных данных строится график, отражающий фазы процесса:

1. Первую, что длится от 4 до 10 минут, за которые происходит реакция, стимулирующая выработку тромбокиназы. Органическое вещество с таким названием образуется на ранних этапах свёртывания. Оно работает в качестве фермента и способствует превращению неактивного протромбина в активный тромбин.
2. Вторую, продолжительность которой от 5 до 8 минут. В этот период происходит формирование сгустка и одновременно - главного элемента, вызывающего свёртываемость - тромбина.
3. Третью, отражающую этап образования фибрина - нерастворимого волокнистого белка, принимающего участие в коагуляции (сворачивании). В этой фазе кривая графика набирает максимальную амплитуду.

Что она показывает

ТЭГ даёт возможность оценить физические характеристики сгустка крови, динамичность гемостаза, а также обнаружить:

• гиперфибринолиз - избыток фермента плазмина, указывающий на повышенный риск кровотечений;
• гипофибринолиз, означающий склонность к патологическому тромбообразованию.

Когда и кому её назначают

Врачи используют ТЭГ, когда необходимо оценить функциональность системы свёртывания крови. Это происходит нередко и затрагивает практически все области медицины. Знание параметров гемостаза особенно важно, когда речь идёт о профилактике и лечении состояний, связанных с его нарушениям:

• в хирургии и гематологии;
• акушерстве и гинекологии;
• кардиологии и неврологии;
• онкологии и других направлениях.

ТЭГ даёт возможность отследить активность как плазменных, так и клеточных элементов гемостаза в их реальной концентрации.

Результаты анализа позволяют не только спрогнозировать, например, повышение риска тромбозов, но и:

• скорректировать терапию сердечно-сосудистых болезней, с максимальной вероятностью благоприятного исхода;
• своевременно обнаружить риск высокой кровопотери, когда дело касается хирургического вмешательства. Кроме того, ТЭГ-тест накануне операции даёт возможность свести к минимуму необходимость применения донорской плазмы.

И это не всё. Существуют специальные алгоритмы переливания компонентов крови, основанные на данных тромбоэластограммы. Они применяются для остановки кровотечений после травм и масштабных хирургических операций. Метод ТЭГ-диагностики позволяет более точно применять донорские кровяные компоненты и не использовать для восстановления гемостаза лекарства, потенциально опасные своими побочными эффектами.

Интерпретация информации, полученной по итогам ТЭГ, даёт возможность подобрать схему и дозы препаратов для терапии пациентов с неправильной агрегацией тромбоцитов. Это важно, так как избыточная активность этих компонентов крови вызывает закупорку сосудов и может стать причиной смерти.

Оценка гемостаза необходима периодически и в период беременности, когда проблемы свёртываемости могут представлять реальную опасность для жизни женщины и плода. В этом случае обычной бывает недостаточно.

Подготовка к анализу

Сдачу крови на ТЭГ-тест назначают на утро, на голодный желудок. Желательно, чтобы последний приём пищи накануне был не менее чем за 8 часов. В экстренных ситуациях анализ проводят независимо от времени суток и предшествующего приёма пищи.

За сутки до похода в клинику необходимо отказаться от курения, избегать эмоциональных и физических перегрузок, а за трое - не употреблять алкоголь.

Как проводят

Для тромбоэластографии берут кровь, взятую из вены, что по внутренней стороне локтевого сгиба, как для обычного анализа. Пробирку с биоматериалом медсестра сразу же доставляет в лабораторию.

Там в одноразовую кювету переливают кровь, стабилизированную цитратом натрия, вкладывают металлическим цилиндр, а затем всё это помещают в специальный прибор - тромбоэластограф. Для контроля реакций на гепариновые препараты используется кювета с гепариназой.

После включения аппарата кювета приходит в движение и начинает колебаться. В это время кровь сворачивается и прилипает сгустком к стенкам ёмкости и цилиндра, располагаясь между ними.

По мере уплотнения «тромба» разбег колебаний возрастает, а вращения цилиндра непрерывно фиксируются на бумажном или электронном носителе. Когда сгусток полностью сформирован, амплитуда становится максимальной. Затем начинается обратный процесс - растворение «тромба», по мере которого колебания медленно сокращаются, а все изменения также отражаются на графике ТЭГ.

ЧТо означают параметры тромбоэластограммы: таблица

Обозначение	Суть
Основные
R (время, затраченное на реакцию)	Отрезок от начала записи до участка, где ветви ТЭГ расширены на 0,1 см. Этот интервал примерно соответствует длительности процесса сворачивания крови и означает I и II его фазы
К (время, затраченное на формирование сгустка)	Это показатель III фазы свёртывания. Он обозначен расстоянием между конечной точкой параметра R (т.е. участком расширения ветвей на 1 мм) и местом, где величина расширения составляет 20 мм. Значение К зависит от того, с какой скоростью формировался тромбин, и говорит о том, насколько быстро получился фибриновый сгусток
МА (максимальная амплитуда колебаний)	Ей соответствует самая большая величина расхождения ветвей ТЭГ. Показатель свидетельствует о плотности сгустка и находится в зависимости от количества тромбоцитов и фибриногена
Е (значение, означающее максимальную эластичность «тромба»)	Определяется расчётным путём, с использованием параметров, о которых говорилось выше
Дополнительные
Т (тотальное время свёртывания)	Промежуток от стартовой точки кривой до получения самой большой амплитуды
t, S	Величины, определяемые расстоянием от К и от R, до МА. Они показывают уровень фибриногена и степень активности тромбоцитов

Результаты анализа готовы спустя 40–60 мин. В экстренных ситуациях проводится экспресс-анализ ТЭГ, позволяющий получить информацию уже через 5 минут.

Что может повлиять на результаты

Цифровые показатели тромбоэластограммы могут меняться в связи с электролитными нарушениями в организме, приёмом лекарств, влияющих на состав крови, а также из-за недавней операции/травмы и течения имеющихся патологий.

На главных параметрах ТЭГ могут отразиться даже возраст и пол. По мере взросления значение МА может повышаться, а показатель К становиться меньше. Вероятное тому объяснение - повышение уровня фибриногена. Замечена тенденция к росту MA у женщин, что обусловлено пониженным гематокритом - отношением эритроцитарной массы к общему объёму крови.

Нормы фибриногена в крови человека и что делать, если он повышен:

Расшифровка результатов

Правильно трактовать данные, полученный при помощи ТЭГ-теста, то есть понять и объяснить картину гемостаза на основании полученных цифр, в состоянии только врач. Самостоятельно сделать это невозможно без высшего медицинского образования. Тем не менее существуют показатели, означающие, что конкретный параметр находится в пределах нормы.

Нормы ТЭГ и отклонения: таблица

Несмотря на высокую диагностическую ценность результатов, метод тромбоэластографии считается неточным, так как он позволяет получить приблизительную картину , но не даёт однозначного ответа о патологиях, ставших причиной отклонений. Чтобы поставить окончательный диагноз, результаты ТЭГ рассматриваются в комплексе с другими данными, полученными в ходе диагностических мероприятий.

Преимущества и недостатки метода

К значимым достоинствам ТЭГ относят возможность:

• использовать для исследования цельную кровь, а не выделять её плазму. Это позволяет сэкономить время, что в неотложных случаях очень важно;
• узнавать реальную и важную величину - прочность сгустка, а не условные показатели (например, оптические), которые не всегда дают достоверную информацию;
• выявлять проблемы разных элементов, участвующих в гемостазе.

