Прогноз и лечение листовидной опухоли груди. Симптомы листовидной опухоли. Важные особенности опухолевого процесса

В комплексе диагностических проблем по раннему выявлению злокачественных поражений молочных желез несомненный интерес представляет своевременное выявление листовидных опухолей.

Листовидная опухоль молочной железы - довольно редкое заболевание (0,3-1% всех заболеваний молочной железы).

В последние годы число публикаций, посвященных этому вопросу, возрастает, что можно объяснить большим интересом морфологов и клиницистов к данной проблеме.

Листовидная опухоль представляет собой смешанную опухоль, занимающую по морфологическим признакам промежуточное положение между фиброаденомой и саркомой молочной железы. В литературе неоднократно указывалось на несоответствие между клиническим течением и гистологической картиной данных опухолей, проявляющееся в местных рецидивах и отдаленных метастазах или длительном, относительно благоприятном, течении злокачественных листовидных опухолей.

Листовидная опухоль отличается от других опухолевых заболеваний молочной железы потенциальной возможностью трансформации в саркому и карциносаркому.

Саркомы из листовидной опухоли - наиболее частая патология среди злокачественных неэпителиальных опухолей молочных желез, которая встречается у женщин более молодого возраста. Большинство специалистов (Treves N., 1964; Von Rocek V., 1981; Бахмутский Н.Г., 1982; Gutman H., Pollock K.A., Janjan N.A., 1995) указывают на то, что относительно достоверный диагноз листовидной опухоли возможен в редких случаях лишь при больших размерах новообразования и длительном ее существовании.

Дифференциальная диагностика листовидной опухоли с фиброаденомой, кистой при клиническом обследовании трудна, а в большинстве случаев невозможна. По данным Lengyel и соавт., злокачественная трансформация существовавшей доброкачественной опухоли (фиброаденома, листовидная опухоль) наступает значительно раньше, чем выявляется при рутинном клиническом исследовании.

Особенно сложна диагностика листовидных опухолей небольших размеров - до 5 см. Дифференцировать такие формы листовидной опухоли с фиброаденомой и солитарной кистой очень трудно, а часто и невозможно не только при клиническом обследовании, но и при рентгеновской маммографии. Оценка информативности ультразвукового исследования молочной железы также неоднозначна (Sickles Е.А. и соавт., 1983).

В международной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) листовидная опухоль молочной железы относится к смешанным соединительнотканным и эпителиальным опухолям. Выделено 3 гистологических варианта: листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0; листовидная опухоль (без других указаний) - 9020/1; листовидная опухоль злокачественная - 9020/3.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1976 года по 1999 год проходили обследование и лечение 155 больных с листовидными опухолями молочной железы: с доброкачественной листовидной опухолью - 63,2% случаев, с промежуточным вариантом листовидной опухоли - 26,45%, злокачественной листовидной опухолью - 10,35% случаев. Кроме больных с листовидными опухолями отдельную группу составили 25 пациентов с первичными саркомами молочных желез.

Возраст больных с листовидными опухолями колебался в пределах от 11 до 74 лет, средний возраст пациенток - 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет. В возрастном интервале до 40 лет достоверно преобладают доброкачественные листовидные опухоли (р
В интервале от 41 до 50 лет отмечено преобладание злокачественных листовидных опухолей (р
Как подтверждение роли фоновых процессов в молочной железе для возникновения листовидных опухолей у 45,2% пациенток диагностированы предшествующие изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия в 22,6% случаев и фиброаденома составили основную группу фоновых заболеваний.

Кроме фоновых процессов молочной железы нельзя не указать на состояния, которые прямо или косвенно способствуют возникновению листовидной опухоли. К ним относятся: нарушение репродуктивной функции у женщин, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, беременность и т.д.

Листовидные опухоли молочных желез локализовались одинаково часто в правой и в левой молочной железе.

Среди клинических данных немаловажную роль имеют данные о длительности существования опухоли с момента ее обнаружения до обращения за медицинской помощью и темпы роста новообразования молочной железы. Длительность анамнеза варьировала от 2 месяцев до 38 лет.

При изучении продолжительности существования опухоли отмечено преобладание злокачественных и промежуточных вариантов листовидной опухоли над доброкачественными по длительности анамнеза от 1,1 до 3 лет (р
При изучении темпа роста листовидных опухолей выделено 3 группы:

1 группа. Опухоли, характеризующиеся отсутствием или медленным ростом с момента обнаружения.
2 группа. Опухоли, характеризующиеся быстрым ростом.
3 группа. Опухоли, характеризующиеся двухфазностью клинического течения (длительно существующее образование внезапно начинало быстро расти).

Оценивая темпы роста новообразований молочной железы, отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали только пациенты с листовидными опухолями.

При осмотре в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена (80,2% случаев). При первичных саркомах отсутствие изменений кожи молочной железы выявлено в 32% случаев. Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом "морщинистости", "площадки" крайне редки (3,4%) и не характерны для листовидных опухолей.

Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок, изменение кожного рисунка (с изменением направления и глубины складок). Они отражают быстрый экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является изъязвление.

В комплексе клинических симптомов важную роль играет размер опухоли молочной железы. Большой размер опухоли является основным ориентиром для правильной постановки диагноза (Рис.5.40 а-е).

Рис.5.40 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых гемограммах определяется гипоэхогеннез образование с четкими контурами, структура неоднородная. Отмечаются начальное усиление сигнала, боковые акустические тени. При доплеографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.

Размер листовидных опухолей молочной железы варьировал от 1 см до 35 см. Интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов.

С увеличением среднего размера образования степень злокачественности увеличивается:

Доброкачественные листовидные опухоли - 6,87 см;
- промежуточные листовидные опухоли - 7,16 см;
- злокачественные листовидные опухоли - 11,56 см;
- первичные саркомы молочной железы - 14,09 см.

При размере до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы. По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли (Рис.5.41 а-д) при размере до 5 см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р

Рис.5.41 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, структура его неоднородная с множественными анэхогенными полостями и щелями. При допплеограрафии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.

С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент листовидных опухолей промежуточного и злокачественного вариантов, а также сарком.

При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ, из 155 больных с листовидными опухолями в 7,8% случаев поставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности. При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5 см диагнозы были различными - фиброаденома, рак, киста, узловая мастопатия.

При опухолях больших и гигантских размеров клиницист в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы, что составило 16,8% случаев. При этом наблюдались: быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования; бугристость контуров; характерные для злокачественных опухолей изменения соска; увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Все это признаки злокачественной опухоли неэпителиальной природы.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы в зоне операции возникли у 18,2% пациентов с листовидными опухолями и у 23,8% - с саркомами молочной железы. При этом оказалось, что наибольшее число рецидивов возникало после выполнения сохранных операций без достаточного широкого иссечения здоровых тканей.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) анализировались следующие признаки: характер контуров образования молочной железы (четкие, нечеткие); наличие окружающего гиперэхогенного ободка; структура образования (однородная, неоднородная); наличие жидкостных полостей, мелких кистозных включений, щелевидных структур; наличие таких акустических эффектов, как дорсальное усиление, центральная акустическая тень, латеральная акустическая тень (Рис.5.42 а-г).

Рис.5.42 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет множественных анэхогенных мелких жидкостных полостей и щелей. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость - до 6 см/сек.

Для листовидных опухолей характерно наличие гипоэхогенного образования неоднородной структуры с четким контуром, наличие щелей и кистевидных полостей. В большинстве случаев выявлялось дорсальное усиление сигнала, и только в одном случае злокачественной листовидной опухоли определялась центральная акустическая тень.

При небольших размерах щели выглядят узкими и нежными, характерна неоднородная слоистая структура, позволяющая предположить листовидную опухоль. Визуализация округлых, овальных, либо неправильной формы жидкостных структур, особенно с нечеткими размытыми контурами, может свидетельствовать о злокачественной природе листовидной опухоли (Рис.5.43а-г).

Рис.5.43 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения злокачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями. Контуры полостей размыты. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость составила 5 см/сек.

В группе первичных сарком молочной железы во всех случаях определялась нечеткость контуров образования. Структура была неоднородной, смазанной, а отдельные жидкостные полости без четких контуров. Вокруг образования определялся ободок инфильтрации.

Новым направлением диагностического применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является оценка степени и характера васкуляризации опухоли. Во всех случаях опухоль была хорошо васкуляризирована, отмечалось обилие мелких разнокалиберных артерий и вен.

При анализе количественных характеристик были выявлены низкие скорости кровотока - от 2,4 до 7,4 см/сек (Рис.5.44а-е).

Рис.5.44 а,б,в,г,д,е. Варианты эхорафического изображения листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, структура неоднородная, множественные анэхогенные полости и щели. При допплерографии визуализируется обилие разнокалиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.

Всем 155 больным с листовидными опухолями молочной железы было выполнено цитологическое исследование. Всего при данном исследовании установлено 10,3% правильных диагнозов листовидной опухоли.

Причины трудностей и ошибок цитологической диагностики:

Пролиферативные процессы в строме сопровождаются резкими изменениями эпителия, что приводит к неправильной диагностике рака молочной железы.
Пунктаты были взяты из обширных полостей (щелей) и неправильно расценены как содержимое кистозной полости.
Преобладание в цитограмме эпителиальных клеток при отсутствии или небольшом числе стромальных элементов не дало возможности цитологически заподозрить листовидную опухоль, и диагноз трактовался как мастопатия или фиброаденома.
Несмотря на гетерогенность листовидной опухоли, пунктаты не были взяты из нескольких ее участков.

Листовидные опухоли имеют широкий диапазон гистологических вариантов.

