Ведение родов в периоде раскрытия. Оценка сократительной функции матки

Точные данные о характере родовой деятельности можно получи гь с помощью следующих методов:

1.КТГ (наружной и внутренней) - метод, позволяющий одновременно следить за сердечной деятельностью плода, а также за сократительной деятельностью матки.

Кардиогокограф позволяет получить два вида графических изображений:

Тахотрамму, которая отражает изменения Ч СС плода во времени,

Гиетерограмму, которая показывает изменения силы сокращений магки. О силе сокращения судят по давлению, создаваемому во время сокращения в полости матки. На гиетерограмме по оси абсцисс отмечают время в секундах (горизонтальная ось), а по оси ординат - создаваемое в полости магки давление в мм рт. ст. (вертикальная ось). Подробнее см вопр 9 в 1 разделе.

2. Радиотелеметрия - позволяет получать постоянную информацию о внутриматочном давлении от миниатюрною радиопередатчика, введенного в полость матки.

При данном методе исследования миниатюрный радиопередатчик вводится внутриматочно (экстраовулярно) или при излитии околоплодных вод за предлежащею часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

З.Электрогистерография - метод, позволяющий с помощью специальной аппаратуры регистрировать деятельность магки.

30.Плод как объект родов.

1 .ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к головке и туловищу. Различают:

1) сгибательный тип членорасположения (нормальный) - тудовище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке:

2) разгибательный тип членорасположения - при разгибании головки (затрудняет течение родов):

переднеголовное предлежание - проводной точкой является большой родничок;

лобное предлежание - проводной точкой является лоб:

лицевое предлежание - проводной точкой является подбородок.

2.ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают:

1) продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (физиологическое положение):

2) поперечное положение - продольная ось плода и продольная ось матки, пересекаются под прямым углом (патологическое положение);

3) косое положение - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол (патологическое положение).

3.ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.

Различают:

1) первую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к левой стороне матки:

2) вторую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к правой стороне матки.

4. ВИД ПОЗИЦИИ ПЛОДА - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Различают:

1) передний вид позиции - спинка плода обращена к передней стенке матки;

2) задний вид позиции - спинка плода обращена к задней стенке матки.

5.ПРЕДЛЕЖАНИЕ - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз.

Предлежащая часть плода - часть, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Различают:

1) головное предлежание - над входом в таз матери находится головка плода.

а) сгибательный тип головного предлежания.

затылочное предлежание - ко входу в таз обращен затылок:

б) разгибательный тип головного предлежания:

переднеголовное предлежание - ко входу в газ обращено темя,лобное предлежание - ко входу обращен лоб плода, лицевое - ко входу обращено лицо;

д) тазовое предлежание над входом в таз находится тазовый конец плода: чистое ягодичное предлежание - ко входу в таз обращены ягодицы; ножное предлежание -- ко входу обращены ножки:

смешанное ягодично-ножное предлежание - обращены ягодицы и ножки.

6.ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение сагиттального шва к симфизу и мысу крестца матери. Различают:

1) синклитические вставления головки (осевые) - вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория (мыса крестца);

2) асинклитические вставления головки (внеоеевые) - вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в газ не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается либо ближе к промонторию,либо ближе к симфизу:

передний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к промонторию (вставляется передняя теменная кость, задний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к симфизу (вставляется задняя теменная кость)

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклетизм,который самопроизвольно заменяется синклитическим вствлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком тазе как процесс приспособления к ее пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклигизм явление патологическим.

7.РАЗМЕРЫ ПЛОДА:

Прямой размер - расстояние от переносья до.агилочною бугра. 1"ансп \1 см. Окружиоси, голопки. еоошегсгпмошая прямому размеру, равна VI ом.

малый косой размер расстояние ог подзатылочной ямки до нц>еднею угла большою родничка. Ранен 9.5 см. Окружное!ь 32см:

средний косой размер расстояние ог подзашлочной ямки до (ранимы волосистой часгн лба. Равен К) см Окружносм, 33 см:

большой косой размер расстояние о г подбородка до затылочного бугра. Равен 13 13.5 см. Окружносгь ЗХ-42см: о тесный (всршкальный) размер расстояние ог верхушки гемени до подъязычной облает. Равен 9.5 10 см. Окружность *2ем:

большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буфами. Равен 9.25 9.5см: малый поперечный размер расстояние мсжд> наиболее опаленными точками венечною шва. Равен 8см. 2) (уловшце:

размер плечиков поперечник плечевого пояса. Равен 12 см. Окружность 35 см: поперечный размер Я1 один 9-9.5 ем. Окружность -28см. X.НА ГОЛОВКИ ЗРЕЛОГО ПЛОДА ВЫДЕЛ51К)ТСЛ1::ДМ01ЦИК ОБРАЗОВАНИЯ:

1) швы фиброзные перепонки, соединяющие кости черепа:

сагиттальный шов - соединяет правую и левую геменные кости: лобный шов находится между лобными костями: венечный шов - соединяет лобные кости с теменными: ламбдовидный соединяет загылочн\то кость с теменными:

2) роднички - пространства, свободные о г костной ткани, располагающиеся в области соединения швов:

большой родничок - имеет ромбовидную форму, находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного шва: малый родничок имеет треугольную форму, находится в месте соединения сагиттальною и ламбдовидного шва 26.Острая гипоксия плода в родах.

