Плевра как полый орган. Строение легких и плевры. Патологии плевры и их диагностика

Оглавление темы "Плевра. Плевральная полость. Средостение.":

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка - по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis , и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis .

Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis . У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой - растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 - 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади - трахея и пищевод. Pleura costalis - самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.

в плевре различают два листка - внутренностный (вис­церальный) и пристеночный (париетальный) , покрытые мезоте-лием, выделяющим серозную жидкость. Висцеральный листок сращен с паренхимой органа и покрывает его со всех сторон. У корня легкого он переходит в париетальный листок, который вы­стилает стенки грудной полости и разделяется на три части средо-стенную, реберную и диафрагмальную. Между пристеночным и внутренностным листками плевры находится щелевидное пространство - полость плевры, содержащая небольшое количество серозной жидкости. Артериальная кровь поступает в легкие по бронхиальным ар­териям (из аорты, задних межреберных и подключичной арте­рий).Нервы легких идут от легочного сплетения, образованного ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов. Между обоими плевральными мешками находится комплекс органов, называемых средосте­нием. Эти органы занимают пространство, ограниченное с боков средостенной плеврой, снизу диафрагмой; сзади - грудным от­делом позвоночника, спереди - грудиной. В настоящее время средостение делится на верхнее и нижнее. В верхнем средостении располагаются вилочковая же­леза, головные вены, начальный отдел верхней полой вены, ду­га аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, ле­вая общая сонная артерия и левая подключичная артерия), тра­хея и верхняя часть пищевода. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на пере­днее, среднее и заднее. Переднее средостение лежит между телом грудины и передней стенкой перикарда. Здесь проходят внутрен­ние грудные сосуды и находятся лимфатические узлы. В среднем средостении находится перикард с расположенным в нем серд­цем, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средо­стение ограничено стенкой перикарда (спереди) и позвоночником сзади. В нем проходит пищевод, парная и полупепарная вены, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, грудная аорта, блуждающий нерв.

Толстая кишка.

В правой подвздошной яме нижний отдел тонкой кишки -подвздошная кишка - переходит в толстую. Длина толстой кишки 1,5-2 м. Это самый широкий отдел кишечника. Толстая кишка делится на три основных части: слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку и прямую кишку. Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки с под-слизистым слоем, мышечной оболочки и брюшины.. Двухслойная мышечная оболочка имеет свои особенности.Брыжеечной полоской называют ту, вдоль которой прикреплена брыжейка; свободной называется поло­ска, не связанная с брыжейкой, и сальниковой - та, которая распо­ложена между двумя предыдущими и служит местом прикрепле­ния большого сальника.Слепая кишка - отдел толстой кишки, лежащий ниже впадения в нее тонкой, располагается в правой подвздошной яме. От нее отходит червеобразный отросток, представляющий собой уз­кий придаток толщиной с гусиное перо; длиной от 3-4 до 18-20 см. Просвет его узок и сливается с просветом слепой кишки. Слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, но брыжейки не имеет. Червеобразный отросток также полностью покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку. Ободочная кишка служит продолжением слепой киш­ки. В ней различают четыре части: восходящую, поперечную, ни­сходящую ободочную кишку и сигмовидую. Восходящая ободоч­ная кишка, расположенная в правой боковой стороне полости жи­вота прилежит к задней стенке брюшной полости и правой почке и почти вертикально поднимается к печени. Под печенью восходящая ободочная кишка делает изгиб и пе­реходит в поперечную ободочную кишку. Спереди поперечная ободочная кишка покрыта большим сальником, который идет от большой кривизны желудка и плотно спаивается с кишкой по сальниковой полоске. У нижнего конца селезенки и впере­ди левой почки поперечная ободочная кишка образует изгиб вниз, переходя в нисходящую часть. Нисходящая ободочная кишка лежит в левой боковой области живота, прилегая к задней брюшной стенке В области левой подвздошной ямы она пере­ходит в сигмовидную, кишку Сигмовидная кишка име­ет собственную длинную брыжейку, вследствие чего, как и попе­речная ободочная кишка, отличается некоторой подвижностью. Сигмовидная кишка на уровне верхнего края III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Прямая кишка (rectum), длиной 15-20 см, является конеч­ной частью толстой кишки и всего пищеварительного тракта. Вследствие равномерного распределения в ее стенке продольных мышечным волокон здесь нет лент и выпячиваний. Вопреки свое­му названию, она не является совершенно прямой и имеет два из­гиба, соответствующих вогнутости крестца и положению копчи­ка. Прямая кишка заканчивается заднепроходным отверстием {anus). В прилегающей к выходному отверстию части прямой кишки имеется 5-10 вертикально расположенных валиков, обра­зованных слизистой оболочкой. В небольших пазухах прямой кишки, находящихся между этими валиками, могут задержива­ться инородные тела.