Недостатками считаются:

• отсутствие возможности оценить процесс образования тромбина;
• сложности одновременного проведения анализов нескольких образцов крови.

Например, коагулометры определяют показатели по принципу конвейера, обрабатывая большое количество образцов сразу и затрачивая на каждый из них секунды. В отличие от неё, ТЭГ длится долго, при этом подавляющее большинство моделей тромбоэластографов имеют не больше 2 кювет.

Где обычно сдаётся анализ

Тест на тромбоэластографию делают в лечебных и диагностических учреждениях, где имеется соответствующее оборудование и специалисты, в том числе умеющие расшифровать результаты.

Если говорить о государственных клиниках, то это скорее будут стационары и крупные диагностические центры. Там исследование можно получить бесплатно, по направлению лечащего врача. Не исключено, что ожидание по предварительной записи будет долгим, несколько месяцев.

Возможность сделать ТЭГ сразу, но за деньги, имеется в частных клиниках. Что касается средних цен на процедуру, она различна в разных регионах России.

Выбирая клинику, следует иметь в виду, что механизм ценообразования неодинаков. В одних случаях стоимость анализа включает полный комплект услуг, а иногда даже консультацию гематолога. В других процесс забора крови оплачивается отдельно от проведения анализа и последующей расшифровки результатов. Кроме того, по-разному будет стоить обычная тромбоэластография и с тестами на аспирин, плавикс и другие составы.

Оправдано ли применение Аспирина для снижения вязкости крови:

Цены в разных регионах

Согласно информации от клиник, размещённой на их официальных сайтах, средняя цена стандартной ТЭГ на ноябрь 2018 года составляет:

• в Москве - 6000 руб.;
• в Санкт-Петербурге - 1300 руб.;
• в Екатеринбурге - 2200 руб.;
• в Краснодаре - 2500 руб.

В частных медучреждениях периодически проходят акции, позволяющие сдать анализ или получить консультацию специалиста по цене ниже обычной.

Тромбоэластография представляет собой один из методов, который позволяет оценить состояние свертывающей системы крови на основании исследования сгустка. Особое внимание уделяют его вязкости и эластичности. Основная суть тромбоэластограммы – оценка гемостаза посредством интегрального характера. Эта методика способна показать результаты работы системы коагуляции, тромбоцитов, а также она оценивает работу системы фибринолиза и антисвертывающих механизмов. Информация получается лишь на основании плотности сгустка. Врачи широко применяют такой способ оценки нарушений гемостаза для коррекции лечения. Проба получила распространение во всех хирургических специальностях, то есть ей пользуются общие и сосудистые хирурги, гинекологи, онкологи, а также некоторые терапевтические специалисты – кардиологи, невропатологи.

Основной принцип работы аппарата, который называется тромбоэластограф, основан на оценке главных физических свойств кровяного сгустка. Биологический материал помещается в кювету – чашу цилиндрической формы. Она отклонена от своей оси на 4.45 градуса, в таком положении аппарат начинает вращательные движения. Один цикл вращения длится ровно 10 секунд.

В биологический материал помещается стержень с якорем. Он подвешен на специальной скручивающейся нитке. Крутящий момент цилиндра-кюветы сначала не передается на них. Это происходит после начала формирования сгустка и сворачивания. С целью образования сгустка, необходимо после погружения материала в кювету, некоторое время подождать.

Как только чашечка со стержнем соединяются за счет сгустка, начинается фиксация показателей, стержень начинает их передавать. Результат определяется за счет силы связи агрегатов аппарата. Важно учитывать, что несвернувшаяся кровь никоим образом не передает вращения, а чем сильнее затвердевает тромб, тем больше амплитуда движения.

Организованный сгусток обуславливает синхронное движение кюветы и стержня. Таким образом, если сформировался плотный сгусток, стержень начинает вращаться вместе с чашечкой. Это максимальная амплитуда аппарата.

Получается, что его угол вращения зависим от того, насколько плотный сгусток формируется. Когда начинается лизис или другой вариант его разрушения, либо же он сжимается, связи в крови ослабевают, ухудшается и совместная работа чашечки и стержня, соответственно, передача также уменьшается.

Вращательное движение стержня перемоделируется из механических колебаний в электрические сигналы. Их фиксация осуществляется посредством компьютеров. Как итог – врач получает информацию о начале формирования самых первых фибриновых ниток, как тромб образуется, насколько он плотный, как проходит его разрушение. Также посредством этого метода исследования врач проводит оценку состояния гемостаза, получает всю необходимую информацию о системе свертывания.

Использование компьютера для интерпретации анализа позволяет зафиксировать кинетические изменения кровяного сгустка, которые можно оценить не только в цельной крови, но и в плазме, или же обогащенной тромбоцитами плазме. Речь идет о формировании тромба, его разрушении, лизисе.

Исходя из этого, ученые пришли к выводу, что при помощи тромбоэластографии можно будет получить информацию о физических свойствах тромба, который состоит из форменных элементов крови и нитей фибрина. По своей сути, прибор для проведения этого исследования, проводит измерение механической работы тромба или кровяного сгустка на протяжении работы системы свертывания. Он начинает фиксацию результатов с самого начала запуска свертывания еще до появления самых первых нитей фибрина, оценивает развитие и структуру тромба, а также его деструкцию и лизис.

Как делают тромбоэластографию

Тромбоэластография – лабораторно-инструментальный метод исследования состояния гемостаза. Она подразумевает забор крови у пациента, что делает методику и лабораторной. Забор биологического материала осуществляется в утренние часы. Важно, чтобы пациент был натощак, поскольку это позволяет получить более точные результаты. После того, как была получена кровь, пациента отпускают, поскольку проведение процедуры не требует его активного участия.

Параметры тромбоэластограммы

Выделяются такие параметры тромбоэластограммы, как CT, CFT, MCF, Ax, ML. Другие основные параметры – R, K, MA, E,T. Существуют также дополнительные, которые включают Г, T, t, S. Название сформировано из английской аббревиатуры.

1. CT или clotting time. Это значение подразумевает время, за которое с самого старта процедуры начал образовываться тромб. Выражается секундами. Этот параметр зависит от многих факторов, а также активности противосвертывающей системы, ингибиторов свертывания.
2. CFT или clot formation time. Также выражается секундами и включает время от старта формирования кровяного сгустка до развития его плотности, равняющейся 20 миллимеипам. Этот параметр отображает полимеризацию фибрина, работу фибринстабилизирующего фактора, фиксацию тромба тромбоцитами и другими форменными элементами.
3. MCF или maximum clot firmness. Отображает максимальную амплитуду в зависимости плотности тромба. Измеряется миллиметрами. Этот параметр зависим от наличия фибриногена и форменных элементов крови, то есть субстратов тромба или сгустка.
4. Ах – представляет собой значение амплитуды. Она же – плотность кровяного сгустка. Измеряется в разные временные промежутки проведения исследования. Например, врачи оценивают формирование тромба на самых критических отметках свертываемости или же на границах нормы. Это позволяет получить больше информации о работе системы гемостаза.
5. ML или maximum lysis – отображается тогда, когда сгусток начинает свое растворение. Измеряется снижение его плотности относительно максимума. Параметр измеряется процентами. Он зависит от степени активности и адекватности работы системы противосвертывания, фибринолиза, позволяя изучать и эту систему.
6. R представляет собой время реакции от начала фиксации до момента расширения ветвей результата на 1 мм. Обычно это время первой фазы гемостаза.
7. К подразумевает время формирования тромба. Он считается от расширения ветвей теста на 1 мм до 20 мм. Длительность обусловлена скоростью формирования тромбина. Если она занимает много времени, то и К также будет высоким. Показатель говорит о скорость формирования сгустка фибрина.
8. МА является максимальной амплитудой, то есть максимальное расхождение ветвей прибора. Указывает на плотность тромба.
9. Е – максимальная эластичность. Высчитывается на основании вышеописанных показателей.