Острая гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением доставки плоду кислорода. Нарушением окислительных процессов, накоплением в его организме углекислого I аза и других кислых продуктов обмена. Причины:

преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты; .,"... обвитие пуповиной вокруг шеи. туловища, конечностей: истинные узлы пуповины:

прижатие пуповины между стенками родовых п\тей и предлежащей частью плода:

аномалии родовых сил. способствующие нарушению кровообращения в матке и плаценте (слабость родовых сил. затяжные роды, судорожные схватки):

преждевременное и раннее излитие вод: гемолитичеекая болезнь плода: аномалии развития плода:

нарушение мозгового кровообращения у плода, связанное с продолжительным давлением на головку со стороны родовых путей (>~зкий таз. крупный плод, аномалии предлежания и вставления головки):

острая гипоксия у матери.

1[ри гипоксии плода наблюдается универсальная компенсаторная защитная реакция, направленная на сохранение функции жизненно важных органов. По:т влиянием дефицита кислорода происходит выброс катехоламннов и других вазоактивны.х веществ, приводящих к тахикардии и повышению тонуса периферических сосудов, что позволяет более экономно перераспределять фетальный кровогок. В результате увеличивается кровообращение в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшается кровообращение в легких, почках, кишечггике. селезенке и коже, вследствие чего развивается ишемия этих органов. Однако компенсаторные механизмы плода имеют ограниченные резервы и при прогрессировании гипоксии быстро истощаются. Поэтому компенсаторная тахикардия сравнительно быстро сменяется брадикардией. Повышенное вначале АД также быстро снижается: падает сердечный выброс, вследствие значительной активации гликолиза наблюдается быстрое исчезновение резервных запасов углеводов.

Реакция функциональных систем плода на деко.мпенсировзннуго острую гипоксию характеризуется:

1) падением АД (предварительно оно может несколько повышаться):

2) стойкой брадикардией (менее 100 мин) развивающейся после выраженной тахикардии и увеличения МОС:

3) появлением неправильного ритма сердца и глухости сердечных тонов:

4) уменьшением кровотока через восходящую часть аорты и легочную артерию и снижеггием С.\Д:

5) значительным увеличением сопротивления сосудов малого крута и уменьшением сопротивления церебральных сосудов:

6) снижением частоты и глубины дыхательных движений, а также двигательной активности плода:

7) развитием метаболических нарушений (ацидоз, гиперкалиемия и другое). Диагностика:

1) аускультативно - глухость и уменьшение частоты СС. нарушение ритма:

2) исследование крови плода - ацидоз, снижение Ро;, увеличение Рсо?:

3) кардиомониторное исследование:

достоверными признаками гипоксии плода являются: брадикардия. аритмия, поздние децелерации вне схватки: в тяжелых случаях ЧСС плода на высоте схватки или через 30 - 60 секунд после начала ее снижается до 80 60 ударов в минуту:

4) кислородный гест (плод, испытывающий острую гипоксию, реагирует на колебание Рол в крови матери изменением частоты сердечных сокращений):

проба считается положительной в тех случаях, когда ЧСС плода на высоте оксигенации матери при "радикардии возрастает, а при тахикардии снижается:

прогностически неблагоприятным показа гелем яв.таегся колебание ЧСС плода более чем гга 15 ударов в мигал и. особенно, сохранение брадикардии:

в случаях, когда ингаляция кислорода не ведет к повышению Ро; в крови плода, прогноз для него неблагоприятный. Тактика и лечение:

1. Улучшение маточного кровотока:

роженицы с подозрением на острую гипоксию плода должны лежать на боку:

при явных признаках острой гипоксии плода необходима внутривенная инфузия жидкости роженице. Если инфузионная терапия \ же проводится, она должна быть усилена:

при поздних замедлениях ЧСС плода иногда полезна инфузия содержащего лактат раствора Рингера или физиолог ического раствора для компенсации уменьшения ОЦК:

релаксация матки прекращение введения оксигоцина (если его вводили), введениеритодрина. паргусистена. I инепракса.