Строение полости носа

Полость носа - начальный отдел дыхательных путей и орган обоняния (рис. 2). В полость носа ведут два входных отверстия - ноздри, а посредством двух задних отверстий - хоан - она сообщается с носоглоткой. Над полостью носа находится передняя черепная ямка, книзу - полость рта, а по бокам - глазницы и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет. Полость носа разделена перегородкой на две половины. В каждой половине полости носа на боковой стенке находятся носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Раковины разделяют три щелевидных пространства: верхний, средний и нижний носовые ходы. Носовые раковины с перегородкой носа не соприкасаются, между ними есть пространство в виде узкой щели, которое в клинической практике называют общим носовым ходом. Переднюю, меньшую часть полости носа называют преддверием полости носа, а заднюю, большую часть - собственно полостью носа.

Рис. 2. Полости носа и рта (сагиттальный распил). 1 - лобная пазуха; 2 - средняя носовая раковина; 3 - средний носовой ход; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - нижний носовой ход; 6 - верхняя губа; 7 - нижняя губа; 8 - твердое небо; 9 - язык; 10 - мягкое нёбо; 11 - надгортанник; 12 - II шейный позвонок; 13 - глоточное отверстие слуховой трубы; 14 - клиновидная пазуха; 15 - верхний носовой ход; 16 - верхняя носовая раковина.

Слизистая оболочка полости носа покрыта мерцательным эпителием, имеет большое количество слизистых желёз и кровеносных сосудов. В полости носа воздух очищается, увлажняется и согревается. Слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхнего отдела перегородки носа содержит специальные обонятельные и опорные клетки, составляющие орган обоняния, и называется обонятельной областью. Слизистая оболочка остальных отделов полости носа составляет дыхательную область. Воспаление слизистой оболочки полости носа называют ринитом.

В образовании наружного носа участвуют носовые кости, лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые хрящи и мягкие ткани (кожа, мышцы). В наружном носе различают корень, верхушку и спинку носа. Нижнебоковые, отграниченные бороздками отделы наружного носа называют крыльями носа.

Околоносовые (придаточные) пазухи открываются в полость носа: верхнечелюстная (парная), лобная, клиновидная пазухи и решётчатый лабиринт. Стенки пазух выстланы слизистой оболочкой. Они участвуют в согревании вдыхаемого воздуха и служат звуковыми резонаторами. Верхнечелюстная (гайморова) пазуха находится в теле одноимённой кости. Лобная и клиновидная пазухи расположены в соответствующих костях, причём каждая разделена неполной перегородкой на две половины. Решётчатые ячейки (передние, средние и задние) представляют множество маленьких полостей, составляющих вместе правый и левый решётчатые лабиринты. Верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние решётчатые ячейки правой или левой стороны открываются в средний носовой ход той же стороны, а клиновидная пазуха и задние решётчатые ячейки - в верхний носовой ход. В нижний носовой ход открывается носослёзный канал.

В лечебной практике нередки воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуситы): например, воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи - гайморит, воспаление лобной пазухи - фронтит и т.д.

Строение гортани

Гортань расположена в переднем отделе шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. Вверху она при помощи щитоподъязычной мембраны фиксирована к подъязычной кости, внизу связками соединена с трахеей. Впереди гортани расположены мышцы шеи, позади - гортанная часть глотки, а по бокам - доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Вместе с подъязычной костью гортань смещается вверх и вниз во время глотания.

Скелет гортани образован хрящами, к которым прикреплены мышцы. Внутри гортань выстлана слизистой оболочкой. Хрящи гортани: щитовидный, перстневидный, надгортанный - непарные, соединены между собой при помощи суставов и связок.

Щитовидный хрящ - самый крупный из хрящей гортани. Он лежит спереди, легко прощупывается и состоит из двух пластинок. У многих мужчин щитовидный хрящ образует хорошо различимый выступ гортани (кадык, адамово яблоко).

Перстневидный хрящ находится ниже щитовидного, в основании гортани. В нём различают переднюю суженную часть - дугу и заднюю широкую - пластинку перстневидного хряща.

Надгортанный хрящ, или надгортанник, расположен позади корня языка и ограничивает вход в гортань спереди. Он имеет форму листа и своим суженным концом - стеблем надгортанника - прикреплен к внутренней поверхности верхней щитовидной вырезки (на верхнем крае щитовидного хряща). Во время глотания надгортанник закрывает вход в гортань.

Парные небольшие хрящи - черпаловидные, рожковидные и клиновидные - расположены в задней стенке гортани. К черпаловидным хрящам прикреплены многие мышцы гортани, а также голосовые связки и голосовые мышцы.

Хрящи гортани соединены суставами и поперечнополосатыми произвольными мышцами. В зависимости от функции мышцы могут быть разделены на три группы: одни из них расширяют голосовую щель и полость гортани, другие суживают их, а третьи - изменяют напряжение голосовых связок.