При оценке гистологических вариантов листовидной опухоли использовались гистологические критерии предложенные, Azzopardi:

1. Характер края опухоли (оценен как четкий, нечеткий и промежуточный).
2. Клеточность стромального компонента (оценен по шкале от + до +++).
3. Выраженность стромального компонента (по шкале от + до +++).
4. Ядерный полиморфизм стромальных клеток (оценен по шкале от + до +++).
5. Митотическая активность - среднее число митотических фигур в 10 полях зрения при высоком увеличении (х40).
6. Наличие некроза в опухоли.
7. Присутствие или отсутствие гетерогенных стромальных компонентов.

Диагноз не зависел от отдельного гистологического критерия. Оценивалась гистологическая картина в целом. Некроз и гетерогенные элементы были найдены только в злокачественных опухолях. При оценке особенностей гистологического строения рецидивных опухолей отмечены более выраженная агрессивность рецидивов по сравнению с первоначальной опухолью (тенденция к большему стромальному разрастанию, увеличению клеточности, ядерного полиморфизма, увеличению числа фигур митоза), появление гетерогенных стромальных компонентов.

Многофакторный анализ

Чтобы провести оценку всего объема информации, включая и качественные, и количественные параметры, мы воспользовались математической обработкой базы данных с использованием многофакторного анализа. Задачей явилось выявление такого сочетания признаков, которое было бы информативным в определении доброкачественности и злокачественности листовидных опухолей.

В результате многофакторного анализа из 60 признаков были отобраны 10 наиболее информативных факторов, позволяющих с вероятностью до 83,6% указать на один из вариантов листовидной опухоли. Для повышения процента правильных диагнозов после клинического и первичного рентгенологического обследования пациенткам с листовидными опухолями и саркомами молочной железы применен классический алгоритм отнесения объекта к одному из двух классов.

Вычислены Байесовские весовые коэффициенты. При сумме весовых коэффициентов более 0, больная относиться к 1 классу (доброкачественная листовидная опухоль), при сумме менее 0 - ко 2 классу (злокачественная листовидная опухоль).

Таким образом, результаты практического применения решающего правила, основанного на многофакторном анализе информативных признаков, характеризующих наиболее значимые данные о больной (в контексте изучаемой патологии молочной железы), позволяют даже без применения ЭВМ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли, основываясь на числовых градациях прогностических признаков.

Для диагностики листовидных опухолей молочной железы в большинстве случаев требуется сочетание клинического обследования, рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией.

Следует обратить внимание на нецелесообразность проведения рентгеновской маммографии молодым женщинам до 30 лет с выраженным железистым строением молочных желез (информативность маммографии снижается при плотном фоне молочной железы). При гигантских размерах опухолей маммографическое исследование производить нецелесообразно ввиду невозможности получения качественного изображения, позволяющего оценить структуру и контуры новообразования.

В этих случаях сочетание клинического обследования и ультразвуковой томографии с допплерографией достаточно для постановки правильного диагноза. Кроме того, прицельная пункция под контролем УЗИ позволит получить информативный клеточный материал из различных участков новообразования.

При небольших размерах листовидных опухолей, даже после полного клинического маммографического и ультразвукового обследования , остается вопрос о дифференциальной диагностике с фиброаденомами. Мы рекомендуем в таких случаях дополнительно производить сцинтимаммографию с Тс-99т технетрилом. Отсутствие накопления радиофармпрепарата свидетельствует в пользу фиброаденомы.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова

В комплексе диагностических проблем по раннему выявлению злокачественных поражений молочных желез несомненный интерес представляет своевременное выявление листовидных опухолей.

Листовидная опухоль молочной железы - довольно редкое заболевание (0,3-1% всех заболеваний молочной железы).

В последние годы число публикаций, посвященных этому вопросу, возрастает, что можно объяснить большим интересом морфологов и клиницистов к данной проблеме.

Листовидная опухоль представляет собой смешанную опухоль, занимающую по морфологическим признакам промежуточное положение между фиброаденомой и саркомой молочной железы. В литературе неоднократно указывалось на несоответствие между клиническим течением и гистологической картиной данных опухолей, проявляющееся в местных рецидивах и отдаленных метастазах или длительном, относительно благоприятном, течении злокачественных листовидных опухолей.

Листовидная опухоль отличается от других опухолевых заболеваний молочной железы потенциальной возможностью трансформации в саркому и карциносаркому.

Саркомы из листовидной опухоли - наиболее частая патология среди злокачественных неэпителиальных опухолей молочных желез, которая встречается у женщин более молодого возраста. Большинство специалистов (Treves N., 1964; Von Rocek V., 1981; Бахмутский Н.Г., 1982; Gutman H., Pollock K.A., Janjan N.A., 1995) указывают на то, что относительно достоверный диагноз листовидной опухоли возможен в редких случаях лишь при больших размерах новообразования и длительном ее существовании.

Дифференциальная диагностика листовидной опухоли с фиброаденомой, кистой при клиническом обследовании трудна, а в большинстве случаев невозможна. По данным Lengyel и соавт., злокачественная трансформация существовавшей доброкачественной опухоли (фиброаденома, листовидная опухоль) наступает значительно раньше, чем выявляется при рутинном клиническом исследовании.