Методы оценки сократительной деятельности матки.

1. 
   ^ Первый период родов: течение и ведение. Партограмма.

Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит из­гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.

^ Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).

Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беремен­ности.

Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ре­бенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.

Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих состав­ляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, для­щиеся 18 часов и более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).

Между предвестниками и началом родов может быть прелими­нарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они не­обходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возни­кают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:

1 - сокращение начинается в области дна и трубных уг­лов матки, оно наиболее сильное;

2 - менее сильно сокращается тело матки;

3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьша­ется и переходит в паузу.

Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 ми­нут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.

Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время ро­дов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мус­кулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но ро­женица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышени­ем внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторо­ну наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.

^ Периоды родов.

Различают три периода родов :

I - период раскрытия;

II - период изгна­ния;

III - последовый период.

1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

А) сокращение мышечных волокон - контракция ;

б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция ;

В) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат­ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из­нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:

(-4) – головка высоко над входом малого таза

(-3) – головка над входом малого таза

(-2) – головка прижата ко входу малого таза

(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз

(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз

(+1) – головка в широкой части малого таза

(+2) – головка в узкой части малого таза

(+3) – головка на тазовом дне

(+4) – головка врезывается или прорезывается.

Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод­ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте­канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры­тия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:

А) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);

Б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;

В) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу­зырь разрывается во время схватки (60%);

Г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

^ Ведение родов в период раскрытия.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на­ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор­фологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.

3. В период раскрытия следует следить:

За состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);

За состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце­биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива­ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха­рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

За отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);

За характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи­тельность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):

ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,

В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятель­ность.

^ Для регистрации родовой деятельности можно использовать:

А) клиниче­скую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,

Б) наружную гистерографию (используя кап­сулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);

В) внутреннюю гистерогра­фию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости мат­ки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основ­ном с научной целью;

Г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.

За состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;

За функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;

За опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;

За соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека­ции.

4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды - при по­ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль­ном зале и другим показаниям.

5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.

6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

1. 
   ^ Современные методы обезболивания родов.

Боль - своеобраз­ное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих ор­ганические или функциональные нарушения в организме. По данным А.П. Ни­колаева, непосредственными причинами раздражения интерорецепторов мат­ки, родовых путей и возникновения родовой боли являются следующие факто­ры:

1) раскрытие шейки матки;

2) сокращение матки и натяжение маточных связок париетальной брю­шины;

3) раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие на­тяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;

4) чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относи­тельных препятствий ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза;

5) сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосу­дов, представляющих весьма обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баро- и механорецепторы;

6) изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокра­щения матки и временно возникающей ишемии матки.

^ При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положе­ния:

1) применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия;

2) допустима комбинация анальгетика со спазмометическими средствами с целью укорочения продолжительности родов, особенно первого их периода;

3) увеличение длительности анальгетического эффекта должно быть дос­тигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированному и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз;

4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую дея­тельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного;

5) метод должен быть управляемым и доступным в любых условиях.

^ Основная задача - это достижение аналгезии при сохранении сознания для активного осознанного участия роженицы в родах.

Обезболивание физиологических и патологических родов.

Для обезболивания родов используются:

А) немедикамен­тозные методы:

Методы, уменьшающие болевые стимулы: физиопсихопрофилактика, свобода движения роженицы, поддержка в родах медперсоналом и партнером, абдоминальная декомпрессия;

Методы, активизирующие периферические рецепторы: наружные тепло и холод, гидротерапия, массаж, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция, водяной блок;

Методы, блокирующие болевые импульсы: фиксирование и отвлечение внимания, электроанальгезия, гипноз, музыка и аудиоанальгезия, гомеопатия, герболизм.

Б) медикаментозные методы обезболивания родов: неингаляционная ане­стезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия.

^ Немедекаментозные методы лечения.

Психопрофилактика. Цель ее - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбеж­ности, гнетущее чувство страха; способствовать созданию нового представле­ния о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в про­цессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевого ощущения.

Важный психологический момент - присутствие мужа или другого близ­кого роженице человека при родах, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, ко­торые будут вести роды.