Полость гортани имеет форму песочных часов (рис. 3). В ней различают верхний расширенный отдел -преддверие гортани, средний суженный - голосовой отдел и нижний расширенный отдел -подголосовая полость. Посредством отверстия входа в гортань преддверие сообщается с глоткой. Подголосовая полость переходит в полость трахеи. Слизистая оболочка выстилает стенки полости гортани и на боковых стенках её голосовой части образует две парные складки: верхнюю - складку преддверия, нижнюю - голосовую складку. Между этими складками с каждой стороны есть углубление - желудочек гортани. Две голосовые складки (правая и левая) ограничивают голосовую щель шириной 0,4 мм, расположенную в сагиттальном направлении. В толще преддверных и голосовых складок находятся одноимённые связки и мышцы.

Рис. 3. Гортань (сагиттальный разрез) . 1 - надгортанник; 2 - преддверие гортани; 3 - преддверная складка; 4 - желудочек гортани; 5 - голосовая складка; 6 - подголосовая полость.

Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна: при раздражении её (частицы пищи, пыль, химические вещества и др.) рефлекторно возникает кашель. Под слизистой оболочкой гортани находится прослойка соединительной ткани, содержащая большое количество эластических волокон - фиброзно-эластическая мембрана. Названные выше связки преддверия и голосовые связки - части этой перепонки.

Гортань не только проводит воздух, но служит также органом звукообразования. Мышцы гортани при сокращении вызывают колебательные движения голосовых связок, передающиеся струе выдыхаемого воздуха. В результате возникают звуки, которые с помощью других органов, участвующих в звукообразовании (глотка, мягкое нёбо, язык и др.), становятся членораздельными.

Воспаление слизистой оболочки гортани - ларингит.

Трахея или дыхательное горло, имеет форму трубки длиной 9- 11 см, диаметром 1,5-2,7 см. Она начинается от гортани на уровне границы VI-VII шейных позвонков, через верхнюю апертуру грудной клетки проходит в грудную полость, где на уровне V грудного позвонка делится на два главных бронха - правый и левый. Это место носит название бифуркации трахеи. В соответствии с месторасположением в трахее различают две части - шейную и грудную. Спереди от трахеи находятся подъязычные мышцы шеи, перешеек щитовидной железы, рукоятка грудины и другие образования, сзади к ней прилежит пищевод, а с боков - сосуды и нервы.

Скелет трахеи составляют 16-20 неполных хрящевых колец, соединённых между собой кольцевыми связками. Задняя, прилежащая к пищеводу стенка трахеи мягкая и называется перепончатой. Она состоит из соединительной и гладкой мышечной ткани. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, содержащей много слизистых желёз и лимфатических фолликулов. Воспаление слизистой оболочки трахеи - трахеит.

Главные бронхи, правый и левый,направляются от трахеи в соответствующее лёгкое, в воротах которого делятся на долевые бронхи. Правый главный бронх шире, короче левого и отходит от трахеи более отвесно, поэтому инородные тела, попадающие в нижние дыхательные пути, обычно оказываются в правом бронхе. Длина правого бронха составляет 1-3 см, а левого - 4-6 см. Над правым бронхом проходит непарная вена, а над левым - дуга аорты. Стенки главных бронхов, как и трахеи, состоят из неполных хрящевых колец, соединённых связками, а также из перепонки и слизистой оболочки. Воспаление бронхов - бронхит.

Строение лёгких

Лёгкие, правое и левое, занимают большую часть грудной полости. По форме каждое лёгкое напоминает конус. В нём различают нижнюю расширенную часть - основание лёгкого и верхнюю суженную часть -верхушку лёгкого. Основание лёгкого обращено к диафрагме, а верхушка выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы. На лёгком различают три поверхности - рёберную, диафрагмальную и медиальную и два края - передний и нижний. Выпуклая рёберная и вогнутая диафрагмальные поверхности лёгкого прилежат соответственно к рёбрам и диафрагме. Медиальная поверхность лёгкого вогнутая, обращена к органам средостения и позвоночному столбу, её подразделяют на две части: средостенную и позвоночную. На средостенной поверхности левого лёгкого имеется сердечное вдавление, а на его переднем крае - сердечная вырезка. Оба края лёгкого острые, передний край отграничивает рёберную поверхность от медиальной, а нижний край - рёберную поверхность от диафрагмальной.

На медиальной поверхности лёгкого есть углубление - ворота лёгкого. Через ворота каждого лёгкого проходят главный бронх, лёгочная артерия, две лёгочные вены, нервы, лимфатические сосуды, а также бронхиальные артерии и вены. Все эти образования у ворот лёгкого объединены соединительной тканью в общий пучок, называемый корнем лёгкого.

