Флегмона передней брюшной стенки, флегмона мошонки, уретрально-мошоночный свищ (клинический случай)

Встречаются острые воспалительные процессы брюшной стенки , развивающиеся в толще самой кожи и подкожной клетчатки (поверхностные воспалительные процессы) и в глубоких слоях брюшной стенки.

Поверхностные воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения.

Острые воспалительные заболевания брюшной стенки возникают первично или вторично в результате перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости.

К первичным острым воспалительным заболеваниям брюшной стенки относятся нагноения в подкожной жировой клетчатке (фурункулы, карбункулы, поверхностные гнойные очаги, инфильтраты, нагноение всякого рода ран, в том числе и операционной раны) и возникающие на этой почве лимфангоиты и регионарные лимфадениты.

По своему клиническому течению ничем особенно не отличаются от аналогичных воспалительных процессов иной локализации. Иначе протекают глубокие воспалительные процессы брюшной стенки . К их числу относятся прежде всего флегмоны, развивающиеся внутри влагалища прямых мышц живота, и предпузырная флегмона. Гнойный очаг, расположенный между прямой мышцей живота и передним листком влагалища, обычно ограничивается сухожильными перемычками. Такой ограниченный гнойник по одну сторону белой линии живота клинически проявляется флюктуацией и другими признаками острого воспаления.

Флегмона, располагающаяся ниже уровня пупка, принимает более разлитой характер и нередко распространяется вплоть до лобка.

Это обусловлено тем, что ниже уровня пупка нет сухожильных перемычек, сращенных с передним листком влагалища прямых мышц живота. Кроме того, соединительнотканная перемычка, разделяющая правую и левую прямые мышцы, здесь слабо выражена, и воспалительный процесс распространяется по обе стороны белой линии.

Возникающий позади прямых мышц живота воспалительный процесс быстро принимает разлитой характер и сопровождается тяжелой клинической картиной, высокой температурой тела, болями в животе и болезненностью при пальпации, выявлением инфильтрата в пределах брюшной стенки. Это обусловлено тем, что позади прямых мышц их сухожильные перемычки не спаяны с задней апоневротической пластинкой влагалища, а в нижней трети брюшной стенки задняя пластинка влагалища совсем отсутствует. Здесь также нет и соединительнотканной перемычки, разграничивающей правую и левую сторону.

Из глубоких флегмон брюшной стенки иногда встречается и флегмона предпузырного пространства, которая возникает в результате нагноения гематомы предпузырной клетчатки при травмах, переломах лобковых костей, внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и т.д.
При флегмоне предпузырного пространства, помимо высокой температуры тела, болей в надлобковой области и болезненности при пальпации, характерны дизурические явления. Диагностике такой флегмоны помогает влагалищное и прямокишечное исследование. В сомнительных случаях показана пункция предпузырного пространства.

После вскрытия гнойного очага, образовавшегося вокруг инородного тела (лигатуры), может формироваться и длительное время существовать свищ. Нередко в области операционной раны возникает плотный, ненагнаиваюшийся, долго нерассасывающийся инфильтрат.

В послеоперационном периоде развиваются флегмоны брюшной стенки. Различают поверхностные межмышечные и глубокие флегмоны. Глубокие флегмоны брюшной стенки являются среднемышечными и представляют большую опасность. Типичная картина воспаления брюшной стенки развивается чаще всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При таком воспалении в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка, как было указано, ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. При распространении такой флегмоны она может достигнуть лобкового симфиза, а также перейти на другую сторону.

При травме передней брюшной стенки возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, ДПК и воспалительных процессах других органов.

С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота. При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной по отношению к мышцам передней брюшной стенки.

Нередко типичное воспаление брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем и брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное и предбрюшинное (Б.В. Петровский, 1980).

Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.

Однако с практической точки зрения клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Следует лишь учитывать локализацию воспалительного процесса.

Лечение в начальной стадии воспалительного процесса противовоспалительное (антибактериальные препараты, физиотерапия и др.). При формировании гнойного очага производят его вскрытие.

Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием их распространения со стороны внутренних органов, перехода воспалительного процесса при нагноении костей таза, паранефрита и т.д.

Переход воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку может произойти при образовании аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области, при перихолецистите с образованием абсцесса, при перигастральном абсцессе, при абсцессах печени и других заболеваниях.

Помимо глубокой флегмоны брюшной стенки встречаются также забрюшинная флегмона и прогрессирующий целлюлит. Как те, так и другие могут быть вызваны гноеродными и анаэробными возбудителями.