К дополнительным параметрам относятся:

• Г – время полного свертывания, то есть интервал между началом фиксации результатов до максимальной амплитуды аппарата;
• Т – позволяет охарактеризовать продуктивную фазу тромбообразования;
• t, S – высчитываются на основании К, Р и МА. За их счет можно узнать активность форменных элементов, количественное содержание фибриногена.

Референсные значения

Важно учитывать, что эти значения могут незначительно отличаться, поскольку каждая лаборатория выполняет процедуру на своем оборудовании. Нормой считается:

• R – 12 минут, если интервал короче, то речь идет о гиперкоагуляции, если длиннее – наоборот, о гиперкоагуляции, высоком риске образования тромбов, тромбозов;
• К – 6 минут, гиперкоагуляция при укорочении;
• МА – до 50 миллиметров;
• Е – 100-150.

Интерпретация результатов

Тромбоэласторгафия в современной клинической практике проводится достаточно часто. Исследование позволяет установить повышенный риск для появления тромбоза, тромбов или других патологий свертывающей системы крови. С учетом референсных значений, а также сложности оценки результатов манипуляции, интерпретация проводится исключительно опытным врачом для того, чтобы не допустить ошибки расшифровки исследования.

Врач также оценивает и другие параметры:

• время АЧТВ;
• тест протромбинового времени;
• количество протромбина, фибриногена.

АЧТВ – активированное частичное протромбиновое время всегда должно проводиться в совокупности с другими анализами. Наиболее информативным является тест протромбинового времени. Но для получения максимального количества информации врачу необходимо проводить не только лабораторное исследование, но и инструментальное, которое включает тромбоэластографию.

Механизм образования фибрина

Образование фибрина начинается из трансформации тромбина в фибриноген. Следующим этапом является формирование фибрина-мономера под воздействием химических реакций. Из него появляется так называемый растворимый фибрин-полимер, который под воздействием 13 фактора свертываемости крови (он называется фибрин-стабилизирующий фактор-фермент) превращается в фибрин.

Отличие тромбоэластограммы от основных тестов коагулограммы

Эта методика позволяет оценить те компоненты, которые приняли участие в формировании тробма – фибрин, тромбин, форменные элементы крови, особенно тромбоциты. Также она не подразумевает центрифугирования биологического материала, что снижает время проведения анализа. Тромб формируется почти в естественных условиях, что также является преимуществом.

Основные тесты тромбоэластограммы

Существует несколько тестов, которые позволяют лучше оценить систему гемостаза.

1. Extem – внешний путь свертывания крови, происходит оценка 1, 2, 5, 7 и 10 факторов свертывания, системы фибринолиза, тромбоцитов.
2. Intem – также позволяет оценить фибринолиз и тромбоциты, а также факторы 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12. Если эти тесты в норме, то можно говорить о нормальном гемостазе.
3. Fibtem – оценивает работу фибриногена при формировании тромба, при этом влияние тромбоцитов не учитывается. Этот тест сравнивают с Extem.
4. Aptem – позволяет установить наличие гиперфибринолиза.
5. Heptem – обнаруживает гепарин крови.

На наличие тромбоцитопении укажет низкая амплитуда при extem на 10й минуте, либо же нормальная амплитуда на 10й минуте при fibtem.

Гипофибриногенемия

Гипофибриногенемия фиксируется при снижении амплитуды на 10й минуте результатов тестов extem и fibtem.

Показания к использованию тромбоэластограммы

Показанием к проведению эластограммы является повышение риска тромбообразования. Такими пациентами являются:

• нуждающиеся в экстренной хирургической помощи;
• когда необходима повторная операция за короткий временной промежуток;
• проведение оперативных вмешательств на магистральных сосудах;
• пациенты, которым была проведена многоклапанная коррекция, либо замена желудочков сердца;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• нахождение на аппарате искусственного кровообращения дольше трех часов;
• повышенная кровоточивость после оперативных вмешательств.

Постоянное назначение тромбоэластографии не рекомендовано.

Повышение и понижение значений, положительный и отрицательный результат

Оценка результатов происходит на основании референсных значений.

1. Нормальное время реакции составляет примерно 12 минут, что по своему значению соответствует первой фазе гемостаза. Повышение значений говорит о гипокоагуляции, понижение – об обратном.
2. Сгусток формируется за 6 минут. Время зависит от множества факторов, а сам показатель характеризует скорость формирования фибрина. Снижение ниже нормы указывает на гиперкоагуляцию.
3. Нормальная максимальная амплитуда не превышает 5 см. Она позволяет оценить плотность кровяного сгустка. Показатель зависит от содержания форменных элементов, фибриногена.
4. Максимальная эластичность находится в диапазоне 100-150.

Врач должен учитывать не только показатели тромбоэластографии для адекватной оценки системы гемостаза и ее коррекции. Ему также следует проводить анализы на коагулограмму, которые включают измерение МНО, АЧТВ, протромбинового индекса и другие для получения максимального количества информации.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Коагулограмма также называется гемостазиограммой , и представляет собой лабораторный клинический анализ для определения различных показателей работы свертывающей системы крови. То есть, коагулограмма – это аналог биохимического анализа крови . Только в коагулограмме определяются показатели, отражающие работу системы свертывания крови, а в биохимическом анализе – работа различных внутренних органов.

Что такое коагулограмма?

Свертывающая система крови представляет собой совокупность различных активных веществ, которые обеспечивают формирование сгустка и остановку кровотечения при различных нарушениях целостности кровеносных сосудов. То есть, когда человек поранит, например, палец, у него включается свертывающая система, благодаря работе которой останавливается кровотечение и формируется тромб, закрывающий повреждение в стенке кровеносного сосуда. То есть, по сути, свертывающая система активируется при повреждении сосудистой стенки и в результате ее работы формируется тромб, который, как заплата, закрывает дырку в кровеносном сосуде. Благодаря наложению такой "заплаты" из тромба кровотечение останавливается, и организм получает возможность функционировать в обычном режиме.

Однако необходимо понимать, что свертывающая система останавливает кровотечение и обеспечивает образование тромба не только при ранах кожного покрова, но и при любых повреждениях кровеносных сосудов. Например, если сосуд лопнет от перенапряжения или активного течения воспалительного процесса в любом органе или ткани. Также свертывающая система прекращает кровотечение после отделения слизистой оболочки во время менструаций или плаценты после родов у женщин.

Нарушения работы системы свертывания могут протекать не только по типу ее недостаточной активности, но и избыточной. При недостаточной активности свертывающей системы у человека развивается кровоточивость, склонность к появлению синяков, длительно неостанавливающееся кровотечение из небольшой ранки на коже и т.д. А при избыточной активности свертывающей системы, напротив, образуется большое количество тромбов, которые закупоривают кровеносные сосуды и могут стать причиной инфарктов , инсультов , тромбозов и т.д.

Возвращаясь к коагулограмме, можно коротко охарактеризовать этот анализ, как определение показателей свертывания крови. На основе результатов коагулограммы можно выявить те или иные нарушения в системе свертывания крови и начать их своевременное лечение, направленное на достижение компенсации и профилактику кровотечений или, напротив, избыточного образования тромбов.