Особенно сложна диагностика листовидных опухолей небольших размеров - до 5 см. Дифференцировать такие формы листовидной опухоли с фиброаденомой и солитарной кистой очень трудно, а часто и невозможно не только при клиническом обследовании, но и при рентгеновской маммографии. Оценка информативности ультразвукового исследования молочной железы также неоднозначна (Sickles Е.А. и соавт., 1983).

В международной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) листовидная опухоль молочной железы относится к смешанным соединительнотканным и эпителиальным опухолям. Выделено 3 гистологических варианта: листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0; листовидная опухоль (без других указаний) - 9020/1; листовидная опухоль злокачественная - 9020/3.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1976 года по 1999 год проходили обследование и лечение 155 больных с листовидными опухолями молочной железы: с доброкачественной листовидной опухолью - 63,2% случаев, с промежуточным вариантом листовидной опухоли - 26,45%, злокачественной листовидной опухолью - 10,35% случаев. Кроме больных с листовидными опухолями отдельную группу составили 25 пациентов с первичными саркомами молочных желез.

Возраст больных с листовидными опухолями колебался в пределах от 11 до 74 лет, средний возраст пациенток - 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет. В возрастном интервале до 40 лет достоверно преобладают доброкачественные листовидные опухоли (р
В интервале от 41 до 50 лет отмечено преобладание злокачественных листовидных опухолей (р
Как подтверждение роли фоновых процессов в молочной железе для возникновения листовидных опухолей у 45,2% пациенток диагностированы предшествующие изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия в 22,6% случаев и фиброаденома составили основную группу фоновых заболеваний.

Кроме фоновых процессов молочной железы нельзя не указать на состояния, которые прямо или косвенно способствуют возникновению листовидной опухоли. К ним относятся: нарушение репродуктивной функции у женщин, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, беременность и т.д.

Листовидные опухоли молочных желез локализовались одинаково часто в правой и в левой молочной железе.

Среди клинических данных немаловажную роль имеют данные о длительности существования опухоли с момента ее обнаружения до обращения за медицинской помощью и темпы роста новообразования молочной железы. Длительность анамнеза варьировала от 2 месяцев до 38 лет.

При изучении продолжительности существования опухоли отмечено преобладание злокачественных и промежуточных вариантов листовидной опухоли над доброкачественными по длительности анамнеза от 1,1 до 3 лет (р
При изучении темпа роста листовидных опухолей выделено 3 группы:

1 группа. Опухоли, характеризующиеся отсутствием или медленным ростом с момента обнаружения.
2 группа. Опухоли, характеризующиеся быстрым ростом.
3 группа. Опухоли, характеризующиеся двухфазностью клинического течения (длительно существующее образование внезапно начинало быстро расти).

Оценивая темпы роста новообразований молочной железы, отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали только пациенты с листовидными опухолями.

При осмотре в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена (80,2% случаев). При первичных саркомах отсутствие изменений кожи молочной железы выявлено в 32% случаев. Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом "морщинистости", "площадки" крайне редки (3,4%) и не характерны для листовидных опухолей.

Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок, изменение кожного рисунка (с изменением направления и глубины складок). Они отражают быстрый экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является изъязвление.

В комплексе клинических симптомов важную роль играет размер опухоли молочной железы. Большой размер опухоли является основным ориентиром для правильной постановки диагноза (Рис.5.40 а-е).

Рис.5.40 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых гемограммах определяется гипоэхогеннез образование с четкими контурами, структура неоднородная. Отмечаются начальное усиление сигнала, боковые акустические тени. При доплеографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.

Размер листовидных опухолей молочной железы варьировал от 1 см до 35 см. Интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов.

С увеличением среднего размера образования степень злокачественности увеличивается:

Доброкачественные листовидные опухоли - 6,87 см;
- промежуточные листовидные опухоли - 7,16 см;
- злокачественные листовидные опухоли - 11,56 см;
- первичные саркомы молочной железы - 14,09 см.

При размере до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы. По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли (Рис.5.41 а-д) при размере до 5 см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р

Рис.5.41 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, структура его неоднородная с множественными анэхогенными полостями и щелями. При допплеограрафии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.

С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент листовидных опухолей промежуточного и злокачественного вариантов, а также сарком.

При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ, из 155 больных с листовидными опухолями в 7,8% случаев поставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности. При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5 см диагнозы были различными - фиброаденома, рак, киста, узловая мастопатия.

При опухолях больших и гигантских размеров клиницист в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы, что составило 16,8% случаев. При этом наблюдались: быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования; бугристость контуров; характерные для злокачественных опухолей изменения соска; увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Все это признаки злокачественной опухоли неэпителиальной природы.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы в зоне операции возникли у 18,2% пациентов с листовидными опухолями и у 23,8% - с саркомами молочной железы. При этом оказалось, что наибольшее число рецидивов возникало после выполнения сохранных операций без достаточного широкого иссечения здоровых тканей.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) анализировались следующие признаки: характер контуров образования молочной железы (четкие, нечеткие); наличие окружающего гиперэхогенного ободка; структура образования (однородная, неоднородная); наличие жидкостных полостей, мелких кистозных включений, щелевидных структур; наличие таких акустических эффектов, как дорсальное усиление, центральная акустическая тень, латеральная акустическая тень (Рис.5.42 а-г).