Правое лёгкое по объёму больше левого и состоит из трёх долей: верхней, средней и нижней. Левое лёгкое разделено на две доли: верхнюю и нижнюю. Между долями проходят глубокие междолевые щели: две (косая и горизонтальная) на правом и одна (косая) на левом лёгком. Доли лёгкого подразделяют на бронхолёгочные сегменты, сегменты состоят из долек, а дольки - из ацинусов. Ацинусы - функционально-анатомические единицы лёгкого, которые осуществляют основную функцию лёгких - газообмен.

Главные бронхив области ворот соответствующего лёгкого подразделяют на долевые бронхи:правый на три, а левый на два бронха. Долевые бронхи внутри лёгкого делятся на сегментарные бронхи. Каждый сегментарный бронхвнутри сегмента образует несколько порядков меньших по калибру ветвей (ветви сегментарных бронхов); по своему диаметру (2-5 мм) их считают средними бронхами. Средние бронхив свою очередь подразделяются на несколько порядков мелких бронхов (диаметр 1-2 мм). Все разветвления бронхов внутри лёгкого составляют бронхиальное дерево.

Самые малые по калибру бронхи (диаметр около 1 мм) входят по одному в каждую дольку лёгкого (дольковые бронхи) и подразделяются на бронхиолы - трубочки диаметром около 0,5 мм. Конечные бронхиолы разветвляются на дыхательные (респираторные) бронхиолы, которыми начинаются ацинусы. Каждая дыхательная бронхиола 1-го порядка делится на меньшие по диаметру ветви - дыхательные бронхиолы 2-го и 3-го порядка, переходящие в расширения - альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из альвеол лёгкого; альвеолы есть и на стенках дыхательных бронхиол.

Стенки крупных долевых сегментарных бронхов по строению сходны со стенками трахеи и главных бронхов, но скелет их образован не хрящевыми кольцами, а пластинками гиалинового хряща. Слизистая оболочка бронхов выстлана мерцательным эпителием. Стенки бронхиол тоньше стенок мелких бронхов, в них отсутствуют хрящевые пластинки, но много гладкомышечных волокон. Слизистая оболочка бронхиол выстлана кубическим эпителием.

Бронхолёгочный сегмент - часть доли лёгкого, соответствующая одному сегментарному бронху и всем его разветвлениям. Он имеет форму конуса или пирамиды и отделён от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. В правом лёгком различают десять сегментов: три - в верхней доле, два - в средней, пять - в нижней доле. В левом лёгком девять сегментов: четыре - в верхней и пять - в нижней доле.

Дольки лёгкого - части лёгочных сегментов, диаметром 0,5- 1,0 см. Границы долек различимы на поверхности в виде маленьких многоугольных участков.

Ацинус (гроздь) - часть дольки лёгкого, включающая одну дыхательную бронхиолу первого порядка, соответствующие ей ветви - дыхательные бронхиолы второго и третьего порядков, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с расположенными на их стенках альвеолами лёгкого. Каждая лёгочная долька состоит из 12-18 ацинусов.

Альвеолы лёгкого - выпячивания в форме полушарий диаметром до 0,25 мм. Они выстланы однослойным плоским эпителием, расположенным на сети эластических волокон, и снаружи оплетены кровеносными капиллярами. Эндотелий капилляров и эпителий альвеол образуют барьер между кровью и воздухом, через который путём диффузии осуществляется газообмен и выделение паров воды. Альвеолярно-капиллярная мембрана отделяет кровь лёгочных капилляров от альвеолярного воздуха. Внутренняя поверхность альвеол покрыта тонкой плёнкой жидкости, в которой действуют силы поверхностного натяжения, вызывающие спадение альвеол и сжатие (коллапс) лёгкого. Этим силам противодействует фосфолипид сурфактант - поверхностно-активное вещество, выделяемое альвеолярным эпителием. Сурфактант препятствует спадению альвеол и уменьшает силы, необходимые для растяжения лёгких при вдохе.

Вещество (паренхима) лёгких имеет губчатое строение. В состав паренхимы входят бронхи, бронхиолы и их разветвления, альвеолы лёгкого, а также сосуды, нервы и соединительная ткань. Воспаление лёгких - пневмония .

Сосуды лёгких

Лёгкие имеют две системы кровеносных сосудов: одна служит для осуществления лёгкими специальной дыхательной функции, а другая - для обеспечения общих обменных процессов в самих лёгких.

Первая система сосудов представлена лёгочными артериями, венами и их разветвлениями, составляющими вместе малый, или лёгочный, круг кровообращения. По лёгочным артериям в лёгкие поступает богатая углекислым газом кровь, которая во время циркуляции по густой сети кровеносных капилляров, прилежащих к альвеолам лёгких, отдает углекислый газ и насыщается кислородом. По четырём лёгочным венам из лёгких в сердце течёт насыщенная кислородом кровь.