Показатели коагулограммы

В коагулограмму, как и в биохимический анализ крови, входит большое количество показателей, каждый из которых отражает какую-либо функцию свертывающей системы крови. Однако на практике, так же, как и в биохимическом анализе крови, обычно назначают определение не всех, а только некоторых показателей коагулограммы. Причем показатели коагулограммы, необходимые для определения в той или иной ситуации, выбирает врач на основании того, какое именно нарушение свертываемости крови он подозревает.

Помимо этого, существует несколько разновидностей так называемых стандартных коагулограмм, в которые включены только некоторые определенные параметры, необходимые для анализа свертываемости в типичных ситуациях. Такие коагулограммы делают при определенных состояниях, например, при беременности, перед операционным вмешательством, после применения лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови. Если какие-либо показатели таких типовых коагулограмм оказываются ненормальными, то для выяснения того, на каком именно этапе свертываемости крови возникло нарушение, производят определение других необходимых параметров.

Каждый показатель коагулограммы отражает протекание первого, второго или третьего этапа свертываемости крови. На первом этапе происходит спазмирование кровеносного сосуда, то есть он максимально суживается, что позволяет минимизировать объем повреждения. На втором этапе происходит "склеивание" (агрегация) тромбоцитов крови между собой и формирование рыхлого и большого сгустка, который залепляет отверстие в кровеносном сосуде. На третьем этапе происходит образование своеобразной сетки из нитей плотного белка фибрина, которые покрывают рыхлую массу из слипшихся тромбоцитов и плотно фиксируют ее к краям дыры на стенке сосуда. Затем масса слипшихся тромбоцитов уплотняется и заполняет собой ячейки между волокнами фибрина, образуя единую эластичную и очень прочную "заплатку" (тромб), которая полностью закрывает дыру в стенке кровеносного сосуда. На этом свертывание крови заканчивается.

Рассмотрим все показатели, входящие в состав коагулограммы и отражающие все три этапа свертывания крови, а также приведем примеры стандартных гемостазиограмм для различных типичных состояний.

Итак, показателями коагулограммы, отражающими три различных этапа свертывания крови, являются следующие:

1. Показатели первого этапа образование протромбиназы ):

• Время свертывания крови по Ли-Уайту;
• Индекс контактной активации;
• Время рекальцификации плазмы (ВРП);
• Активированное время рекальцификации (АВР);
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ);
• Потребление протромбина;
• Активность фактора VIII;
• Активность фактора IX;
• Активность фактора X;
• Активность фактора XI;
• Активность фактора XII.

2. Показатели второго этапа свертывания крови (данный этап правильно называется – образование тромбина ):

• Протромбиновое время;
• Международное нормализованное отношение – МНО;
• Протромбин в % по Дьюку;
• Протромбиновый индекс (ПТИ);
• Активность фактора II;
• Активность фактора V;
• Активность фактора VII.

3. Показатели третьего этапа свертывания крови (данный этап правильно называется – образование фибрина ):

• Тромбиновое время;
• Концентрация фибриногена;
• Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Помимо указанных показателей в анализ под названием "коагулограмма" лаборатории и врачи часто включают и другие показатели, отражающие функционирование другой системы, которая называется противосвертывающей (фибринолитической). Противосвертывающая система оказывает противоположное свертывающей действие, то есть, растворяет тромбы и тормозит процесс свертывания крови. В норме данные системы находятся в динамическом равновесии, нивелируя эффекты друг друга и обеспечивая сворачивание крови, когда это нужно, и растворение сгустка, если он образовался случайно.

Наиболее характерным примером работы противосвертывающей системы является следующий: после повреждения сосуда свертывающая система образовала тромб, который закрыл дыру и прекратил вытекание крови. Затем стенка сосуда восстановилась, ее ткани выросли и полностью закрыли имеющуюся дыру, в результате чего тромб оказался просто приклеенным к уже целой стенке кровеносного сосуда. В этом состоянии тромб не нужен, более того, он оказывает отрицательное действие, поскольку суживает просвет сосуда и замедляет течение крови. Это означает, что такой тромб нужно удалить. Именно в такие моменты огромную роль играет противосвертывающая система, поскольку она активируется при обнаружении ненужных тромбов, подлежащих удалению. В результате работы противосвертывающей системы тромб как бы разбирается на части, которые затем удаляются из организма. То есть, противосвертывающая система разбирает тромбы, которые уже стали ненужными, очищая стенки кровеносных сосудов и освобождая их просвет от бесполезного загромождающего сгустка, который выполнил свою функцию.

Кроме того, именно противосвертывающая система (конкретно антитромбин III) прекращает активную работу свертывающей, когда тромб уже создан. То есть, когда тромб закрывает дыру в стенке сосуда, включается противосвертывающая система, которая тормозит активность свертывающей, чтобы она, в свою очередь, не создала слишком больших "заплаток", которые могут полностью перекрыть просвет сосуда и прекратить движение крови в нем.

Работу фибринолитической системы оценивают по следующим показателям , которые включают в коагулограмму:

• Волчаночный антикоагулянт;
• D-димеры;
• Протеин С;
• Протеин S;
• Антитромбин III.

Данные параметры работы противосвертывающей системы также часто включают в коагулограмму.

В зависимости от того, какие именно параметры входят в анализ, в настоящее время выделяют две основные разновидности коагулограмм, которые используются в повседневной клинической практике – это расширенная и скрининговая (стандартная). В стандартную коагулограмму входят следующие показатели:

• Фибриноген;
• Тромбиновое время (ТВ).

Первым показателем стандартной коагулограммы является протромбиновый комплекс, результат работы которого может выражаться двумя вариантами – в виде количества протромбина в % по Дьюку или в форме протромбинового индекса (ПТИ). Протромбин в % по Дьюку является международным вариантом обозначения активности протромбинового комплекса, а ПТИ – принятым в странах бывшего СССР. ПТИ и % по Дьюку отражают одно и то же, поэтому являются двумя вариантами обозначения одного параметра. Каким именно образом отражается протромбиновый комплекс, зависит от лаборатории, сотрудники которой могут высчитывать и % по Дьюку, и ПТИ.

В расширенную коагулограмму входят следующие показатели:

• Протромбин в % по Квику или протромбиновый индекс;
• Международное нормализованное отношение (МНО);
• Фибриноген;
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
• Тромбиновое время (ТВ);
• Антитромбин III;
• D-димер.

Приведенные выше компоновки показателей стандартной и расширенной коагулограмм являются международными. Однако в России и других странах СНГ имеется огромное количество других вариантов "стандартных" и "расширенных" коагулограмм, в которые включены и другие показатели.

Как правило, компоновка показателей в таких коагулограммах произвольная, зависящая от того, какие именно параметры считает нужными для своей работы врач. Во многих случаях в такие "стандартные" и "расширенные" коагулограммы включаются параметры С-протеин, S-протеин и другие, которые нужно определять только в редких случаях, когда у человека выявлены нарушения свертывания и необходимо точно установить, что именно не работает. В других случаях в коагулограммы включаются такие показатели, как этиловая проба и ретракция сгустка, которые являются устаревшими и не используются в настоящее время для диагностики системы свертывания. Эти показатели включают в состав коагулограмм просто потому, что лаборатория их выполняет.

По сути, подобные самостоятельно составленные "стандартные" и "расширенные" коагулограммы являются весьма вольными вариациями на общепринятые мировые стандарты, а потому всегда связаны с избыточным назначением анализов и тратой реактивов.