^ Методы, активизирующие пери­ферические рецепторы: гидротерапия (теплые ванны), акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция и др. Под действием теплых ванн активируются температурные и тактильные рецеп­торы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Гидротерапия умень­шает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию. К недостаткам метода родов под водой относятся трудности обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и пло­дом, за моментом излитая околоплодных вод и др. Касание и массаж - стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность гиалиновых волокон. Эти стимулы передаются более бы­стро, чем болевые. Действие "бомбардировки" центральной нервной системы снижает боль. Акупунктура блокирует сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но механизм недостаточно ясен. Акупунктура и акупрессура способствуют снятию болей во время схват­ки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влия­ния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени. Чрескожная электронейростимуляция с использованием аппарата "Дельта-101" - это использование одноканального электростиму­лятора, генерирующего несимметричные биполярные импульсы. Частота следо­вания импульсов 3-0-120 Гц, сила тока 10-60 МА, длительность импульса 0,5-0,8 мс. Процедура не оказывает отрицательного влия­ния на сократительную функцию матки, сердечную деятельность плода, со­стояние новорожденного. Имеется положительный опыт использования водного блока - для этого внутрикожно вводят по 0,1 мл стерильной воды в четыре точки в области края крестца, или около него, после чего отмечается снижение боли в течение 2 часов. Также эффективными считаются отвле­чение внимания рожениц (музыка, телевидение), аудиоаналгезия - т.е. использование шумов ("шум моря", "шум падающей волны") и др.

^ Медикаментозные методы обезболивания родов.

При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов сле­дует помнить, что нет ни одного седативного, снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту. Поэтому для обезболи­вания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных средств и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учиты­вать и время (период родов) введения лекарственных средств. Назначение обез­боливающих средств проводят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а пре­кращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезнен­ные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод по­сле его рождения. Следует учитывать степень зрелости плода, так как известно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических веществ.

^ К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:

Снятие отрицательных эмоций, страха;

Обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;

Отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;

Полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;

Сохранение сознания роженицы, способствовать ее активному участию в родовом акте;

Отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

^ Последовательность действий при проведении обезболивания во вре­мя родов:

1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шей­ки матки 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия на­пряжения, страха показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3-0,6 г или элениум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г и др);

2. при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра­женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное при­менение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение немедикаментозных методов обезболивания;

3. при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной ро­довой деятельности целесообразно применение длительно перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию.

^ Неингаляционные анастетики. В основном используется: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др.

Промедол назначают 2% - 1,0 внутри­мышечно. Действие начинается через 10-20 мин после введения и продолжает­ся 2 ч. Его можно применять с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родо­вая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода.

Морадол , анальгетическая активность которого в 5 раз выше морфина в дозе 0,025-0,03 мг/кг массы тела роженицы, является высокоактив­ным средством обезболивания самопроизвольных родов. Анальгетический и седактивный эффекты при внутримышечном способе введения проявляются через 15 мин, при внутривенном - через 5 мин, с максимальным проявлением через 30-45 мин. Длительность действия в среднем 2 ч. Морадол не оказывает отрицательного действия на функцию кровообращения роженицы, частоту сер­дечных сокращений, минутный и ударный объем сердца. После введения морадола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

Трамал для обезболивания родов применяется в дозе от 50 до 100 мг внутримышечно, его введение можно повторять через 4 часа. Родовая деятельность не угнетается, иногда наблюдается депрессия у новорожденных и рвота у беременной.

В практической деятельности часто используется комбинация обезболи­вающих седативных и спазмолитических средств.

1) промедол 2%-1,0 + димедрол 1%-2,0 + но-шпа 2%-2,0

2) промедол 2%-1,0 + седуксен 1,0 + папаверина гидрохлорид 2%-2,0

3) морадол 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг.

4) трамал 100 мг + димедрола 20 мг + но-шпа 40 мг.

После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается моно­тонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

В акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу . Показания: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Применяют 20% натрия аксибутирата. Вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг, через 5-20 мин после премедикации (2% раствор промедола (1 мл) с 2,5% 1 мл пипольфена внутримышечно). ГОМК противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

^ Ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан и др. Ингаляционные ане­стетики проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вды­хаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

^ Закись азота назначают в I периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см. Вдыхание смеси газов производится роженицей перед и в течении всей схватки. Смесь содержит 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляции закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Трилен обладает более выраженным анальгетическим эффектом. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%.

^ Региональная анестезия. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия имеет ряд достоинств, к которым относится высокая эффективность обезболивания, простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состоя­ние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне XI, XII грудных и I поясничного, а также II-IV крест­цовых позвонков.

Показания: сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания); дискоординация родовой деятельности; дистоция шейки матки; гипертензия в родах и гестозе, у беременных, страдающих выра­женными заболеваниями сердца и дыхательной системы, миопия высокой сте­пени.

Противопоказания: инфекционное по­ражение в месте пункции, кровотечения, неврологические заболевания, коли­чество тромбоцитов ниже 100 тыс., применение антикоагуляторов, шок, наличие рубца на матке.

Проводит ДПА только анестезиолог.

Осложнения: головная боль, боль в спине, артери­альная гипотезия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, вестибулярные нарушения.