Рис.5.42 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет множественных анэхогенных мелких жидкостных полостей и щелей. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость - до 6 см/сек.

Для листовидных опухолей характерно наличие гипоэхогенного образования неоднородной структуры с четким контуром, наличие щелей и кистевидных полостей. В большинстве случаев выявлялось дорсальное усиление сигнала, и только в одном случае злокачественной листовидной опухоли определялась центральная акустическая тень.

При небольших размерах щели выглядят узкими и нежными, характерна неоднородная слоистая структура, позволяющая предположить листовидную опухоль. Визуализация округлых, овальных, либо неправильной формы жидкостных структур, особенно с нечеткими размытыми контурами, может свидетельствовать о злокачественной природе листовидной опухоли (Рис.5.43а-г).

Рис.5.43 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения злокачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями. Контуры полостей размыты. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость составила 5 см/сек.

В группе первичных сарком молочной железы во всех случаях определялась нечеткость контуров образования. Структура была неоднородной, смазанной, а отдельные жидкостные полости без четких контуров. Вокруг образования определялся ободок инфильтрации.

Новым направлением диагностического применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является оценка степени и характера васкуляризации опухоли. Во всех случаях опухоль была хорошо васкуляризирована, отмечалось обилие мелких разнокалиберных артерий и вен.

При анализе количественных характеристик были выявлены низкие скорости кровотока - от 2,4 до 7,4 см/сек (Рис.5.44а-е).

Рис.5.44 а,б,в,г,д,е. Варианты эхорафического изображения листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, структура неоднородная, множественные анэхогенные полости и щели. При допплерографии визуализируется обилие разнокалиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.

Всем 155 больным с листовидными опухолями молочной железы было выполнено цитологическое исследование. Всего при данном исследовании установлено 10,3% правильных диагнозов листовидной опухоли.

Причины трудностей и ошибок цитологической диагностики:

Пролиферативные процессы в строме сопровождаются резкими изменениями эпителия, что приводит к неправильной диагностике рака молочной железы.
Пунктаты были взяты из обширных полостей (щелей) и неправильно расценены как содержимое кистозной полости.
Преобладание в цитограмме эпителиальных клеток при отсутствии или небольшом числе стромальных элементов не дало возможности цитологически заподозрить листовидную опухоль, и диагноз трактовался как мастопатия или фиброаденома.
Несмотря на гетерогенность листовидной опухоли, пунктаты не были взяты из нескольких ее участков.

Листовидные опухоли имеют широкий диапазон гистологических вариантов.

При оценке гистологических вариантов листовидной опухоли использовались гистологические критерии предложенные, Azzopardi:

1. Характер края опухоли (оценен как четкий, нечеткий и промежуточный).
2. Клеточность стромального компонента (оценен по шкале от + до +++).
3. Выраженность стромального компонента (по шкале от + до +++).
4. Ядерный полиморфизм стромальных клеток (оценен по шкале от + до +++).
5. Митотическая активность - среднее число митотических фигур в 10 полях зрения при высоком увеличении (х40).
6. Наличие некроза в опухоли.
7. Присутствие или отсутствие гетерогенных стромальных компонентов.

Диагноз не зависел от отдельного гистологического критерия. Оценивалась гистологическая картина в целом. Некроз и гетерогенные элементы были найдены только в злокачественных опухолях. При оценке особенностей гистологического строения рецидивных опухолей отмечены более выраженная агрессивность рецидивов по сравнению с первоначальной опухолью (тенденция к большему стромальному разрастанию, увеличению клеточности, ядерного полиморфизма, увеличению числа фигур митоза), появление гетерогенных стромальных компонентов.

Многофакторный анализ

Чтобы провести оценку всего объема информации, включая и качественные, и количественные параметры, мы воспользовались математической обработкой базы данных с использованием многофакторного анализа. Задачей явилось выявление такого сочетания признаков, которое было бы информативным в определении доброкачественности и злокачественности листовидных опухолей.

В результате многофакторного анализа из 60 признаков были отобраны 10 наиболее информативных факторов, позволяющих с вероятностью до 83,6% указать на один из вариантов листовидной опухоли. Для повышения процента правильных диагнозов после клинического и первичного рентгенологического обследования пациенткам с листовидными опухолями и саркомами молочной железы применен классический алгоритм отнесения объекта к одному из двух классов.

Вычислены Байесовские весовые коэффициенты. При сумме весовых коэффициентов более 0, больная относиться к 1 классу (доброкачественная листовидная опухоль), при сумме менее 0 - ко 2 классу (злокачественная листовидная опухоль).