Какие параметры коагулограммы нужны детям и беременным?

Чтобы сэкономить финансовые средства и нервы, мы рекомендуем при назначении анализа "коагулограмма" всем детям, а также взрослым мужчинам и небеременным женщинам определять только параметры, входящие в состав стандартной комбинации. А беременным женщинам рекомендуется определять только параметры, входящие в состав расширенной коагулограммы. Дополнительные параметры определять отдельно и только в случае необходимости, если будут выявлены какие-либо нарушения в расширенной или стандартной коагулограммах, сочетающиеся с клиническими симптомами патологии свертывания крови.

Параметры коагулограммы и их значения в норме

Все показатели коагулограммы, включая параметры противосвертывающей системы, а также их нормальные значения и аббревиатуры, использующиеся для краткого обозначения, отражены в таблице.

Параметр коагулограммы	Аббревиатура параметра коагулограммы	Норма параметра
Время свертывания крови по Ли-Уайту	Ли-Уайт	В силиконовой пробирке 12 – 15 минут, а в обычной стеклянной – 5 – 7 минут
Индекс контактной активации	Нет аббревиатуры	1,7 – 3
Время рекальцификации плазмы	ВРП	60 – 120 секунд
Активированное время рекальцификации	АВР	50 – 70 секунд
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время	АЧТВ, АПТВ, АРТТ	24 – 35 секунд для набора реактивов Renam и 30 – 45 секунд для набора реактивов "Технология стандарт"
Потребление протромбина	Нет аббревиатуры	75 – 125%
Активность фактора VIII	Фактор VIII или просто VIII	50 – 200%
Активность фактора IX	IX	50 – 200%
Активность фактора X	X	60 – 130%
Активность фактора XI	XI	65 – 135%
Активность фактора XII	XII	65 – 150%
Международное нормализованное отношение	МНО, INR	0,8 – 1,2
Протромбиновое время	RECOMBIPL-PT, PT, ПВ	15 – 17 секунд, или 11 – 14 секунд, или 9 – 12 секунд, в зависимости от набора реактивов
Протромбин в % по Дьюку	Дьюк	70 – 120%
Протромбиновый индекс	ПТИ, R	0,7 – 1,3
Активность фактора II	II	60 – 150%
Активность фактора V	V	60 – 150%
Активность фактора VII	VII	65 – 135%
Тромбиновое время	ТВ, ТТ-5, TT	10 – 20 секунд
Концентрация фибриногена	FIB, RECOMBIPL-FIB, FIB.CLAUSS	2 – 5 г/л
Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов	РФМК	3,36 – 4,0 мг/100 мл плазмы
Волчаночный антикоагулянт	Нет аббревиатуры	Отсутствует
D-димеры	Нет аббревиатуры	Небеременные женщины и мужчины – менее 0,79 мг/л I триместр беременности – до 1,1 мг/л II триместр беременности – до 2,1 мг/л III триместр беременности – до 2,81 мг/л
Протеин С	Нет аббревиатуры	70-140% или 2,82 – 5,65 мг/л
Протеин S	Нет аббревиатуры	67 – 140 Ед/мл
Антитромбин III	Нет аббревиатуры	70 – 120%

В таблице приведены средние нормы для каждого показателя коагулограммы. Однако в каждой лаборатории могут быть свои нормы с учетом используемых реактивов и особенностей свертывающей системы крови людей, проживающих в данной местности. Поэтому рекомендуется для оценки каждого параметра коагулограммы брать в лаборатории, произведшей анализ, значения норм.

Расшифровка коагулограммы

Рассмотрим, что означает каждый показатель коагулограммы, а также укажем, о чем может свидетельствовать повышение или понижение значений параметров относительно нормы.

Время свертывания по Ли-Уайту

Время свертывания по Ли-Уайту отражает скорость образования сгустка крови. Если время по Ли-Уайту меньше нормы, то это свидетельствует о повышенной активности свертывающей системы и высоком риске тромбозов, а если выше нормы, то напротив, о кровоточивости и склонности к кровотечениям.

Время рекальцификации плазмы (ВРП)

Время рекальцификации плазмы (ВРП) отражает скорость образования сгустка из фибрина при добавлении в плазму крови кальция. Данный показатель отражает общую активность всей свертывающей системы.

Активированное время рекальцификации (АВР)

Активированное время рекальцификации (АВР) отражает то же самое, что и показатель "время рекальцификации плазмы", а отличается от него только способом проведения исследования.

Если АВР или ВРП ниже нормы, то это свидетельствует о склонности к тромбозам. Если же АВР или ВРП выше нормы, то это говорит об опасности сильных кровотечений даже при незначительных повреждениях целостности тканей. Обычно удлинение АВР или ВРП происходит из-за низкого количества тромбоцитов в крови, введения гепарина , а также на фоне ожогов , травмы и шока.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ)

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ) отражает скорость протекания всей первой фазы свертывания крови.

Удлинение АЧТВ характерно для следующих заболеваний:

• Болезнь Виллебранда;
• Дефицит факторов свертывания (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII);
• Врожденный дефицит прекаликреина и кинина;
• Введение гепарина или стрептокиназы;
• Прием антикоагулянтов (Варфарин , Синкумарин и др.);
• Дефицит витамина К;
• Низкое содержание фибриногена в крови;
• Заболевания печени ;
• II и III фазы ДВС-синдрома;
• Состояние после переливания большого объема крови;
• Наличие волчаночного антикоагулянта в крови;
• Антифосфолипидный синдром;
• Хронический гломерулонефрит ;
• Системная красная волчанка ;
• Заболевания соединительной ткани.

Укорочение АЧТВ происходит при следующих заболеваниях и состояниях:

• Острая потеря крови;
• Начальная стадия ДВС-синдрома.

Активность всех факторов свертывания (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)

Активность всех факторов свертывания (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) крови отражает интенсивность работы этих ферментов. Соответственно, снижение или повышение активности факторов свертывания относительно нормы свидетельствует о заболевании, которое необходимо лечить. Активность факторов свертывания никогда не изменяется под влиянием физиологических причин, поэтому ее понижение или повышение относительно нормы однозначно свидетельствует о каком-либо заболевании, при котором либо образуется очень много тромбов, либо возникают частые и обильные кровотечения.

Протромбиновое время (ПВ, РТ, recombipl РТ)

Протромбиновое время (ПВ, РТ, recombipl РТ) отражает скорость активации внутреннего пути работы свертывающей системы. Дело в том, что процесс свертывания крови может запускаться по внутреннему или внешнему пути. Внешний путь активации запускается, когда произошло повреждение кровеносных сосудов снаружи в результате травмы, например, пореза , царапины, укуса и т.д. Внутренний путь активации свертывающей системы крови работает, когда повреждение стенки кровеносного сосуда произошло изнутри, например, какими-либо микробами, антителами или токсическими веществами, циркулирующими в крови.

Таким образом, протромбиновое время отражает очень важное физиологическое явление – скорость активации внутреннего пути свертывания крови, отвечающего за формирование тромбов и "залатывание" дыр в сосудах, образовавшихся из-за негативного воздействия циркулирующих в крови веществ.

Удлинение протромбинового времени больше нормы свидетельствует о следующих заболеваниях:

• Прием антикоагулянтов (Варфарин, Тромбоасс и др.);
• Введение гепарина;
• Врожденный или приобретенный дефицит факторов свертывания II, V, VII, X;
• Дефицит витамина К;
• ДВС-синдром в начальной фазе;
• Геморрагический диатез у новорожденных ;
• Заболевания печени;
• Сужение желчевыводящих путей;
• Нарушение всасывания и переваривания жиров в кишечнике (спру, целиакия , поносы);
• Синдром Золлингера-Эллисона;
• Дефицит фибриногена в крови.