1. 
   Второй период родов: течение и ведение. Принципы защиты промежности.

^ 2. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составля­ет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:

А) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;

Б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;

В) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;

Г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, ту­житься.

После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки во­зобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие ка­ждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к ту­ловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принима­ет цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к вы­ходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называет­ся врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки , что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называется биомеханизмом родов.

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза

^ Место положения головки	Данные наружного исследования	Данные влагалищного исследования
Головка над входом в таз	Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в бо­ковые стороны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно свободно подвести пальцы обеих рук	Полость малого таза вся свобод­на (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую впадину, достичь мыс, если он достижим). Нижний по­люс головки достигается с трудом. Стреловидный шов обычно в поперечном направлен
Головка прижата ко входу в таз (или ограниченно подвижна)	Головка лишена свобод­ных движений, сместить ее вверх можно лишь с тру­дом. Пальцы рук можно подвести под головку, сметив последнюю	Полость малого таза остается свободной. Незначительная часть головки прошла плоскость входа в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки; при надавливании она отходит вверх
Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз	Наибольшая часть головки находится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке	Легко достигается головка и область малого родничка. Крест­цовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. Мыс при сужении таза можно достичь согнутыми пальцами. Безымянные линии частично заняты головкой. Закрыт головкой верхний край лобкового сочленения
Головка фиксирована большим сегментом во входе в таз (головка в широкой части полости малого таза)	Над входом в таз паль­пируется меньшая часть головки. Пальцы иссле­дующих рук легко сбли­жаются. Головку можно с трудом достичь по Пискачеку	Верхняя часть крестцовой впадины (2/3) выполнена голов­кой. Сзади для исследующих пальцев доступны последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и копчик. С боков - седалищные ости. Спереди - нижний край лобка и его внутренняя поверхность примерно до середины. Нижний полюс головки находится на интерспинальной плоскости.
Головка в широкой части полости малого таза	Головка в полости малого таза, сверху определяется ее незначительная часть	Головкой заняты 2/3 лонного сочленения и верхняя половина внутренней поверхности крестца. Доступны исследованию седалищные ости, IV и V крестцовые позвонки и копчик. Голова согнута, стреловидный шов в одном из косых размеров
Головка в узкой части полости малого таза	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпиру­ется шеечно-плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку	Вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхушки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости
Головка на тазовом дне (в плоскости выхода из малого таза)	Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по Пискачеку	С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки

^ Ведение родов в период изгнания.

Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная систе­мы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфик­сия плода.

^ В периоде изгнания необходимо:

1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжитель­ность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сег­мента матки.

3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, ис­пользуя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влага­лищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятст­вий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может при­вести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с после­дующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупрежде­ния разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

Цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

Отек наружных половых органов;

Блестящая промежность;

Бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию).

6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделе­ния могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повре­ждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности , при котором надо соблюдать следующие условия:

1 - медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки;

2 - прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания разме­ром (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации;

3 - растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца про­изводят сверху вниз;

4 - правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фикси­руется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сво­дят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю.

С рождением плода заканчивается второй период родов.

Современний подход к ведению родов при различних видах аку- шерской патологии, применение високо^ффективних стимуляторов СДМ, спазмолитиков и обезболивающих веществ требуют широкого использования обьективних методов регистрации СДМ.
Предлагаемая классификация СДМ основана на данних о дли- тельности и партографических особенностях родов, качественних особенностях СДМ и состояния шейки матки в родах, о характере родовой деятельности.
Нормальная родовая деятельность:
а) при нормальной СДМ, при усилении амплитудно-временньїх показателей схваток, увеличении числа нормального маточного цикла, зрелой шейке матки;
б) при отсутствии дпекоординнрованной СДМ и нарастании нормального маточного цикла, при наличии отдельньїх признаков недостаточно «зрелой» шейки матки.
Слабость родовой деятельности:
а) при гипердинамнческой СДМ;
б) при гнподпнамнческой СДМ.
Чрезмерная родовая деятельность:
а) при гипердинамнческой СДМ;
б) при умеренно вьіраженной гипердинамической или нормодинамическоп
СДМ.
Методи регистрации СДМ во время беременности и родов разде- ляют на следующие группи:
наружная токография;
внутренняя токография (контактная);
^лектрогистерография ^лектротокография);
реогистерография (реотокография);
цервикодилактометрия - определение степени раскрития шейки матки в родах;
радиотелеметрия внутриматочного давления (радиотелемет- рическая внутренняя токография).
Наружная токография дает возможность получить информацию
о координированности сокращений матки. Для всесторонней оценки СДМ разработани специальние методи графического анализа токо- грамм. Для гистерографических исследований используют трехка- нальний гистерограф. Имея три високочувствительних тензометри- ческих датчика, прибор позволяет получить качественную графиче-