Вторая система сосудов представлена бронхиальными артериями и венами, входящими в состав большого круга кровообращения. По бронхиальным артериям, ветвям грудной аорты, с артериальной кровью доставляются в ткани лёгких кислород и питательные вещества, а по бронхиальным венам удаляются из них различные продукты обмена. Между мелкими разветвлениями - артериолами и венулами двух систем сосудов лёгких существуют многочисленные анастомозы.

Строение плевры, плевральные полости

Плевра- серозная оболочка в виде тонкой блестящей пластинки, покрывающая лёгкие. Вокруг каждого лёгкого она образует замкнутый плевральный мешок. Плевра состоит из соединительнотканной основы, выстланной на свободной поверхности клетками плоского эпителия. В плевре, как и в других серозных оболочках, различают два листка: внутренний - висцеральная плевра и пристеночный - париетальная плевра. Висцеральная (лёгочная) плевраплотно сращена с веществом лёгкого (исключение составляет область ворот лёгкого, не покрытых плеврой). Париетальная плеврапокрывает изнутри стенки грудной клетки и средостение. В зависимости от местоположения в париетальной плевре различают три части: рёберную плевру (покрывает рёбра и межрёберные мышцы), диафрагмальную плевру (покрывает диафрагму, за исключением сухожильного центра), медиастинальную (средостенную) плевру (ограничивает с боков средостение и срастается с околосердечной сумкой). Часть париетальной плевры, расположенная над верхушкой лёгкого, носит название купола плевры.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются щелевидные пространства -плевральные синусы, в которые смещаются края лёгких во время глубокого вдоха. В синусах при заболеваниях лёгких и плевры могут накапливаться: серозная жидкость (гидроторакс), гной (пиоторакс), кровь (гемоторакс) .

Между висцеральной и париетальной плеврами существует щелевидное пространство - плевральная полость. Она содержит небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет прилежащие друг к другу листки плевры и уменьшает трение между ними. Эта жидкость способствует также тесному прилеганию листков плевры, что играет роль в механизме вдоха. В полости плевры воздух отсутствует и давление в ней отрицательное (ниже атмосферного). Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются.

Травма грудной клетки с повреждением париетальной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость - пневмотораксу, следствие которого - коллапс (сжатие) лёгкого.

Воспаление плевры - плеврит.

Границы лёгких и плевры

В медицинской практике принято определять проекции границ лёгких и плевры на поверхность грудной клетки. Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы (рис.4).

Переднюю границу правого лёгкого проводят от его верхушки косо вниз и внутрь через грудиноключичное сочленение до места соединения рукоятки и тела грудины. Отсюда передняя граница правого лёгкого спускается по телу грудины почти отвесно до уровня хряща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого лёгкого от его верхушки доходит по грудине только до уровня хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекает косо хрящ V ребра, доходит до VI ребра, где продолжается в нижнюю границу. Такая разница передней границы правого и левого лёгких обусловлена несимметричным расположением сердца: большая его часть находится слева от срединной плоскости.

Нижняя граница лёгких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. В проекции нижней границы правого и левого лёгких разница в 1-2 см (слева она ниже).

Задняя граница лёгких проходит по околопозвоночной линии.

Передняя и задняя границы правой и левой плевры почти совпадают с соответствующими границами лёгких. Нижняя граница плевры вследствие рёберно-диафрагмального синуса определяется по каждой вертикальной линии приблизительно на одно ребро ниже границы лёгкого. Купол плевры по своему положению совпадает с верхушкой лёгкого: он выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы, что соответствует уровню шейки I ребра (остистому отростку VII шейного позвонка).

Границы лёгких на живом человеке определяют путём перкуссии (выстукивания). Шумы в лёгких при дыхании оценивают с помощью прослушивания (аускультации).

Рис. 4. Границы лёгких и плевры (вид спереди). Римскими цифрами обозначены рёбра. 1 - верхушки лёгких; 2,4 - межплевральные пространства; 3 - передняя граница левого лёгкого; 5 - сердечная вырезка; 6 - нижняя граница левого лёгкого; 7 - нижняя граница плевры; 8, 9 - междолевые щели.

СРЕДОСТЕНИЕ

Средостение - комплекс органов, заполняющих в грудной полости пространство между плевральными полостями (правой и левой). Это пространство ограничено спереди грудиной и частично рёберными хрящами, сзади - грудным отделом позвоночного столба, по бокам - медиастинальными плеврами, снизу - сухожильным центром диафрагмы, а вверху через верхнюю апертуру грудной клетки сообщается с областью шеи. Средостение подразделяют на два отдела - верхнее и нижнее.

Верхнее средостение расположено выше условной горизонтальной плоскости, проведённой от места соединения рукоятки и тела грудины до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков. В верхнем средостении расположены: вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты с отходящими от неё ветвями, трахея, верхние части пищевода и грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение находится ниже этой условной горизонтальной плоскости. В нём выделяют переднее, среднее и заднее средостение.