Укорочение протромбинового времени ниже нормы свидетельствует о следующих заболеваниях:

• Неправильный забор крови через центральный катетер;
• Высокий или низкий гематокрит;
• Длительное хранение плазмы крови в холодильнике при + 4 o C;
• Повышенная концентрация антитромбина ІІI;
• Беременность;
• ДВС-синдром;
• Активация противосвертывающей системы.

Протромбиновый индекс (ПТИ)

Протромбиновый индекс (ПТИ) – это показатель, рассчитываемый на основе протромбинового времени и, соответственно, отражающий скорость активации внутреннего пути свертывания крови. Повышение ПТИ выше нормы происходит при тех же состояниях, что и удлинение протромбинового времени. Снижение ПТИ ниже нормы происходит при тех же состояниях, что и укорочение протромбинового времени.

Международное нормализованное отношение (МНО)

Международное нормализованное отношение (МНО) – это, как и ПТИ, показатель, рассчитываемый на основе протромбинового времени и также отражающий скорость активации внутреннего пути свертывания крови.

Повышение МНО выше нормы происходит при тех же состояниях, что и удлинение протромбинового времени. Снижение МНО ниже нормы происходит при тех же состояниях, что и укорочение протромбинового времени.

Протромбин по Дьюку

Протромбин по Дьюку – это, как и ПТИ, и МНО, показатель, рассчитываемый на основе протромбинового времени и также отражающий скорость активации внутреннего пути свертывания крови.

Повышение процентного содержания протромбина по Дьюку выше нормы происходит при тех же состояниях, что и укорочение протромбинового времени. Снижение процентного содержания протромбина по Дьюку ниже нормы происходит при тех же состояниях, что и удлинение протромбинового времени.

Таким образом, протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение и протромбин по Дьюку представляют собой параметры, отражающие одно и то же физиологическое действие, а именно, скорость активации внутреннего пути свертывания крови. Данные параметры отличаются друг от друга только способом их выражения и расчета, а поэтому являются вполне взаимозаменяемыми.

Однако традиционно сложилось так, что в некоторых ситуациях принято оценивать скорость активации внутреннего пути свертывания крови по ПТИ, в других по МНО, а третьих – по Дьюку, в четвертых – по протромбиновому времени. Причем ПТИ и протромбин по Дьюку в % практически всегда взаимоисключаемы, то есть, лаборатория определяет либо первый, либо второй параметр. И если в результатах анализа имеется ПТИ, то протромбин по Дьюку можно не делать и, соответственно, наоборот.

ПТИ и протромбин по Дьюку рассчитывают в диагностических коагулограммах, которые люди сдают перед операциями, во время профилактических осмотров или обследований по поводу каких-либо симптомов . МНО рассчитывают при контроле и подборе дозировки антикоагулянтов (Аспирин , Варфарин, Тромбостоп и др.). Протромбиновое время, как правило, указывают в коагулограммах, необходимых для выявления заболеваний свертывающей системы крови.

Тромбиновое время (ТВ, ТТ)

Тромбиновое время (ТВ, ТТ) отражает скорость перехода фибриногена в нити фибрина, которые удерживают слипшиеся тромбоциты в области дырки в стенке сосуда. Соответственно, тромбиновое время отражает скорость протекания последней, третьей фазы свертывания крови.

Удлинение тромбинового времени отражает снижение свертываемости крови и наблюдается при следующих состояниях:

• Дефицит фибриногена различной степени выраженности;
• ДВС-синдром;
• Множественная миелома ;
• Тяжелые заболевания печени;
• Уремия (повышенная концентрация мочевины в крови);
• Наличие в крови продуктов распада фибрина или фибриногена (D-димеры, РФМК).

Укорочение тромбинового времени отражает избыточное свертывание крови и фиксируется при следующих заболеваниях:

• Применение гепарина;
• Первая стадия ДВС-синдрома.

Концентрация фибриногена (фибриноген, Fib)

Фибриноген представляет собой белок, вырабатывающийся в печени, циркулирующий в крови и использующийся по мере необходимости. Именно из фибриногена образуются нити фибрина, удерживающие массу слипшихся тромбоцитов прикрепленной к стенке сосуда в области дыры. Соответственно, концентрация фибриногена отражает количество резервов этого белка, которые могут использоваться для устранения повреждений в стенках кровеносных сосудов при необходимости.
Повышение концентрации фибриногена отмечается при следующих заболеваниях:

• Инфаркт миокарда;
• Травмы;
• Ожоги;
• Нефротический синдром;
• Множественная миелома;
• Воспалительные заболевания, протекающие длительно;
• Беременность;
• Прием эстроген -содержащих оральных контрацептивов (Марвелон , Мерсилон , Клайра и др.);
• Состояние после операции.

Снижение концентрации фибриногена ниже нормы отмечается при следующих состояниях:

• ДВС-синдром;
• Метастазирование злокачественных опухолей;
• Острый промиелоцитарный лейкоз ;
• Послеродовые осложнения;
• Печеночно-клеточная недостаточность;
• Инфекционный мононуклеоз ;
• Токсикоз беременности;
• Отравление ядами;
• Прием препаратов-тромболитиков, растворяющих тромбы;
• Анкорд-терапия;
• Врожденный дефицит фибриногена;
• Возраст младше 6 месяцев.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) представляют собой переходную форму между фибриногеном и нитями фибрина. Небольшое количество данных комплексов всегда присутствует в крови и отражает нормальное функционирование системы свертывания. Если количество РФМК становится выше нормы, то это свидетельствует об избыточной активности свертывающей системы и, соответственно, об образовании тромбов в сосудах в больших количествах. То есть, повышение количества РФМК выше нормы свидетельствует о развитии тромбозов вен и артерий или ДВС-синдрома.

Волчаночный антикоагулянт

Волчаночный антикоагулянт представляет собой белок, наличие которого свидетельствует о том, что у человека имеется антифосфолипидный синдром (АФС). В норме этого белка в крови быть не должно, а его появление означает, что началось развитие АФС.

D-димеры

D-димеры представляют собой небольшие белки, являющиеся частицами распавшихся нитей фибрина. В норме D-димеры всегда присутствуют в крови в небольшом количестве, поскольку образуются после разрушения уже ненужных тромбов. Увеличение количества D-димеров свидетельствует о том, что свертывание крови происходит слишком интенсивно, вследствие чего образуется большое количество ненужных тромбов в сосудах, вызывающих тромбозы, тромбоэмболии и их осложнения.

Повышение уровня D-димеров в крови развивается при следующих заболеваниях:

• ДВС-синдром (первая фаза);
• Инфаркт миокарда;
• Тромбоз артерий или вен;
• Инфекционные заболевания;
• Острые или хронические воспалительные заболевания;
• Гестоз при беременности;
• Гематомы большого размера;
• Наличие ревматоидного фактора в крови;
• Состояние после хирургических операций;
• Возраст старше 80 лет;
• Злокачественные опухоли любой локализации;
• Применение тканевого активатора плазминогена.

Протеин С

Протеин С представляет собой белок, инактивирующий процесс свертывания крови. Этот белок необходим для своевременного прекращения работы свертывающей системы, чтобы она не образовывала слишком большие тромбы, закупоривающие не только повреждение стенки, но и весь просвет сосудов. Концентрация протеина С может только опускаться ниже нормы, причем подобное нарушение развивается при следующих состояниях:

• Врожденный дефицит протеина С;
• Заболевания печени;
• Первая стадия развития ДВС-синдрома.