где числитель представляет произведение амплитуди каждой схватки (р) на ее длительность (і), подсчитанних за 10 мин, а знаменатель Т- время анализируемого процесса.
Использование данной формули позволяет получить представле- ние о количественной работе различних отделов матки.
К положительним сторонам наружной гистерографии относятся асептичность и безопасность исследований. Однако на величину по- казателей при ^том методе влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряженность мишц передней брюшной стенки, форма и ротация матки во время схваток, степень прижатия и правильность положения датчиков, от демперних свойств которих зависит качест- во записи.
Известно, что по мере приближения к родам характерние для беременности вьісокоамплитудньїе схватки Брекстона Гикса перехо- дят в родовие схватки {Струков В. Н., Мепис Л. С, 1973]. Считают, что при нормальном течении родов с помощью гистерограмми наиболее интенсивние сокращения обнаруживаются в области тела матки. Фи- зиологические роди протекают с наличием «тройного нисходящего градиента»: сокращение возникает в области дна матки и, уменьша- ясь по интенсивности и длительности, переходит на тело и нижний сегмент.
При исследовании наружних токограмм при нормально протека- ющих родах установлена изменчивость амплитудно-временних ха-рактеристик сократительной деятельности. При раскритии шейки матки от 4 до 9 см интенсивность схваток колеблется от 25 до 55 мм рт. ст., частота - от 4 до 10 за 10 мин, длительность схваток - от 50 до 120 с.
Анализ токограмм проводят в сочетании с клиническими данни- ми и динамикой раскрития маточного зева (отверстие матки). Коли- чественная оценка гистерограмм основана на анализе вертикальних и горизонтальних параметров сокращений на синусоиде схватки, вичислении различних ко^ффициентов и индексов СДМ.
Для оценки маточного сокращения наиболее широкое распрост- ранение получили единици Монтевидео, определяемие путем умно- жения величини амплитуди сокращения матки на количество схваток за 10 мин. Однако в единицах Монтевидео не отражен такой параметр, как длительность одиночних сокращений или их фаз. По- ^тому предложили умножать величину единиц Монтевидео на длительность сокращений матки. При необходимости пользуются ^ти- ми единицами.
В настоящее время в акушерской практике при анализе гистеро- грамм применяют ко^ффициент асимметрии. Важность вичисления ^того ко^ффициента в том, что он отражает мощность маточних сокращений: чем меньше величина ко^ффициента, тем активнее мощность сокращений.
П од внутренней токографней понимают внутриматочний метод регистрации СДМ. Существуют различние методи внутренней токо- графии: интраамниальний, ^кстраамниальний, интервиллезний и интрамиометральний путем трансабдоминальной пункции матки и введения в соответствующие области микробаллончиков обьемом
02 мл. Наиболее важним отличием методов внутренней токогра- фии от других способов исследований СДМ является возможность точного количественного измерения внутриматочного давления.
^лектрогнстерография позволяет регистрировать ^лектрические биопотенциали матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миомет- рия. Включает в себя две основние графическиехарактеристики. Пер- вая - переменная составляющая био^лектрической активности, на- чинающаяся до начала мишечного сокращения с амплитудой 100- 1000 мкв и частотой колебания 0,5-2 и более в секунду. Вторая - постоянная составляющая с передней брюшной стенки. Спорность трактовки некоторих особенностей и необходимость осторожной оценки результатов не снижают значения данного метода в оценке СДМ, особенно в сочетании с другими методами исследования.
Метод реогистерографин основан на регистрации колебаний со- противления тканей матки, расположенной между ^лектродами, к которим подведен переменний ток високой частоти. Фиксация ^лек- тродов производится на передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце. При анализе реогистеро- грамм учитивают ритм и симметричность волн, графические осо- бенности восходящей и нисходящей частей, характер «пика», особен- ности дополнительних волн. Математически рассчитивают длитель- ность всей волни в целом и отдельних ее компонентов - восходящем части, вершини и нисходящей части, висоту амплитуди по отноше- нию к уровню калибровки. Большая чувствительность реографии позволяет независимо от толщини брюшной стенки судить о сокра- тительной деятельности нижнего сегмента матки, что важно для диагностики патологии СДМ и прогноза родов.