Таким образом, результаты практического применения решающего правила, основанного на многофакторном анализе информативных признаков, характеризующих наиболее значимые данные о больной (в контексте изучаемой патологии молочной железы), позволяют даже без применения ЭВМ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли, основываясь на числовых градациях прогностических признаков.

Для диагностики листовидных опухолей молочной железы в большинстве случаев требуется сочетание клинического обследования, рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией.

Следует обратить внимание на нецелесообразность проведения рентгеновской маммографии молодым женщинам до 30 лет с выраженным железистым строением молочных желез (информативность маммографии снижается при плотном фоне молочной железы). При гигантских размерах опухолей маммографическое исследование производить нецелесообразно ввиду невозможности получения качественного изображения, позволяющего оценить структуру и контуры новообразования.

В этих случаях сочетание клинического обследования и ультразвуковой томографии с допплерографией достаточно для постановки правильного диагноза. Кроме того, прицельная пункция под контролем УЗИ позволит получить информативный клеточный материал из различных участков новообразования.

При небольших размерах листовидных опухолей, даже после полного клинического маммографического и ультразвукового обследования , остается вопрос о дифференциальной диагностике с фиброаденомами. Мы рекомендуем в таких случаях дополнительно производить сцинтимаммографию с Тс-99т технетрилом. Отсутствие накопления радиофармпрепарата свидетельствует в пользу фиброаденомы.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова

Листовидная фиброаденома молочной железы относится к группе фиброэпителиальных новообразований, изначально – доброкачественных, но имеющих высокую склонность к перерождению в злокачественные формы. Ее отмечают переходной стадией от обычной фиброаденомы к саркоме данной железы, именно поэтому так важно дифференцировать данную опухоль от схожих патологий и своевременно пройти курс адекватной терапии.

Эту патологию часто подразумевают под другими названиями: листовидная опухоль молочной железы, филлоидная или гигантская миксоматозная фиброаденома.

Особенности и характеристики данной патологии

Патологический процесс может наблюдаться в любом возрасте, но пик приходится на наиболее гормонально активные периоды: от 12 до 20 лет и от 40 до 50 лет. Наличие опухоли проявляется появлением в железе уплотнений разных размеров, нередко – гигантских. По этому принципу их разделяют на две группы:

• до 5 см в диаметре;
• более 5 см.

В первом случае макроскопическое новообразование отличается крупнозернистым или дольчатым строением, оно ограничено от прилегающих тканей, имеет серовато-белый или слегка розоватый оттенок. Во втором случае структура опухоли листовидной фиброаденомы молочной железы отличается кистозными полостями, которые заполнены желатиноподобной жидкостью, и покрыты полипами. Кроме того, филлоидная имеет внезапный и быстрый рост. Такая активность обусловлена хорошим кровоснабжением новообразований.

Интересно! В медицинской практике отмечен случай, когда данная опухоль достигла 45 см в диаметре и весила при этом 6 кг 800 г (в Интернете можно найти фото листовидной фиброаденомы молочной железы-гиганта).

Уплотнения могут носить единичный и множественный характер. При образовании многочисленных узлов, поражение может затрагивать как одну железу, так и обе.

Новообразование имеет три формы: доброкачественную, переходную и злокачественную. Это отражается на симптоматике и выбранной тактике лечения.

Причины, приводящие к появлению болезни

Основываясь на том факте, что рост новообразований чаще наблюдается в гормонально активном возрасте, основной причиной листовидной фиброаденомы в молочной железе называют нарушение баланса эстрогенов и прогестерона.

Спровоцировать патологию могут:

• нарушенный обмен веществ;
• частые аборты;
• лактация;
• опухолевые заболевания яичников;
• некоторые хронические болезни (сахарный диабет, заболевания печени и другие);
• проблемы с эндокринной системой;
• низкий иммунитет.

Не исключается среди причин и влияние генетической предрасположенности к мутациям клеток и развитию опухолей.

Симптоматика появления патологического процесса

Для данного заболевания характерно двухфазное течение: сначала – медленное и длительное развитие, которое может растянуться на десятилетия, затем – этап быстрого и динамичного роста.

На начальном этапе развития листовидная фиброаденома молочной железы симптомы чаще всего не проявляет, а затем обнаруживается в виде безболезненного подвижного уплотнения при прощупывании груди самой женщиной или при очередном посещении гинеколога.

Рост новообразования приводит к истончению кожного покрова в области развития поражения и изменению его цвета (кожа становится багровой с синюшностью). Далее симптомами филлоидной фиброаденомы молочной железы становятся:

1. боли в железе;
2. увеличенные подкожные вены;
3. выделения жидкости из соска.

Рост опухоли нередко сопровождается общим ухудшением состояния организма, повышениями температуры, слабостью. Злокачественный процесс вызывает анемию, не купирующиеся обычными лекарствами боли, отсутствие аппетита, повышенную утомляемость.