Развитие глубокой флегмоны брюшной стенки в области операционной раны происходит как бы незаметно, относительно замаскированно, так как она первоначально распространяется по мышечному слою. Снятие нескольких кожных швов с раны обычно не вносит ясности в диагностику такой флегмоны. Лишь после снятия апоневротических швов удается выявить скопление гноя в глубоких слоях брюшной стенки.

Лечение. Производится широкое разведение краев раны, осторожное удаление гноя, адекватное дренирование, обеспечивающее полноценный отток экссудата из раны, применяются антибактериальные средства.

После операции в результате разлитого гнойного поражения забрюшинной клетчатки может развиться забрюшинная флегмона брюшной стенки . Такая флегмона вызывается обычно кишечной палочкой. Ее распознавание представляет определенные трудности из-за глубокого расположения. С целью диагностики рекомендуется сравнить с помощью бимануальной пальпации толщину и напряженность обеих поясничных кожно-мышечных складок. При этом на стороне флегмоны выявляются утолщение, напряжение и отечность.

На рентгенограмме в области флегмоны бывает заметным ограниченное вздутие кишечной петли. Рекомендуют произвести диагностическую пункцию, однако она не всегда позволяет выяснить диагноз, кроме того, она небезопасна.

Лечение. Производят вскрытие флегмоны, тщательное дренирование забрюшинной клетчатки. В область флегмоны вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, проводят детоксикацию организма и коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Прогрессирующая флегмона брюшной стенки встречается редко. Представляет собой своеобразное вторичное гнилостно-гнойное вялое поражение брюшной стенки с преобладанием некроза, особенно при гнилостной и неклостридиалъной анаэробной инфекции. Часто возникает в правом фланке.

Для данной флегмоны характерно пастозное уплотнение клетчатки. Выражена склонность к рецидивам и ползучему распространению. Флегмона медленно распространяется на все отделы брюшной стенки — до мечевидного отростка и лонного сочленения, проникая в пространство Ретциуса и поражая клетчатку наружных половых органов.

Лечение заключается в применении антибиотиков, тепла, а при появлении признаков нагноения — в срочном широком рассечении тканей, тщательном дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств.

Прогноз обычно неблагоприятный. При выздоровлении образуются глубокие, деформирующие брюшную стенку рубцы. В толще таких рубцов нередко вспыхивает дремлющая инфекция. Часто отмечаются рецидивы и распространение процесса, несмотря на применение антибактериальной терапии, иссечение пораженной клетчатки с уплотненной кожей, даже апоневроза. Определенный эффект оказывает применение вакцин и гормональных препаратов.

Газовая флегмона брюшной стенки в мирное время встречается очень редко, чаще после огнестрельных ранений, особенно если рана зашивается наглухо.

При развитии этой инфекции кожа брюшной стенки в стороне от раны, во фланке, приобретает темный, даже черный цвет. На этом фойе развиваются явления тяжелой интоксикации, тахикардия, СС нарушения. Отмечается отчетливая крепитация тканей. На разрезе они выглядят расплавленными. Прогноз чаше неблагоприятный.

Лечение во многом зависит от раннего распознавания. При этом производят широкое рассечение мягких тканей в нескольких местах, иссечение некротизированных, распадающихся тканей, тщательную рыхлую тампонаду перекисью водорода. Вводят противоанаэробные средства, электролитные, детоксикационные, белковые кровезаменители. Очищение, регенерация раны и выздоровление больного происходят очень медленно.

Среди воспалительных процессов в зоне пупка нередко встречается острый омфалит . Острое воспаление пупка чаше возникает у новорожденных, у детей и взрослых развивается в результате загрязнения. У новорожденных омфалит может проявляться в виде эритемы, рожистого воспаления, ограниченного нагноения, целлюлита, флегмоны, изъязвления, пупочной гранулемы, флебита и гангрены. Возможно и присоединение столбнячной инфекции. У детей старшего возраста острый омфалит возникает при несоблюдении личной гигиены, попадании грязи, расчесах и т.д. У тучных лиц с глубоко втянутым пупком при тех же условиях также иногда возникает омфалит. При своевременных гигиенических мероприятиях, как правило, удается быстро прекратить процесс.

Воспаление пупка может возникать у новорожденных при перевязке пуповины без соблюдения правил асептики. В результате попадания инфекции возникает острый гнойный процесс, который нередко принимает тяжелое течение, сопровождается флегмоной с некрозом кожи, окружающей пупок. Иногда развивается сепсис.

Сагиттальный разрез через левую почку (схема из атласа Н.И. Пирогова). Сплошным черным цветом показана поясничная забрюшинная флегмона, спустившаяся в тазовую (подбрюшинную) клетчатку. Позади прямой кишки также черным показана задняя околопрямокишечная флегмона (ретроректальная):
1 — почка; 2 — флегмона поясничной клетчатки; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — переход поясничной флегмоны по ходу мочеточника в тазовую клетчатку; 5 — ретро ректальная флегмона; 6 — ПК; 7—лобковая кость; 8 —тазовая флегмона: 9 — сигмовидная кишка; 10 — желудок; 11 — левая доля

Воспалительный процесс в области пупка может перерасти в гнойный перитонит, в восходящий тромбофлебит с поражением печени и т.д.