Цервикоднлактометрия позволяет регистрировать степень рас- крития шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезо- ^лектрических кристаллов с помощью специальних зажимов к шей- ке матки и регистрации на основании изменения времени прохожде- ния сигнала между двумя пьезокристаллами.
Метод радиотелеметрии с помощью системи «Капсула» позволяет регистрировать температуру, рН и давление в различних отделах полових органов женщини. В радиотелеметрическую систему «Кап-сула» входит приемно-анализирующее и регистрирующее устройст- во, предназначенное для приема радиосигналов, излучаемих радио- капсулами, радиопилюлями или ^ндорадиозондами. Для определе- ния давления в полости имеется специальная модификация датчика радиокапсули, обеспечивающего измерения в пределах 0-200 мм рт. ст., для рН во влагалище в пределах 1-9,0 и непреривное измерение температури от 34-42° С. На движущейся ленте самописца регист- рируются изменения физиологических параметров матки. Регистра- цию внутриматочного давления при целом плодном пузире проводят путем введения капсули в полость матки више пояса соприкоснове- ния предлежащей части со входом в малий таз ^кстраамниально, при отошедших водах - интраамниально.
_При анализе внутриматочного давления в процессе нормальних родов необходима регистрация 5 параметров схваток: тонуса матки, интенсивности схватки (максимальное внутриматочное давление в килопаскалях), интенсивности сокращений произвольних мишц при потугах, продолжительности схваток и длительности интервалов между схватками.
Тонус матки во время нормальной беременности составляет 3-8 мм рт. ст., к 36 нед беременности он повишается, составляя 10 - 12 мм рт. ст.
При нормальном родовом акте в период раскрития схватки ста- новятся чаще и интенсивнее, к концу первого периода частота схваток составляет 4-4,2 в 10 мин, интенсивность 50 - 55 мм рт. ст., активность матки 200 - 240 ЕМ, тонус матки 7-9 мм рт. ст.
В период изгнания частота и интенсивность схваток, активность матки возрастают. В норме средняя частота схваток во время потуг составляет 5 в 10 мин, средняя интенсивность 55 - 60 мм рт. ст., активность матки 280 - 300 ЕМ, тонус матки повишается до 11 - 13 мм рт. ст.
Полученние гистерограмми обрабативают с помощью количест- венних и качественних показателей. Существенним недостатком яв- ляются субьективизм врача в оценке показателей, характеризующих СДМ, и отсроченное время их анализа. Использование компьютер- ного анализа гистерограмм позволяет получать расшифровку пока- зателей в реальном масштабе времени, что дает возможность провести своевременную коррекцию возникших нарушений. В процессе родов непрерьівньїй контроль за характером СДМ на протяжении длительного периода и оперативний анализ гистерограмм возможни только с применением ^ВМ, позволяющей получать точние количе- ственние характеристики СДМ, контролировать в динамике их изме- нения.
При партографическом анализе показателей СДМ с помощью компьютерной токографии виявлено, что существует достоверная зависимость между общей продолжительностью родов у перво- и повторнородящих, причем во всех фазах родов. Так, скорость раскри- тия шейки матки первородящих составила 0,984 см/ч, а у повторно- родя щих 1,686 см/ч. Причем наиболее виражена скорость раскрития шейки матки у повторнородящих, особенно при раскритии шейки матки 8-10 см. У повторнородящих отмечается незначительное за- медление темпа раскрития шейки матки от 5 до 8 см, тем не менее темп остается достаточно високим. Количество схваток на протяже- нии открития шейки матки изменяется незначительно как у перво- родящих, так и повторнородящих, и только при откритии шейки матки 8-10 см количество схваток достоверно больше у первородя- щих, что, очевидно, связано с более низким расположением предле- жащей части у повторнородящих.
Компьютерний анализ гистерограмм с применением алгоритма анализа показателей СДМ позволяет проводить анализ амплитудно- временних параметров в реальном масштабе времени, что значи- тельно повишает диагностическую ценность метода.