Переднее средостение лежит между телом грудины спереди и грудной стенкой сзади. Оно содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены) и лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с расположенным в нём сердцем и началом крупных сосудов, главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их сосудами, лимфоузлы.

Заднее средостение ограничено перикардом впереди и позвоночником сзади. В него входят: пищевод, блуждающие нервы, грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, лимфоузлы, нижние части грудного лимфатического протока, блуждающих и диафрагмальных нервов, симпатических стволов. Между органами средостения находится жировая соединительная ткань.

Этапы дыхательной функции

Процесс дыхания может быть разделен на последовательные этапы (рис. 5):

Внешнее, или лёгочное дыхание;

Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью лёгочных капилляров;

Транспорт газов кровью;

Внутреннее дыхание - газообмен между кровью и тканями.

Рис. 5. Газообмен между внешней средой и организмом (три этапа дыхания).

Внешнее дыхание - газообмен между атмосферным и альвеолярным воздухом. Внешнее дыхание происходит за счёт активности аппарата внешнего дыхания.

Плевральная полость – это щелевидное пространство, ограниченное с одной стороны легочной, а с другой стороны пристеночной плеврой, которое окружает каждое легкое. Запасное пространство, которое находится между пристеночными листами плевры, называют синусом (карманом).

Плевральное пространство участвует в процессе дыхания. Жидкость, которую вырабатывает плевра, не позволяет воздуху проникать в грудную полость, как следствие уменьшается трение между легкими и грудиной.

Подробнее о строении, функциях, заболеваниях плевры и их лечении пойдет речь далее.

Строение плевральных щелей

Плевра – это серозная мембрана легкого. Существует 2 вида плевры:

1. Висцеральная – оболочка, которая покрывает легкое.
2. Париетальная – мембрана, которая покрывает грудную полость.

Щель, которая размещается между висцеральной и париетальной оболочкой, наполненная жидкостью – это плевральная область.

Висцеральная оболочка обволакивает легкое, проникает в каждую щель между легочными сегментами. У корня легкого висцеральная мембрана переходит в пристеночную. А под корнем, там, где листы плевры соединяются, формируется легочная связка.

Пристеночная оболочка покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки, а в нижней части соединяется с легочной плеврой.

Существует3 вида пристеночной плевры:

Купол плевры – это верхний участок, находящийся, там, где костальная плевра переходит в средостенную. Купол размещается над первым ребром и ключицей.

Плевральная полость – это узкая щель между пристеночной и легочной плеврой, которая имеет отрицательное давление. Щелевидное пространство наполнено 2 мл сывороточной жидкости, которая смазывает легочную и пристеночную оболочку и минимизирует трение между ними. С помощью этой жидкости сцепляются 2 поверхности.

В момент сокращения дыхательных мышц грудная клетка увеличивается. Пристеночная оболочка удаляется от легочной и тянет ее за собой, как следствие, растягивается легкое.

При сквозной травме груди внутриплевральное и атмосферное давление выравнивается. Плевральная полость наполняется воздухом, который проникает через отверстие, как следствие легочная ткань спадается, и орган перестает функционировать.

Плевральные синусы – это углубления в плевральном пространстве, которые размещены в точке перехода частей пристеночной оболочки друг в друга.

Различают 3 синуса:

1. Реберно-диафрагмальный образованный в участке, где костальная оболочка переходит в диафрагмальную.
2. Диафрагмально-средостенный – это наименее выраженный синус, который размещается там, где средостенная плевра переходит в диафрагмальную.
3. Реберно-средостенный – размещен на участке, где костальная оболочка переходит в средостенную с левой стороны.

Таким образом, плевральные синусы – это участки, которые размещаются между двумя пристеночными листами плевры. При воспалении оболочки в плевральных карманах может образоваться гной.

Передняя граница плевральной оболочки (с правой стороны) начинается с верхней его части, проходит грудинно-ключичный сустав, середину полусустава рукоятки грудины. Затем она пересекает заднюю часть тела грудины, хрящ 6-го ребра и опускается к нижнему пределу плевры. Эта граница оболочки соответствует пределам легкого.

Нижняя граница плевральной мембраны размещается ниже предела легкого. Эта линия совпадает с участком, где костальная оболочка переходит в диафрагмальную. Так как нижний предел левого легкого размещается ниже на 2 см, чем у правого, то и предел плевры с левой стороны немного ниже, чем с правой.

Задний предел плевры с правой стороны размещается напротив головки 12 ребра, задняя граница оболочки и легких совпадает.

Давление в плевральном пространстве

Давление в плевральной полости называют отрицательным, так как оно ниже атмосферного на 4–8 мм рт. ст.

Если дыхание спокойное, то давление в плевральной щели в момент вдоха составляет 6–8 мм рт. ст., а на фазе выдоха – от 4 до 5 мм рт. ст.