Профилактика омфалита заключается в предохранении от загрязнения пуповины во время родов и ее культи в первые дни жизни новорожденного.

Лечение. Тщательный туалет, антибактериальные средства. При формировании гнойного очага производят его вскрытие с удалением некротических участков.

Иногда омфалит носит вторичный характер в результате прорыва перитонеального абсцесса или гнойника внутреннего органа. После прорыва может наступить излечение или возникает стойкий свищ, что нередко обусловлено незаращенными остатками желточного протока или урахуса. Иногда за омфалит могут принимать метастаз злокачественной опухоли в пупок.

Свищи в области пупка обусловлены, как было отмечено, разными причинами: остатком желточного протока, урахуса, вскрытием ретромускулярной флегмоны в области пупка, а иногда вскрытием ограниченного внутрибрюшинного гнойника.

Из воспалительных процессов, локализующихся в брюшной стенке, следует хотя бы коротко упомянуть о забрюшинных поясничных флегмонах, которые отличаются своеобразной клинической картиной и подчас принимают очень тяжелое течение (см. рисунок).

Забрюшинные поясничные флегмоны носят преимущественно вторичный характер и являются осложнением ряда заболеваний окружающих органов. Причинами возникновения забрюшинных флегмон могут быть заболевания ЧО, восходящей или нисходящей ОК, подвздошной кости, позвонков и др.

Флегмона может развиться в подкожной клетчатке, под фасциями и апоневрозами, в подслизистой и мышечной клетчатке, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и поясничные области, промежность, переднюю брюшную стенку. Если флегмона развивается в клетчатке, окружающей тот или иной орган, то для обозначения этого заболевания пользуются названием, состоящим из приставки «пара» и латинского наименования воспаления данного органа (паранефрит воспаление околопочечной клетчатки, параметрит воспаление клетчатки малого таза и т. д.).

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, и др.).

Причины, вызывающие флегмону

Развитие флегмоны обусловлено проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или через кровь.

Гнойная флегмона вызывается гноеродными микробами, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой и др. При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Газообразующие спорообразующие анаэробы (клостридии) и неспорообразующие анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды) обладают чрезвычайно агрессивными свойствами, и поэтому развитие воспаления в мягких тканях и его распространение происходят очень быстро.

Флегмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).

Быстрое распространение гнойного воспаления по клетчаточным пространствам в основном связано со снижением защитных функций организма при истощении, длительных хронических заболеваниях ( , болезнях крови, сахарном диабете и др.), хронических интоксикациях (например, алкогольной), различных иммунодефицитных состояниях, со способностью микроорганизмов быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, разрушающие ткани.

Проявления флегмоны

По течению различают острую и хроническую флегмону, по локализации подкожную, субфасциальную, межмышечную, органную, межорганную, забрюшинную, тазовую и т.д. Острая флегмона характеризуются быстрым началом, высокой температурой (40°С и выше), слабостью, жаждой, быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела.
Припухлость нарастает, кожа над ней краснеет, лоснится. При ощупывании определяется болезненное уплотнение без чётких границ, неподвижное, горячее на ощупь. В итоге можно определить чувство размягчения в зоне уплотнения или развивается свищ.

Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечпой клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.

При вторичном развитиифлегмоны ( , гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное заболевание.

При серозной флегмоне, клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной водянистой жидкостью, по периферии воспалительный процесс без четкой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса пропитывание мягких тканей резко увеличивается, жидкость становится гнойной. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желто-зеленым гноем, не кровоточат.

Гнилостная флегмона, характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом.
Для анаэробной флегмоны, характерны распространенное серозное воспаление мягких тканей, обширные участки некроза (омертвения) и образование в тканях множественных пузырьков газа.

Хроническая флегмона характеризуется появлением инфильтрата деревянистой плотности, кожа над которым приобретает синюшный оттенок в результате проникновения через рану слабозаразных микробов.

Одним из видов хронической флегмоны является деревянистая флегмона (флегмона Реклю) - результат инфицирования микроорганизмами дна рта и ротоглотки. Характерно возникновение безболезненного, "твердого, как доска", инфильтрата мягких тканей шеи.

Осложнения флегмоны

Осложнения развиваются там, где процесс вовремя не остановлен. Это связано либо с поздним обращением больного, либо с затруднениями в диагностике.

Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений ( , лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение процесса на окружающие ткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться прогрессирующим вен лица и гнойным менингитом.

В послеоперационном периоде кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной инфузионной терапии, целенаправленного лечения антибиотиками, иммуномодулирующей терапии.

Что можете сделать вы?

При появление признаков, описанных выше, необходимо немедленно обратиться к врачу.
Флегмона - острое заболевание, быстро распространяющееся, а если имеет место снижение иммунитета, то заболевание может привести к необратимым последствиям, вплоть до летального исхода.

Что такое флегмона?

Флегмоной называют острый гнойный воспалительный процесс, который протекает в жировой клетчатке и распространяется на окружающие ткани, в том числе сухожилия и мышцы.

Заболевание встречается в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Воспалительный процесс может развиваться сам по себе или является осложнением других гнойных процессов – карбункулов, фурункулов, абсцессов и других.

Где возникает флегмона?

Воспаление жировой клетчатки может возникать в результате нарушения целостности кожного покрова при проникновении в рану болезнетворных микроорганизмов.

Однако, как показывает практика, заболевание чаще всего развивается там, где не было никаких травм и повреждений. Излюбленными местами локализации патологического процесса являются:

1. Грудь;
2. Передняя брюшная стенка;
3. Спина;
4. Бедра;
5. Ягодицы.

Достаточно часто встречаются флегмоны лица и шеи.

При повреждении кожных покровов причина возникновения острого воспалительного процесса очевидна – проникновение извне бактерий. При образовании флегмоны «на ровном месте» точные ее причины медицинской наукой не установлены.

Однако считается, что вызывать развитие воспалительного процесса могут хронические очаги инфекций в организме или слабый иммунитет.

Предрасполагающими факторами являются:

• Сахарный диабет или другие нарушения в работе органов эндокринной системы;
• Истощение организма, например, у онкологических больных;
• Прием лекарственных препаратов, губительно действующих на иммунную систему;
• Иммунодефицитные состояния;
• Тяжелая интоксикация организма.

Формы болезни

Различают несколько форм заболевания:

Серозная флегмона – воспаление обусловлено скоплением патологического экссудата (жидкости). Клетчатка становится мутной на вид в результате напитывания ее скопившейся жидкостью.

Границы патологического очага и не инфицированных тканей практически не заметны.

Гнойная флегмона – окружающие патологический очаг ткани начинают расплавляться, в результате образуется большое количество гноя. При данной форме воспалительного процесса рядом с очагом поражения часто образуются свищи или язвы, из которых выделяется зелено-желтая жидкость.

По мере прогрессирования флегмоны болезнь распространяется на мышцы и фасции, в результате ткани приобретают серый налет и напитываются гноем.

Гнилостная – на данном этапе происходит разрушение структуры тканей и образование газов, в результате новообразование источает неприятный запах гнили.

Место локализации патологического процесса и расположенные вблизи ткани приобретают кашеобразную форму темного цвета. Подобное состояние приводит к сильной интоксикации всего организма.

Некротическая форма – на поверхности новообразования образуются некротические очаги (омертвевшая кожа), которые впоследствии отторгаются организмом, а на их месте остаются кровоточащие раневые поверхности.

Часто после некротических флегмон образуются абсцессы, лечение которых проводится (в основном) оперативным путем.

Анаэробная – воспалительный процесс распространяется на большие участки жировой клетчатки, вызывая образование некротических очагов с выделением газа. Пораженные ткани приобретают землистый оттенок и нестерпимый неприятный запах.

При прощупывании отчетливо слышно похрустывание (крепитация), что обусловлено скоплением газов. Ткани вокруг анаэробной флегмоны напоминают вареное мясо.

Симптомы флегмоны, фото

Клиническая картина заболевания острая. На начальном этапе место локализации воспалительного процесса резко болезненное, горячее на ощупь, отечное. Размягченные участки новообразования указывают на скопление под кожей гноя.

По мере прогрессирования заболевания добавляются и общие симптомы:

• Повышение температуры тела (до 39,0-40,0 градусов);
• Лихорадка;
• Нарастающая слабость;
• Повышенная жажда (часто при флегмоне больные жалуются на сильную сухость во рту);
• Одышка, учащение сердцебиения;
• Сильные головные боли
• Бледность кожи и снижение артериального давления.

На фоне общей интоксикации организма у пациента возможно появление рвоты, анурии (или олигурии), слабого нитевидного пульса.

Лечение флегмоны

При диагностировании флегмоны требуется госпитализации в отделение хирургии. В остром периоде показан строгий постельный режим. Если в месте инфильтрации скопился гной - следует немедленно удалить его путем оперативного вскрытия и дренирования.