С ократительная активность матки во время родов характеризуется тонусом, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью.

Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта используют обычный пальпаторный контроль и объективную регистрацию со-кращений матки с помощью специальной аппаратуры.

При пальпаторном контроле рукой, расположенной в области верхних отделов матки, оценивают продолжительность, силу и частоту схваток. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой по-ловин матки, необходимо проводить пальпацию этих отделов матки одновре-менно обеими руками. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента матки дает возможность определить более интенсивные и длительные сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом.

Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности мат-ки выделяют методы наружной и внутренней гистерографии (токографии).

Наружную гистерографию (токографию) можно проводить с использова-нием датчиков регистрации механической активности (пневматические, гид-равлические, механо- и фотоэлектрические приборы) и с применением элект-рических датчиков (непрямая электрогистерография с передней брюшной стенки, реогистерография). Эти методы асептичны и безопасны. Однако на показатели наружной гистерографии влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, правильность нало-жения датчиков.

Внутренняя гистерографии (токография) проводится с использованием дат-чиков регистрации давления (радиотелеметрия, баллонометрия, измерение дав-ления в сосудах пуповины во время III периода родов и др.), с применением электрических датчиков. Для наблюдения за динамикой раскрытия шейки мат-ки можно следить с помощью цервикодилатометрии.

Внутреннюю гистерографию проводят трансцервикально и трансабдоми-нально. При внутренней гистерографии получают более точные данные о сум-марном давлении в полости матки, на основании которого судят о тонусе матки и о характере схваток. Однако при использовании этих методов суще-ствует опасность инфицирования и вскрытия плодного пузыря. При наружной и внутренней гистерографии роженица должна находиться в вынужденном положении.

Метод радиотелеметрии имеет ряд преимуществ перед другими способами, так как регистрация сокращений происходит на расстоянии посредством радио-связи, чем обеспечивается свобода поведения роженицы. В полость матки через цервикальный канал вводится миниатюрная радиостанция, (экстраамниально — при целых водах, интраамниально — при излившихся) (рис. 53).

В практическом акушерстве наибольшее распространение получил метод на-ружной гистерографии в силу простоты применения и достаточной точности результата. Имеет своих приверженцев и внутренняя радиотелеметрия, которая чаще используется в научных целях.

Для оценки маточной активности наиболее широкое распространение получи-ли предложенные Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952) единицы Монтевидео (ЕМ). ЕМ определяют путем умножения силы сокращений матки (в мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин.

Сократительная деятельность матки (СДМ) в родах характеризуется следую-щими основными показателями: тонусом, силой (интенсивностью) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью и частотой схваток и наличием потуг во II периоде родов.

Внутриматочное давление изменяется в процессе родового акта: 6—8 мм рт. ст.— в I периоде родов; 20—25 мм рт. ст.— во II периоде; в III периоде тонус матки резко снижается и почти равен тонусу матки в начале I периода родов.

Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов от 120— 150 до 200-250 ЕМ.

Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжа-ется 60—90 с, в конце I периода 100—120 с, а в период изгнания около 90 с. Не следует забывать, что продолжительность схватки, определяемая пальпаторно, примерно вдвое короче, чем при аппаратном измерении, ибо пальпация является менее чувствительным методом. Интервал между схватками постепенно сокраща-ется и составляет около 60 с в I периоде родов, 35—40 с в конце II периода.

Рис. 53. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации

внутриматочного давления (а) и графическое изображение взаимоотношения между

клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (б)

Сила схваток нарастает в I периоде родов от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов сила схваток несколько снижается, но в связи с присоединением потуг она достигает 90—100 мм рт. ст.
Для оценки сократительной деятельности матки используется коэффициент асимметрии. Уменьшение его сопровождается увеличением мощности маточных со-кращений. Этот коэффициент определяют двумя способами: 1) отношение продол-жительности фазы сокращения к продолжительности фазы расслабления; 2) отно-шение продолжительности фазы сокращений к длительности схватки. Коэффициент асимметрии в I периоде родов составляет 0,4—0,45, а во II периоде — 0,35.
Изучение сократительной деятельности матки в III периоде показало, что мат-ка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во

II периоде родов, а интенсивность их значительно больше. В последовом периоде, по данным радиотелеметрии, различают 3 фазы: I фаза начинается после рождения плода и продолжается до появления первых клинических и радиотелеметрических признаков отделения плаценты; II фаза начинается с появлением первых призна-ков отделения плаценты и продолжается до ее полного отделения от стенок матки;

III фаза — от полного отделения плаценты до рождения последа. Тонус матки до отделения плаценты почти равен тонусу матки в I периоде родов, а после отделения плаценты возрастает почти в 2 раза. Интенсивность схваток в III периоде родов значительно выше, чем в I и II периодах. Метод радиотелеметрии дает возможность прогнозировать объем кровопотери в после-довом и раннем послеродовом периодах. При нарастании тонуса матки в после-довом периоде кровопотеря будет минимальной, при снижении тонуса кровопо-теря резко увеличивается.Основные параметры сократительной деятельности матки представлены в табл. 10.

Таблица 10

Основные параметры сократительной деятельности матки в разлигные периоды физиологигеских родов

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.

Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.

Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.

Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко гр аф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).

Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.

Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.

Первородящие

Повторнородящие

По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).

Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).

На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.

Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Головка, располагающаяся над входом малого таза (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.

Головка плода б о л ь ш и м сегментом во входе в малый таз (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.

Если головка располагается в широкой части малого таза (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются ГУ и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.

Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.

Головка в выходе малого таза -плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27).

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:

1) плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;

2) плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;

3) плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Рис. 5.22.

Рис. 5.23.

Том во входе в малый таз.