Антитромбин III

Антитромбин III представляет собой белок, обладающий такими же функциями, как и протеин С. Однако на долю антитромбина III приходится около 75% от суммарной активности противосвертывающей системы. То есть, функционирование противосвертывающей системы на 2/3 обеспечивается именно этим белком.

Повышение концентрации антитромбина III в крови развивается при следующих состояниях:

• Острый гепатит ;
• Холестаз;
• Дефицит витамина К;
• Острый панкреатит ;
• Период менструации;
• Прием Варфарина;
• Прием анаболических стероидов ;
• Длительно текущие или тяжелые воспалительные процессы;
• Состояние после трансплантации почек;
• Повышенный уровень билирубина в крови (гипербилирубинемия);
• Прием препаратов, усиливающих свертываемость крови.

Снижение концентрации антитромбина III наблюдается при следующих заболеваниях:

• Врожденный дефицит антитромбина III;
• Состояние после пересадки печени;
• Цирроз печени;
• Печеночная недостаточность;
• Тромбоз глубоких вен;
• ДВС-синдром;
• Инфаркт миокарда;
• Легочная эмболия;
• Тяжело протекающие воспалительные заболевания любых органов и систем;
• Применение гепарина в высоких дозировках без контроля показателей свертываемости крови;
• Применение L-аспарагиназы для лечения гестозов беременности;
• Третий триместр беременности (27 – 40 недели гестации включительно);
• Прием оральных контрацептивов .

Протеин S

Протеин S является белком, который необходим для активации протеина С и антитромбина III. То есть, без протеина S два важнейших фермента противосвертывающей системы – протеин С и антитромбин III работать не будут. Концентрация протеина S может лишь опускаться ниже нормы, что наблюдается при врожденном дефиците данного белка, заболеваниях печени или при приеме антикоагулянтов (Аспирин, Варфарин и др.).

Расшифровка коагулограммы при беременности

Во время беременности объем циркулирующей крови у женщины увеличивается на 20 – 30%. Это необходимо для того, чтобы сформировать кровообращение плода и плаценты. То есть, фактически при беременности необходимо осуществлять функцию кровоснабжения одновременно двух разных организмов – матери и плода, выделив каждому из них определенный объем крови. Именно из-за необходимости выделить для плода нужный ему объем крови, общее ее количество в организме женщины увеличивается.

В связи с таким увеличением объема циркулирующей крови, у беременной женщины повышается и содержание различных веществ свертывающей и противосвертывающей системы. Ведь организм женщины должен обеспечить веществами, необходимыми для функционирования свертывающей и противосвертывающей систем, и себя, и плод. И именно поэтому при беременности всегда отмечается увеличение содержания всех компонентов свертывающей и противосвертывающей систем, и одновременно усиление их активности. Это, в свою очередь, означает, что активность и содержание всех параметров коагулограммы увеличено на 15 – 30%, что является нормой для беременности.

На практике это означает, что нормы коагулограммы беременной женщины существенно отличаются от таковых для других взрослых людей. Так, нормальные значения следующих параметров при беременности меньше или больше обычных на 15 – 30%:

• Время свертывания крови по Ли-Уайту – 8 – 10 секунд в силиконовой пробирке и 3,5 – 5 секунд в стеклянной пробирке;
• Время рекальцификации плазмы – 45 – 90 секунд;
• Активированное время рекальцификации – 35 – 60 секунд;
• Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время – 17 – 21 секунда для реактивов Renam и 22 – 36 секунд для наборов "Технология-стандарт";
• Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,65 – 1,1;
• Протромбиновое время – 9 – 12 секунд;
• Протромбин в % по Дьюку – 80 – 150%;
• Протромбиновый индекс – 0,7 – 1,1;
• Тромбиновое время – 12 – 25 секунд;
• Концентрация фибриногена – 3 – 6 г/л;
• Растворимые фибрин-мономерные комплексы –до 10 мг/100 мл;
• Волчаночный антикоагулянт – отсутствует;
• D-димеры – I триместр беременности – до 1,1 мг/л; II триместр беременности – до 2,1 мг/л; III триместр беременности – до 2,81 мг/л;
• Протеин С – 85 – 170% или 3,1 – 7,1 мг/л;
• Протеин S–80 – 165;
• Антитромбин III – 85 – 150%.

Потребление протромбина и активность факторов свертывания также может увеличиваться на 15 – 30% относительно нормы для взрослых мужчин и небеременных женщин. Если результаты анализов коагулограммы укладываются в приведенные выше границы, то это свидетельствует о нормальном функционировании свертывающей и противосвертывающей систем у беременной женщины. То есть, будущей матери не нужно о чем-либо беспокоиться, поскольку кровоток по сосудам и у нее самой, и у плода нормальный.

Однако показатели анализа не всегда укладываются в норму, и в этом случае женщины хотят понять, что это означает, то есть, расшифровать коагулограмму. Вообще, чтобы расшифровать коагулограмму при беременности, необходимо знать, для чего необходим этот анализ и какие процессы в организме женщины он отражает. Ведь коагулограмма при беременности делается не для выявления заболеваний каких-либо органов и систем, а для оценки риска тромбозов или, напротив, кровоточивости, которые могут стать фатальными для плода и самой женщины, провоцируя отслойку или инфаркты плаценты, выкидыши , внутриутробную гибель плода, гестозы и т.д.

Поэтому, по сути, коагулограмма при беременности назначается для раннего выявления угрозы отслойки плаценты, гестоза, антифосфолипидного синдрома, скрытого ДВС-синдрома и тромбозов. Более никаких функций коагулограмма не несет. Указанные патологии нужно выявлять на ранних этапах и проводить необходимую терапию, поскольку при отсутствии таковой они могут привести в лучшем случае к потере беременности, а в худшем – к смерти самой женщины.

Итак, если у беременной женщины имеется скрытая угроза отслойки плаценты , гестоз , ДВС-синдром или тромбозы , то показатели коагулограммы будут варьироваться в следующих рамках:

• Снижение антитромбина III до 65% или ниже из-за избыточного расходования;
• Увеличение концентрации D-димеров выше нормы для срока беременности;
• Увеличение концентрации РФМК более чем в 4 раза относительно нормы (выше 15 мг/л);
• Укорочение тромбинового времени менее 11 секунд (первая фаза ДВС-синдрома);
• Удлинение тромбинового времени более 26 секунд (развернутая фаза ДВС-синдрома, на которой требуется срочное медицинское вмешательство);
• Уменьшение количества фибриногена ниже 3 г/л;
• Удлинение протромбинового времени, увеличение ПТИ и МНО (начальная стадия ДВС-синдрома);
• Уменьшение количества протромбина по Дьюку менее 70% (начальная стадия ДВС-синдрома);
• Удлинение АЧТВ более нормы;
• Наличие волчаночного антикоагулянта.