Если вдох глубокий, то давление в плевральной полости снижается до 3 мм рт. ст.

На создание и поддержание внутриплеврального давления влияют 2 фактора:

• поверхностное натяжение;
• эластическая тяга легких.

На фазе вдоха легкие наполняются воздухом из атмосферы. После сокращения дыхательных мышц увеличивается вместительность грудной полости, как следствие снижается давление в плевральной щели и альвеолах и кислород поступает в трахею, бронхи и респираторные отделы легкого.

При выдохе (экспирация) часть воздуха, которая участвовала в газообмене, выводиться из легкого. Сначала выводиться воздух из мертвого пространства (объем воздуха, который не участвует в газообмене), потом воздух из легочных альвеол.

При измерении давления новорожденному станет заметно, что на фазе выдоха оно соответствует атмосферному, а при вдохе оно вновь становится отрицательным. Отрицательное давление возникает из-за того, что грудная клетка у грудничка растет быстрее, чем легкие, так как они постоянно (даже на фазе вдоха) подвергаются растяжению.

Отрицательное давление возникает еще по той причине, что плевральная оболочка обладает интенсивной всасывающей способностью. А поэтому газ, который попадает в плевральную щель, быстро всасывается, и давление вновь становится отрицательным. Исходя из этого, существует механизм, который поддерживает отрицательное давление в плевральной щели.

Отрицательное давление влияет на венозное кровообращение. Крупные вены, которые располагаются в грудной клетке, легко растягиваются, а поэтому внутриплевральное давление (отрицательное) передается и на них. Благодаря отрицательному давлению в основных венозных стволах (полые вены), облегчается возврат крови к правому отделу сердца.

Как следствие, на фазе вдоха увеличивается давление в плевральной области, и ускоряется приток крови к сердцу. А при увеличении внутригрудного давления (сильное напряжение, кашель) венозный возврат уменьшается.

Патологии плевры и их диагностика

Из-за различных патологий плевральная полость наполняется жидкостью. Это очень опасное состояние, которое может спровоцировать дыхательную недостаточность и смерть, а поэтому важно вовремя выявить недуг, и провести лечение.

Плевральное пространство может наполнять разная жидкость:

Полость плевры наполняется жидкостью на фоне различных заболеваний, таких как:

1. Сквозная травма груди.
2. Воспаление органов брюшной полости.
3. Раковые заболевания.
4. Функциональная недостаточность сердца.
5. Воспаление легких.
6. Туберкулез.
7. Микседема.
8. Эмболия легочной артерии.
9. Уремия.
10. Диффузные патологии соединительной ткани.

Независимо от причины наполнения жидкостью плеврального пространства проявляется дыхательная недостаточность. Если человек почувствовал боль в грудной полости, возник сухой кашель, отдышка, посинели конечности – нужно обращаться в больницу.

При травме груди возникает кровотечение в плевральную полость, изо рта пострадавшего выделяется пенистая красная мокрота, нарушается сознание. В таком случае человека необходимо срочно госпитализировать.

Оценить состояние правой и левой плевральной полости поможет рентгенологическое исследование грудной полости.

Чтобы определить характер жидкости необходимо провести пункцию. Компьютерная томография позволит визуализировать грудную полость, выявить жидкость и причину заболевания.

Важно начать лечение на ранней стадии заболевания. Симптоматическая терапия проводиться с помощью анельгетитических, муколитических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. При необходимости используются гормональные лекарственные средства.

Необходимо соблюдать диету, принимать витаминно-минеральные комплексы, которые назначит врач. При появлении симптомов скопления жидкости в плевральном пространстве следует незамедлительно обратиться к врачу, который назначит лечение после проведения всех необходимых исследований.

Плевра - наружная серозная оболочка легкого. Которая окружает его со всех сторон в виде двух слоев, эти слои переходят друг в друга по средостенной части медиальной поверхности легкого, вокруг его корня (Схема 1). Один из слоев, или, как говорят анатомы, листков плевры непосредственно облегает легочную ткань и называется легочной плеврой (висцеральной) (1). Легочная плевра заходит в борозды и за счет этого разделяет друг от друга доли легкого; в этом случае говорят о междолевой плевре (2). Охватив кольцом корень, легочная плевра переходит во второй листок - пристеночную (париетальную) плевру (3), которая снова заворачивает легкое, но на этот раз плевра контактирует не с самим органом, а осуществляет контакт со стенками грудной клетки: внутренней поверхностью ребер и межреберных мышц (4) и диафрагмой (5). В целях удобства описания в пристеночной плевре выделяют реберный - самый большой, диафрагмальный и средостенный отделы. Участок над верхушкой легкого называют куполом плевры.

Схема 1. Расположение плевральных листков

Гистологически плевра представлена фиброзной тканью в которой расоложено внушительное число коллагеновых и эластических волокон. И только на тех поверхностях легочной и пристеночной плевры, которые обращены друг к другу, находится один слой плоских клеток эпителиального происхождения -мезотелий, под которым расположена базальная мембрана.