В том случае, если заболевание выявлено на стадии формирования инфильтрата, то есть до размягчения тканей и скопления гноя, лечение воспалительного процесса проводится консервативными методами – применением тепловых процедур, ультрафиолетового излучения, ртутной мази.

При сформированном уплотнении и высокой температуре тела пациенту назначается операция флегмоны с целью обеспечения качественного оттока гноя.

После отхождения гноя полость промывают и вставляют специальные трубки. На рану накладывают стерильную марлевую повязку, смоченную 10% раствором натрия хлорида.

В обязательном порядке пациентам с острым воспалением жировой клетчатки назначают антибиотики широкого спектра действия, а также параллельно общеукрепляющие препараты и витамины.

Для устранения болевого синдрома целесообразно назначение анальгетиков, для снятия жара – жаропонижающих препаратов.

Для ускорения отторжения отмерших участков тканей назначают мазь Ируксол или другие местные средства, содержащие ферменты.

Для скорейшего заживления открытых ран назначают мазь Троксевазин или Метилурациловую мазь.

Восстановление после операции при флегмоне требует нескольких месяцев, причем пациент должен неукоснительно соблюдать рекомендации врача, дабы не было повторения и перехода заболевания в хроническую форму.

Осложнения флегмоны

Осложнением является распространение инфекции по организму с током крови или лимфы, что чревато общей интоксикацией организма и развитием сепсиса или лимфаденита.

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области могут привести к распространению инфекции на ткани головного мозга, что приводит к развитию менингита или гнойного менингоэнцефалита.

Флегмона шеи может привести к удушью, а вовлечение в воспалительный процесс близлежащих артерий и последующее разрушение стенок сосуда вызывает массивное артериальное кровотечение и летальный исход.

Профилактика

Снизить риск развития флегмоны поможет укрепление иммунной системы пациента, своевременное и адекватное лечение фурункулов и карбункулов, нормализация обмена веществ и искоренение хронических бактериальных очагов в организме.

К каким докторам обращаться при флегмоне?

При выявлении у себя первых симптомов флегмоны пациенту рекомендуется обращаться к хирургу.

Лечением новообразований челюстно-лицевой зоны занимаются стоматологи-хирургы, при развитии заболевания в результате перелома или другой травмы – травматологи.

Флегмона - код по мкб 10

В международном классификаторе болезней флегмона находиться в классе XII (L00-L99)

L00-L99 - Болезни кожи и подкожной клетчатки

• (L00-L08) Инфекции кожи и подкожной клетчатки

(L03) Флегмона

• (L03.0) Флегмона пальцев кисти и стопы
• (L03.1) Флегмона других отделов конечностей
• (L03.2) Флегмона лица
• (L03.3) Флегмона туловища
• (L03.8) Флегмона других локализаций
• (L03.9) Флегмона неуточнённая

– это разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.

Общие сведения

Лечение забрюшинной флегмоны

Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии:

1. Консервативный . Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.
2. Хирургический . При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение. Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы. При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита , инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и др.) вплоть до смертельного исхода. Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и др.).

Флегмона представляет собой разлитое воспаление гнойного характера, поражающее клетчатку. Главная особенность этого состояния в том, что воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, поэтому достаточно быстро распространяется, создавая реальную угрозу для жизни человека. При этом особенно велика вероятность развития флегмоны в следующих возрастных группах:

• Период новорожденности
• Возраст от 17 до 35 лет
• Старше 65 лет.

Важно отметить, что пациенты с гнойными заболеваниями составляют примерно 30% всех больных хирургических отделений. В большинстве случаев хирургическое вмешательство, выполняемое по различным показаниям, может стать причиной развития флегмоны операционной раны, что расценивается как осложненное течение послеоперационного периода. Причем примерно 50% всех смертей после операции связаны с теми или иными гнойно-воспалительными осложнениями.

Виды (классификация)

Флегмоны могут классифицироваться по различным признакам. Неспецифическая флегмона может быть гнойной, гнилостной и анаэробной.

По виду возбудителя это гнойное воспаление делится на следующие виды:

• Стафилококковая
• Пневмококковая
• Стрептококковая
• Колибацеллярная
• Клостридиальная
• Гонококковая
• Грибковая
• Микст-инфекция.

По структуре нозологической единицы это заболевание может быть классифицировано следующим образом:

• Флегмона как самостоятельное хирургическое заболевание
• Осложнение заболеваний в хирургии
• Осложнения в послеоперационном периоде
• Последствия травматического повреждения той или иной анатомической области.

В зависимости от локализации гнойного воспаления оно бывает следующих разновидностей:

• Воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки
• Воспаление шеи
• Флегмонозное воспаление передней брюшной стенки и т.д.