Методы современной диагностики заболевания

Кроме пальпационного обследования и выявления узлового новообразования (одного или нескольких), для постановки окончательного диагноза необходимо пройти:

При проведении ультразвукового исследования данной патологии выявляется новообразование, имеющее неоднородную структуру, с разными полостями и многочисленными щелями (по виду оно похоже на кочан капусты). Полученные с УЗИ фото листовидной фиброаденомы молочной железы помогут изучить структуру и определить точный размер опухолевого образования. Возможно, понадобится проведение допплерографии (еще один вид УЗИ, который направлен на изучение сети кровеносных сосудов, питающих новообразование).

Маммографическое обследование покажет более четкие очертания опухоли, которая может быть округлой, неправильной или овальной формы, даст полное представление о дольчатой структуре, крупнозернистой или кистозной.

Для того чтобы назначить адекватный курс лечения, очень важно дифференцировать это новообразование и определить: имеет место доброкачественный процесс или произошло перерождение на злокачественную листовидную опухоль молочной железы. Для этого проводят пункционную биопсию (забор ткани делается из разных участков опухоли) с дальнейшим цитологическим исследованием материала.

Какое необходимо лечение патологии

Курс терапии листовидной фиброаденомы молочной железы назначается на основании того, какая форма выявлена, каковы размеры поражения, с учетом при этом состояния организма женщины.

Основа лечения – хирургическое вмешательство. Если и имеет небольшие размеры, тогда возможна, либо энуклеация, либо секторальная резекция. В первом случае листовидная фиброаденома под местным наркозом «вылущивается» через минимальный разрез в железе. Во втором случае – удаляется новообразование и прилегающие к нему здоровые ткани.

При больших поражениях и обнаружении злокачественной формы, для того, чтобы улучшить при листовидной опухоли молочной железы прогноз выживаемости, показана радикальная мастэктомия (полное удаление железы вместе с грудными мышцами).

Листовидная опухоль молочной железы – это эпителиальное образование в молочной железе, которое потенциально опасно тем, что может перерасти в рак.

В маммологии листовидную опухоль называют еще листовидной фиброаденомой, филлоидной фиброаденомой, гигантской миксоматозной фиброаденомой или интраканаликулярной фиброаденомой. Как и прочие фиброаденомы, то есть двухкомпонентные образования, для листовидной опухоли характерно соединение соединительнотканного и эпителиального компонентов, причем первый значительно преобладает над вторым. Листовидная опухоль встречается не так уж часто – среди фиброаденом она занимает 1-2%.

Диагностика

Листовидная опухоль молочной железы весьма сложно диагностируется, быстро разрастается, рецеливирует и со временем перерождается в саркому – злокачественную опухоль. Однако злокачественной она становится не так уж часто – всего лишь в одном случае из 20. Тем не менее вероятность существует, и именно поэтому листовидная опухоль считается такой опасной.

Чаще всего листовидную опухоль обнаруживает сама пациентка при прощупывании, либо врач-маммолог при обнаружении плотного узла. Если листовидная опухоль разрастается до больших размеров, то кожа молочной железы над ней истончается, становится багрово-синюшной, а подкожные вены заметно расширяются. Нередко, но не всегда, пациентка может чувствовать боли в молочных железах. Также иногда наблюдается изъязвление кожи или выделения из сосков пораженных желез.

Стадии заболевания

В международной гистологической классификации листовидная опухоль относится к фибро-эпителиальным образованиям и делится на три стадии в зависимости от развития опухоли:

• доброкачественную;
• промежуточную (пограничную);
• злокачественную.

Листовидная опухоль бывает представлена как множественными узлами, так и одиночным образованием. Она также может располагаться как на одной, так и на обеих молочных железах. Филлоидные опухоли растут быстро и внезапно, а размеры листовидной фиброаденомы варьируются от маленьких узелков диаметром в несколько миллиметров до больших двадцатисантиметровых узлов.

Причины образования листовидной опухоли молочной железы

До сих пор точно неизвестны причины развития листовидной фиброаденомы молочной железы. В первую очередь ее появление связывают с изменение работы гормональной системы: недостатком прогестерона или переизбытком эстрогена. Именно поэтому филлоидные фиброаденомы чаще всего проявляются во время гормонально активных периодов в жизни женщины: реже в 11-20 лет, и гораздо чаще – в 40-50 лет. Очень редко, в совершенно исключительных случаях, листовидные опухоли диагностируются у мужчин.
Листовидную фиброаденому могут спровоцировать следующие факторы:

• аборт;
• беременность;
• лактация;
• экстрагенитальные эндокринопатии;
• фиброзно-кистозная мастопатия;
• опухоли гипофиза и надпочечников;
• сахарный диабет;
• узлы в щитовидной железе;
• болезни печени;
• ожирение.

Симптомы листовидной опухоли молочной железы

Типичная листовидная опухоль протекает в две фазы.
Первая фаза: Сначала идет длительный период медленного развития опухоли, который может продолжаться в течение десятилетий.
Вторая фаза: Фаза резкого и быстрого роста. Обычно филлоидные фиброаденомы достигают размеров 5-9 сантиметров в диаметре, однако были зарегистрированы случаи, когда опухоль достигала веса 6,8 килограмм и 45 сантиметров. Однако размеры листовидной опухоли ни о чем не говорят – нередко гигантские фиброаденомы имеют доброкачественный характер, а очень маленькие узелки приобретают злокачественное течение.