Между двумя листками находится тончайшая (7 мкм) замкнутая плевральная полость легкого , которая заполнена 2-5 мл жидкости. На плевральную жидкость возлагается несколько функций. Во-первых, она позволяет избежать трения плевральных листков в процессе дыхания. Во-вторых, удерживает легочную плевру и пристеночную плевру вместе, как бы скрепляет их. Но каким образом? Ведь плевральная жидкость не клей, не цемент, а почти вода с небольшим количеством солей и белков. А очень просто. Возьмите два гладких стекла и положите одно на другое. Согласитесь, вы беспрепятственно сможете, аккуратно взяв за краешки, приподнять верхнее, оставив нижнее лежащим на столе. Но ситуация изменится, если, прежде чем положить стекла друг на друга, вы на нижнее капнете воды. Если капля оказалась достаточной, чтобы между двумя стеклами возник тончайший слой «раздавленной» воды и к тому же нижнее стекло не слишком тяжелое, то, начав поднимать верхнее стекло, вы за ним «утянете» и нижнее. Они действительно как бы склеиваются, не отрываясь, а лишь скользя друг относительно друга. То же самое происходит и с двумя листками плевры.

Подсчитано, что в течение суток от 5 до 10 литров жидкости проходит через плевральную полость. Жидкость образуется сосудами париетальной плевры, она переходит в полость, а из полости всасывается сосудами висцеральной плевры. Таким образом, происходит постоянное перемещение жидкости, не допускающее ее скопления в плевральной полости.

Но есть еще одна причина близкого соседства двух листков и их «нежелания» расстаться. Их удерживает отрицательное давление в плевральной полости. Для ясности приведем такой пример. Возьмите простой пластмассовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Выпустите из него воздух и плотно прикройте большим пальцем отверстие носика, на который надевают иглу. Теперь не резко начинайте тянуть поршень. Он плохо поддается, не так ли? Еще немного потяните и отпустите его. Так и есть. Поршень вернулся в исходное положение. Что же произошло? А произошло следующее: оттягивая поршень, но не давая воздуху войти в шприц, мы создаем внутри него давление ниже атмосферного, то есть отрицательное. Оно-то и возвратило поршень обратно.

Совершенно аналогичная история происходит в плевральной полости легких , так как легочная ткань очень эластична и все время стремится сжаться, утянув за собой в направлении корня висцеральную плевру. А это как раз весьма проблематично, так как париетальная плевра, приращенная к ребрам, точно за висцеральной не последует и воздуху в плевральной полости, как в закупоренном шприце, взяться не откуда. То есть, эластическая тяга легкого постоянно нагнетает в плевральной полости отрицательное давление, что надежно удерживает легочную плевру около пристеночной.

При проникающих ранениях грудной клетки или разрыве легкого в плевральную полость попадает воздух. Врачи называют это пневмотораксом. Оба «предохранителя», удерживающие листки рядом, не могут выдержать этой напасти. Вспомните, два смоченных стеклышка трудно оторвать друг от друга, но, если воздух все-таки проник между ними, они сразу распадутся. И если при натянутом поршне убрать палец от носика шприца, то давление у него внутри тут же сравняется с атмосферным и поршень не вернется на первоначальное место. Пневмоторакс развивается по тем же принципам. При этом легкое сразу поджимается к корню и исключается из дыхания. При быстрой доставке пострадавшего в стационар и эффективном пресечении нового поступления воздуха в полость плевры, можно надеяться на благополучный исход: рана на груди заживет, воздух постепенно рассосется, человек поправится.

Напротив пристеночной плевры находится висцеральная. Это правило. Но есть несколько мест, где с пристеночной плеврой соседствует... пристеночная плевра. Такие места называются синусами (карманами), и образуются они при переходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную. На схеме 1 для примера изображен реберно-диафрагмальный синус (6). Кроме него, в плевральной полости выделяют реберно-средостенный и диафрагмально-средостенный синусы, которые, впрочем, менее глубоки. Синусы заполняются расправляющимися легкими лишь при глубоком вдохе.

Есть еще три нюанса:

1. Пристеночная плевра очень просто отделима от внутренней поверхности грудной клетки. Анатомы говорят, что она с ней связана рыхло. Висцеральная же плевра очень плотно сращена с легочной тканью, и отделить ее можно, только вырвав несколько кусков из легкого.

2. Чувствительные нервные окончания расположены только в париетальном листке, а легочная плевра боли не чувствует.

3. Плевральные листки кровоснабжаются из разных источников. К париетальной плевре подходят веточки от сосудов, питающих ребра, межреберные и грудные мышцы и молочную железу, то есть от сосудов грудной клетки; висцеральный же листок получает кровь от сосудов легких, точнее из системы бронхиальных артерий.