Формы флегмоны

По патогенезу различают следующие формы флегмоны:

• Серозная – начальная форма флегмонозного воспаления. Для нее характерно образование воспалительного экссудата, а также интенсивное привлечение лейкоцитов в патологический очаг. На этой стадии появляется пальпируемый инфильтрат, так как клетчатка пропитана мутной студенистой жидкостью. Нет четко выраженной границы между здоровыми и воспаленными тканями. При отсутствии вовремя назначенного лечения наблюдается быстрый переход в гнойную или гнилостную форму. Развитие той или иной формы связано с причинными микроорганизмами, которые попали во входные ворота
• Гнойная – патогенные микроорганизмы и выделяющиеся из фагоцитов ферменты приводят к перевариванию тканей и их некрозу, а также гнойному секрету. Последний представляет собой погибшие лейкоциты и бактерии, поэтому имеет желтовато-зеленый цвет. Клинически этой форме соответствует появление полостей, эрозий и язв, которые покрыты гнойным налетом. При резком снижении иммунных сил человека флегмонозный процесс распространяется на мышцы и кости с последующим их разрушением. Основной диагностический признак на этой стадии – отсутствие кровоточивости мышц при легком поскабливании.
• Гнилостная – вызывается анаэробными микроорганизмами, которые выделяют определенные неприятные запахи в процессе своей жизнедеятельности. Пораженные ткани имеют коричневый или зеленый цвет, распадаются в виде студенистой массы и издают зловонный запах. Это создает условия для быстрого проникновения токсических веществ в системный кровоток с развитием тяжелейшей интоксикации, приводящей к недостаточности многих органов.
• Некротическая. Для нее характерно появление омертвевших участков, которые четко отграничиваются от здоровых тканей. Граница между ними – это лейкоцитарный вал, из которого в последующем формируется грануляционный барьер, при этом некротизированные участки могут расплавляться или отторгаться. Такое отграничение приводит к формированию абсцессов, склонных к самостоятельному вскрытию.
• Анаэробная. В этом случае по морфологической характеристике процесс носит серозный характер, однако из мест некроза выделяются газовые пузырьки. Из-за их наличия в тканях появляется характерный признак – легкая крепитация. Гиперемия кожи выражена незначительно, а мышцы имеют «вареный» вид.

Возбудители флегмоны

С практической точки зрения флегмоны рационально разделять на два основных вида:

• Вызванные абсолютно патогенными микроорганизмами
• Вызванные условно-патогенными микроорганизмами. Они и в норме обитают на коже и слизистых, однако болезнетворные свойства приобретают при определенных условиях, которые приводят к снижению иммунитета.

Основными возбудителями флегмоны, согласно эпидемиологическим исследованиям, являются следующие:

• Стафилококки – чаще всего обнаруживаются при развитии гнойно-воспалительных осложнений. Инфицирование происходит контактным путем при соприкосновении с зараженными предметами. Однако они обнаруживаются и в норме как представители условно-патогенной микрофлоры. Стафилококки являются возбудителями флегмоны только при ослаблении иммунитета
• Стрептококки чаще всего являются возбудителями сепсиса новорожденных. Для этой инфекции характерна выраженная интоксикация, однако отдаленных метастазов в других органах нет
• Пневмококки. Инфекции, вызванные ими не сопровождаются выраженным токсинообразованием
• Кишечная палочка. Она в норме живет в кишечнике человека. Может существовать как при поступлении кислорода, так и без него. Для нее характерна высокая чувствительность к антибактериальным препаратам. Она является провокатором гнилостного распада тканей, приводя к тяжелой интоксикации. Достаточно часто обнаруживают ассоциации кишечной палочки со стрептококками и стафилококками
• Протей, для которого тоже характерно развитие гнилостного некроза и тяжелейшей интоксикации. Его обнаруживают как частого возбудителя внутриутробной инфекции
• Анаэробы неспорообразующие. Как правило, они являются причиной флегмоны после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Причины и предрасполагающие факторы развития

Микроорганизмы являются основными причинными факторами для развития флегмоны. Однако не у всех пациентов, которые встретились с бактериями и вирусами, развиваются воспалительные осложнения. Для того, чтобы появилась флегмона, необходимо сочетание следующих факторов:

• Состояние иммунитета
• Количество попавших микроорганизмов в первичный очаг
• Состояние их вирулентности
• Наличие лекарственной устойчивости у патогенных микроорганизмов
• Особенности первичного очага, куда внедрились микроорганизмы
• Состояния кровообращения как местного, так и системного
• Наличие или отсутствие аллергизации организма человека.

Важно отметить, что в последнее время наблюдается значительное снижение сопротивляемости организма человека в отношении развития гнойно-воспалительных заболеваний. Этому есть ряд объяснений:

• Бесконтрольное применение антибиотиков, что сопровождается развитием антибиотикорезистентности
• Частое развитие аллергии в ответ на повреждающие факторы окружающей среды
• Широкое проведение вакцинации
• Распространение переливания крови и кровезаменителей.