Локализация опухоли

Обычно листовидная опухоль располагается в центральной или верхней части молочной железы, а при особенно больших размерах может начать занимать даже всю грудь. Злокачественная листовидная опухоль опасна тем, что она пускает метастазы в печень, легкие и кости. При этом лимфатические узлы метастазами не поражаются.

Из-за быстрого развития, непредсказуемости течения и существующей вероятности озлок

ачествления, листовидную опухоль можно лечить только хирургическим путем, дабы избежать негативных последствий.
При первых двух стадиях листовидной опухоли (доброкачественной и промежуточной), выполняют секторальное частичное иссечение молочной железы. Более серьезные методы, вроде радикального иссечения, а также радикальной и подкожной мастэктомии, оправданы только в том случае, если опухоль достигла слишком больших размеров или уже развилась в злокачественное образование. После подобных радикальных операций выполняют реконструктивную маммопластику эндопротезами или собственными тканями.

Лечение листовидной опухоли молочной железы

Главная особенности листовидной опухоли молочной железы – это ее склонность к рецидивам. В восьми процентах случае после хирургического вмешательства доброкачественные филлоидные фиброаденомы возникают снова. Чаще всего рецидивируют пограничные – в 25% случаев. Также существует 20%-я вероятность рецидива злокачественной листовидной опухоли.
Чаще всего повторная опухоль появляется через несколько месяцев или в течение 2-4 лет. При этом доброкачественная форма нередко становится промежуточной, и даже саркоматозной, то есть злокачественной.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Листовидная опухоль – это доброкачественная опухоль. Размеры опухоли могут быть как небольшими, так и гигантскими. При пальпации листовидная опухоль определяется как округлое или овальное новообразование с четкими контурами и гладкой поверхностью.

Филлоидная опухоль имеет дольчатое строение и состоит из нескольких узлов. При детальном рассмотрении ткань опухоли серо-белого цвета, с характерной слоистой структурой и заметными щелевидными и кистозными полостями, со следами кровоизлияний и некроза. Выступающие пласты фиброзной ткани по виду похожи на листы закрытой книги.

Одной из причин возникновения заболевания являются дисгармональные нарушения. В отличие от фиброаденомы, листовидная опухоль продолжает расти даже после устранения этих нарушений.

Лечение назначается на основании данных анамнеза, маммографии и результатов осмотра. Метод оперативного вмешательства определяется в зависимости от гистологических исследований, так как опухоль в разных отделах может иметь различное строение. Обычно проводят широкую секторальную резекцию или квадрантэктомию молочной железы. Иногда после секторальной резекции возможны рецидивы, поэтому в некоторых случаях, когда размеры опухоли значительны, рекомендуется ампутация молочной железы.

Филлоидная опухоль, также известная как листовидная, или интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой встречается достаточно редко. Возраст пациенток на момент выявления опухоли составляет 40-50 лет. Опухоль доброкачественная, соединительнотканно-эпителиальная, часто односторонняя.

Для филлоидной опухоли характерен быстрый, внезапный рост и увеличение объема. Размеры вариабельны - от нескольких сантиметров до 20 см. При пальпации определяется округлое или овальное новообразование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Консистенция неоднородная, включает плотноэластические и размягченные участки.

По результатам макроскопического исследования опухоль имеет дольчатое строение и состоит из нескольких узлов. При детальном рассмотрении ткань опухоли серо-белого цвета, с характерной слоистой структурой и заметными щелевидными и кистозными полостями, со следами кровоизлияний и некроза. Выступающие пласты фиброзной ткани по виду похожи на листы закрытой книги.

Листовидная опухоль имеет такой же морфологический состав, как и фиброаденома. При фиброаденоме соединительная ткань превращается в фиброзную, а в листовидной опухоли она становится многоклеточной, при этом пролиферирующие клетки стромы становятся полиморфными, и в дальнейшем могут превратиться в саркоматозные. Одной из причин возникновения заболевания являются дисгормональные нарушения. В отличие от фиброаденомы листовидная опухоль продолжает расти даже после устранения этих нарушений.

Лечение филлоидной опухоли - хирургическое, назначается на основании данных анамнеза, маммографии и результатов осмотра. Метод оперативного вмешательства определяется в зависимости от гистологических исследований, так как опухоль в разных отделах может иметь различное строение. Обычно проводят широкую секторальную резекцию или квадрантэктомию молочной железы. Иногда после секторальной резекции возможны рецидивы. Крайне редко в филлоидных опухолях можно обнаружить фокусы неинвазивного или инвазивного протокового или долького рака.

Качественную диагностику и лечение сможет обеспечить только специалист, который в соответствии с Вашими показаниями и исходя из Вашей ситуации подберет Вам индивидуальную схему терапии и даст дальнейшие рекомендации.