Если в коагулограмме беременной какой-либо один или два показателя имеют значения, укладывающиеся в приведенных выше патологические рамки, то это не означает, что у нее имеется угроза отслойки плаценты, ДВС-синдрома и т.д. Это свидетельствует только о том, что свертывающая система женщины в текущий момент работает в определенном режиме, который ей необходим. Помните, что при действительно тяжелых состояниях, для раннего выявления которых делают коагулограмму, буквально все ее показатели оказываются ненормальными. То есть, если в коагулограмме 1 – 2 показателя ненормальны, то это свидетельствует о нормальном течении компенсаторных приспособительных механизмов и отсутствии тяжелой патологии. И только если все показатели каким-либо образом ненормальны, это говорит о тяжелой патологии, которую необходимо лечить. Собственно, это и есть основная расшифровка коагулограммы беременной женщины. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Инструментальные методы исследования системы РАСК играют важную роль в арсенале методов ввиду их надёжности и достоверности, привлекают особое внимание клиницистов в связи с исключительными возможностями оперативной оценки функционального состояния и характера взаимодействия составляющих её звеньев, простотой выполнения исследований и их экономичностью.
Вместе с тем подавляющее число методов, несмотря на их широкое использование в клинической практике, отмечаются малой информативностью и высокой себестоимостью.

Тромбоэластография , считающаяся у клиницистов «золотым стандартом», независимо от способа регистрации, по существу определяет четыре показателя: два хронометрических (r, k) и два структурных (МА, ФА), не обеспечивает проведение динамического контроля за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев системы. Также необходимо отметить, что для тромбоэластографии требуются дорогостоящие химические реактивы. Это не только способствует удорожанию самого исследования, но и делает невозможным сравнение полученных результатов между лечебными учреждениями, использующими различные реактивы.

Очевидно, что разработка новых методов исследований системы РАСК является актуальной проблемой для клинической медицины.

Компания предлагает тромбоэластограф российского производства . В связи с тем, что в рамках программы модернизации здравоохранения особый акцент делается на замещение импортной медицинской техники, то актуальным становится вопрос сравнения (Россия) и ротационных тромбоэластографов TEG-5000 (США) и ROTEM (Германия).

Для удобства сравнения приведем таблицу измеряемых показателей:

Тромбоэластограф	TEG 5000 (США)	Аппаратно-программный комплекс	АРП-01М «Меднорд» (Россия)
Цельная кровь		Цельная кровь
R	+	r=t1	+
K	+	k=t2-t1	+
	-	ИКК	+
	-	КТА	+
	-	ВСК	+
	-	ИКД	+
	-	ИПС	+
MA	+	МА	+
	-	Т	+
ФА	+	ИРЛС	+
Цитратная кровь		Цитратная кровь
Клоттинговые методы	+	Клоттинговые методы	+

Как мы видим из представленной выше таблицы, тромбоэластрограф TEG 5000 производства США при работе с цельной кровью измеряет следующие показатели:

• r - время контактной коагуляции;
• k - основной показатель, характеризующий время начала образования сгустка;
• МА - максимальная плотность сгустка;
• ФА (ИРЛС) - интенсивность ретракции и лизиса сгустка.

В свою очередь аппаратно-программный комплекс АРП-01М “Меднорд” обеспечивает вывод на экран компьютера в виде графического изображения следующие показатели:

На рисунке 1 представлен график НПГК крови здорового добровольца.

Рисунок 1

График пациентов с гиперкоагуляцией и гипокоагуляцией

Рисунок 2

• k - основной показатель, характеризующий время начала образования сгустка, зависит от концентрации образующегося тромбина, антитромбинового потенциала крови, концентрации и функциональной полноценности фибриногена, факторов протромбинозного комплекса.
• ИКК - интенсивность контактной фазы коагуляции. Показатель, характеризующий интенсивность КККК-реакции крови, протромбинозной активности, агрегационную активность тромбоцитов и других клеток крови.
• КТА - константа тромбиновой активности, характеризует скорость нарастания тромбинообразования, интенсивность протеолитического этапа образования сгустка.
• ВСК - время свёртывания крови.
• ИКД - интенсивность коагуляционного драйва – показатель, характеризующий интегративное влияние про- и антикоагуляционных систем на процесс (скорость) образования сгустка.
• ИПС - интенсивность полимеризации сгустка – показатель, характеризующий скорость соединения мономерных молекул «бок-в-бок», «конец-в-конец», формирующую сеть фибрина с пептидной формулой (?,?,?)n(Ф-П)
• МА - показатель, отражающий агрегатное состояние крови в заключительном, стабилизационном этапе тромбообразования. Отражает завершение гемостаза образованием ковалентных связей под действием XIII ф.а ., характеризует структурные реологические свойства сгустка (вязкость, плотность, пластичность).
• Т - время формирования Ф-Т-С сгустка (константа тотального времени свёртывания крови).
• ИРЛС - интенсивность ретракции и лизиса сгустка. Показатель, характеризующий, спонтанный лизис сгустка. Отражает интенсивность непрерывного процесса гемокоагуляции (НПГ), состояние плазминовой активности, количество структурированного в сгусток плазминогена, степень лабильности активаторов плазминогена

Метод низкочастотной пьезотромбоэластографии с использованием тромбоэластографа АРП-01М «Меднорд» в отличии от ротационных тромбоэластографов TEG 5000 и ROTEM, которые фиксируют только заключительные этапы свертывания крови, предназначен для комплексной оценки состояния и функционального взаимодействия всех звеньев системы гемостаза и фибринолиза, а также для контроля за эффективностью целенаправленной терапии нарушений гемостаза.

Неоспоримым преимуществом АРП-01М “Меднорд” является возможность контроля за антикоагулянтой терапией в режиме реального времени. АРП-01М «Меднорд» позволяет проводить исследования без применения реактивов и реагентов в экспресс лаборатории, реанимации, операционной, в режиме Pont-of-care-test у постели больного и получать необходимые показатели с первой секунды исследования.

Важным преимуществом является отсутсвие у АРП-01М «Меднорд» lag-time, в то время как lag-time у ротационных тромбоэластографов длится до 10и минут. Это преимущество позволяет проводить анализ в реанимационном отделении у постели больного без специальных лабораторных условий. Также для проведения исследований нет необходимости в пробоподготовке, так как АРП-01М «Меднорд» работает с цельной кровью без применения реактивов и реагентов.

Помимо этого, применение аппаратно-программного комплекса АРП-01М “Меднорд” целесообразно и экономически, так как аппарат дешевле зарубежных аналогов и не требует применения химических реактивов и реагентов для проведения исследований. В нынешней нестабильной финансовой ситуации закупка расходных материалов становится непосильной ношей для лечебных учреждений. Необходимо отметить, что при использовании различных химических реактивов невозможно проводить сравнительный анализ, полученных показаний. При работе с АРП-01М “МЕДНОРД” такой проблемы не возникает и возможно проведение совместных исследований различными лечебными учреждениями и специалистами, так как все получаемые данные являются валидироваными.

Отличительные потребительские характеристики комплекса АРП-01М “Меднорд”:

• низкая стоимость по сравнению с конкурентами
• работа с цельной кровью без применения реактивов и реагентов
• отсутствие lag-time
• российское производство
• комплексная оценка всех звеньев гемостаза
• высокая информативность
• стандартизация полученных данных путем создания общей базы данных
• возможность консультирования и анализ полученных результатов по средствам сети интернет
• компактность, простота и надежность в эксплуатации, малая потребляемая мощность
• не требует специальных лабораторных условий и дополнительного оборудования; может работать в операционной, в палате у постели больного
• на одно исследование требуется небольшое количество исследуемого материала (0,5 мл. крови).

Комплекс АРП-01М “Меднорд” позволит значительно повысить качество диагностики и прогнозирование развития сосудисто-сердечных заболеваний, существенно снизить затраты федерального и региональных бюджетов на лечение больных ССЗ (за счет своевременного выявления и корректной терапии), а также существенно снизить смертность населения.