Еще одним фактором, который определяет повышенную вероятность развития гнойного воспаления, является наличие омертвевших тканей. Они являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. А если еще и имеются нарушения кровообращения (они возникают в случае острой анемии, шока, сердечной недостаточности и других причин), то развиваются условия, которые препятствуют нормальному поступлению иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления.

Симптомы

Флегмона характеризуется как местными, так и общими проявлениями. Местные, в свою очередь, представляют собой классические признаки воспаления, а именно:

• Покраснение кожи
• Отечность
• Локальное повышение температуры тела
• Нарушение нормального функционирования пораженного органа или части тела.

Течение флегмоны складывается из двух основных фаз – инфильтративной и гнойной. Их достаточно легко отличить друг от друга на основании объективных критериев. Для инфильтративной фазы характерно наличие образования плотной консистенции, которое выявляется при пальпации. Если появляется его размягчение, то это говорит о переходе воспаления в гнойную фазу. Одновременно можно заметить красные полосы по телу, соответствующие воспаленным лимфатическим сосудам. Увеличиваются и уплотняются также и лимфатические узлы (лимфаденит). Распространение инфекции по поверхностным и глубоким венам приводит к развитию тромбофлебита.

Общими признаками гнойно-воспалительного процесса в организме являются:

• Лихорадка до 40 градусов по шкале Цельсия
• Озноб
• Снижение аппетита
• Психоэмоциональное возбуждение или, наоборот, подавленность настроения
• Нарушение сознания – либо его спутанность, либо затуманенность
• Головная боль
• Общая слабость
• Чувство разбитости
• Увеличение частоты сердечных сокращений
• Увеличение в размерах селезенки и печени
• Желтушность слизистых, особенно склер.

Одновременно происходит нарушение функции жизненно важных органов, что приводит к развитию:

• Печеночной недостаточности
• Почечной недостаточности
• Нарушение работы кишечника, сопровождающееся развитием запоров, которые усугубляют эндогенную интоксикацию организма
• Коллапса – резкого падения артериального давления
• Застойных явлений в малом круге кровообращения.

Особенности клинической картины зависят от локализации флегмоны. Если она расположена в глубоких тканях конечности, то это приводит к ее увеличению в объеме и выраженной болезненности. Однако четко определяемого гнойного образования обнаружить при визуальном осмотре и пальпации не представляется возможным. Для диагностики увеличения конечности в размере может использоваться сантиметровая лента. На воспаленной руке или ноге образуется сгибательная или иная контрактура. Она уменьшает выраженность болевого синдрома и носит компенсаторный характер.

Флегмона шеи приводит к резко возникающей болезненности при повороте головы в ту или иную сторону. В диаметре шея тоже увеличена. Существует реальный риск распространения гнойно-воспалительного процесса на головной мозг и его оболочки. Это приводит к абсцессам и менингитам. Данные состояния представляют серьезную опасность для качества жизни человека. Чаще всего в области шеи формируется деревянистая флегмона. Она характеризуется следующими признаками:

• Малоболезненный инфильтрат
• Плотно спаян с кожными покровами и апоневрозом, поэтому подвижность его резко ограничена
• Медленное увеличение инфильтрата в размере, что создает ложную видимость благополучия
• Медленное течение заболевания
• Длительное отсутствие гнойного процесса
• Температура не подымается выше 38 градусов
• Интоксикационные жалобы незначительны.

Флегмона глазницы может приводить к полной слепоте. Это происходит, когда воспалительный процесс переходит на зрительный нерв. Вовлечение последнего при запоздалой диагностике не оставляет шансов для восстановления нервных клеток и, соответственно, зрения.

Диагностика

Диагностический поиск при флегмоне должен быть направлен на решение следующих задач:

• Выявление степени острофазовой реакции организма
• Определение степени внутренней интоксикации
• Выявление входных ворот инфекции
• Исследование функции органов, которые могут страдать под воздействием токсинов микроорганизмов (печень и почки в первую очередь)
• Определение причинно-значимого микроорганизма (для этого проводится бактериологическое исследование) и оценка его чувствительности к антибиотикам
• Дифференциация флегмоны и сепсиса, которые во многом сходны по клиническим проявлениям. Основным отличительным признаком является улучшение самочувствия после хирургического вскрытия гнойного очага. Такая реакция наблюдается при флегмоне, при сепсисе состояние пациента в ответ на это вмешательство не изменяется.

В общеклиническом анализе крови определяются воспалительные изменения, которые характерны для флегмоны:

• Повышенное содержание лейкоцитов в крови
• Появление молодых форм в периферическом русле
• Ускоренное оседание эритроцитов
• Снижение уровня гемоглобина токсического генеза.

В биохимическом анализе крови могут быть выявлены следующие отклонения:

• Повышенное содержание глобулинов, являющихся белками острофазового ответа при воспалительной реакции
• Снижение альбуминов, развивающееся из-за нарушения функции печени
• Повышение С-реактивного белка в крови
• Увеличенное содержание в крови мочевины и других азотистых продуктов.

Проведение рентгенологического исследования позволяет определить вовлеченность в гнойное воспаление костей и глубоко расположенных тканей. Также для этих целей может использоваться и эндоскопическое исследование.

Лечение

Лечение флегмоны основывается на следующих принципах:

• Обязательно проведение хирургического вскрытия флегмоны, чтобы обеспечить отток гной и уменьшить проявления гнойной интоксикации
• Назначение антибиотиков для уничтожения патогенных микроорганизмов
• Проведение дезинтоксикации (рекомендуется либо обильное питье, либо внутривенное введение растворов при тяжелом состоянии пациента)
• По показаниям назначается иммунотерапия при резком ослаблении иммунитета.

Антибиотики при флегмоне любой локализации обязательны. Однако они не заменяют хирургическое лечение, они только дополняют его. На первом этапе показано использование тех антибактериальных препаратов, которые обладают широким спектром действия. После получения результатов бактериологического исследования производится коррекция раннего назначенного лечения. Так, при выявлении анаэробных возбудителей требуется добавления препаратов из группы Метронидазола и т.д.

Стандартная длительность лечения антибиотиками составляет от 5 до 7 дней. Обычно оно продолжается до полного стихания воспалительных изменений. Если же этого не наблюдается и срок их использования составляет одну неделю, то производится замена антибактериального препарата. Ранняя отмена антибиотика способна привести к развитию к рецидиву гнойного воспаления, так как еще остались патогенные микроорганизмы в первичном очаге. В свою очередь, запоздалая отмена приводит к развитию некоторых осложнений:

• Дисбактериоз
• Токсическое влияние на органы человеческого организма.

В последнее время для местного лечения флегмоны широко стали использовать ферментные препараты. Они позволяют ограничить очаг гнойного воспаления и предупредить обширное разрушение здоровых тканей, а также уменьшить площадь проводимой хирургической обработки. Ферментные препараты оказывают следующие терапевтические эффекты:

• Лизирование омертвевших тканей в очаге воспаления
• Восстановление нормального кровообращения в этом же месте
• Обезвреживание медиаторов воспаления, которые в денном случае оказывают разрушающую роль
• Улучшение метаболических процессов в клетках, локализованных в зоне повреждения
• Усиление действия антибиотиков за счет повышения их концентрации в области флегмоны
• Расщепление некоторых ферментов бактерий, которые способны инактивировать антибиотики (например, бета-лактамазу, пенициллиназу и т.д.).

При тяжелом течении флегмоны и развитии выраженной эндогенной интоксикации показано применение методов экстракорпорального обезвреживания крови. Плазмаферез представляет собой удаление плазмы из общего кровотока, в которой содержатся токсические вещества. Гемосорбция – это такой метод экстракорпорального обеззараживания, когда используются угольные сорбенты, через которые проходит кровь. Аналогичным образом выполняется и лимфосорбция. Однако в этом случае удаляется из организма не кровь, а лимфа, проходящая фильтрацию извне, а затем вводящаяся в системную циркуляцию.

Иммунотерапия проводится в случаях выраженного нарушения в работе иммунной системы, когда назначения только одних антибиотиков оказывается неэффективным. Свое положительное действие доказали иммуноглобулины. Они склеивают и осаждают микроорганизмы. Последние в таком виде выводятся через почки.

Осложнения

Осложнения флегмоны могут быть следующими:

• Лимфангит и лимфаденит (скорее всего, их рациональнее рассматривать как следствие флегмонозного воспаления)
• Тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, при котором высок риск развития тмромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии, являющейся причиной летального исхода
• Рожа – воспалительный процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком
• Сепсис
• Вторичные гнойные затеки, распространяющиеся по общим мышечным фасциям и каналам
• Гнойное воспаление суставов
• Остеомиелит – воспаление костной системы гнойного характера
• Тендовагинит – воспаление сухожилий мышц
• Плеврит
• Перикардит и т.д.

Таким образом, все осложнения флегмоны связаны с развитием гнойного процесса различной локализации. К тому же велика вероятность развития недостаточности печени, почек, сердца и других органов. При развитии гнойного воспаления артериальной стенки существует опасность массивного кровотечения, которое может привести к геморрагическому шоку.

Профилактика