Искусственное питание пациентов. «Кормление тяжелобольных. Виды искусственного питания. Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси
Уже начиная с 3-4 суток голодания, источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними - белки нервной системы. Искусственное питание (ИП) может быть энтеральным (зондовым) или парентеральным.
Показания для проведения и скусственного (энтерального и парентерального) питания
- Если пациент в течение 2-3 суток не сможет приступить к самостоятельному приему пищи;
- Если имеется белково-калорийная недостаточность, и она не может быть ликвидирована пероральным приемом пищи.
- Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
- Индекса массы тела < 19 кг/м²;
- < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
- Ацидоз рН < 7,2;
- Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
- PaСO2 > 80 мм рт. ст;
- Умирающие пациенты.
Признаки белково-калорийной недостаточности
- Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющейся болезни, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца;
- Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
- Индекса массы тела < 19 кг/м²;
- Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: ИМТ кг/m²= m/h²
- где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах;
- Противопоказания к проведению искусственного (энтерального и парентерального) питания
- Гипоксия, которую не удается компенсировать ИВЛ: PaO2 < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
- Ацидоз рН < 7,2;
- Уровень лактата крови > 3-4 ммоль/л;
- PaСO2 > 80 мм рт. ст;
- Первые 24-48 часов после тяжелой травмы, обширных операций;
- Умирающие пациенты.
Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП
Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.
Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:
Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) - 100);
Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.
Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.
Лабораторный контроль при проведении искусственного питания
- Общий анализ крови, мочи;
- Электролитов крови (Na, К, Мg, фосфа-ты);
- Глюкоза крови;
- Уровень белка крови;
- Альбумин крови;
- Уровень липидов крови.
Уровень альбумина в крови - далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.
При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться - при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.
Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.
Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по формуле. Азотистый баланс = введенный белок (г)/ 6,25 - азот мочи (г) + (поправочный коэффициент г/сут).
|
Азот мочевины мочи, г/сут |
Поправочный коэффициент, г/сут |
Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.
Энтеральное (зондовое) питание
Энтеральное питание - предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.
Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.
Противопоказания к применению энтерального питания:
- Непереносимость компонентов питательной смеси;
- Нарушение переваривания и всасывания.
На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.
Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.
Смеси отличаются по своему назначению:
- Универсальные (стандартные) смеси содержат сбалансированный набор необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания;
- Модульные смеси содержат только один нутриент и используются в качестве дополнения к основному питанию;
- Специализированные смеси назначаются при определенных состояниях и заболеваниях: легочной патологии, диабете, беременности, почечной, печеночной недостаточности;
- Иммуномодулирующие смеси, содержащие повышенные концентрации аргининина, современных жировых эмульсий (снижено отношение омега-6 к омега-3 жирным кислотам), назначают при септических состояниях.
Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность - примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.
Выбор и установка зонда для энтерального питания
Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).
Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).
Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.
Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.
Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.
Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.
Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.
Методика проведения энтерального питания
Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.
При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей - 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.
Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно - в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.
В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины - приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.
При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.
Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.
Контроль за остаточным объемом содержимого желудка
Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) может быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы, катехоламины и др.). Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно увеличивает риск развития аспирационных осложнений. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого энтерального питания.
Вот как это положение правильно реализовать:
Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени, доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцом большого объема (минимум 60 мл), или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати;
Проверяйте ОСЖ каждые 4 часа на протяжении первых 2 суток при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель энтерального питания достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных не в критических состояниях может проводиться реже - каждые 6-8 часов. Однако у пациентов в критических состояниях он должен проводиться каждые 4 часа;
Если ОСЖ > 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;
Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;
Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;
Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.
Для лечения используют прокинетики: по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.
Осложнения энтерального питания
Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.
Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.
Пытаются установить и устранить причину - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.
Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.
При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).
Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.
Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.
Парентеральная питание
При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично - неполным. Вспомогательное - когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.
Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.
В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.
Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.
Показания и начало парентерального питания
Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):
|
Таблица 1. Сроки начала парентерального питания |
|
|
Европейская ассоциация клинического питания (ESPEN) |
Американская ассоциация клинического питания (ASPEN) |
|
Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24-48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить. Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП |
При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП). При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий |
Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.
Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.
Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.
Определение метаболических потребностей
Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:
- Полное или неполное парентеральное питание мы будем проводить;
- Определяем потребность в энергии и белках.
- Определяем, какие нутриенты для парентерального питания будем использовать.
Смеси для парентерального питания
Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.
Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая - нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.
Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.
Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.
Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.
Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»
На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки - для этого есть представители фирм. Ясно одно - все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй - раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей - раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.
Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.
Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.
В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.
Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»
Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 - для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 - для введения в центральную вену.
Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:
1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;
2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая , ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);
3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;
4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.
Осложнения при парентеральном питании
- Повышение уровня глюкозы, особенно при полном ПП встречается достаточно часто. В первые дни проведения ПП уровень глюкозы следует измерять три-четыре раза в сутки. При повышении - вводят 8-10 ЕД инсулина в раствор для ПП, уменьшают скорость введения раствора. Если эти мероприятия оказались неэффективными, используют подкожное введение инсулина;
- Метаболические осложнения (водно-электролитные нарушения, гипертриглицеридемия, повышение уровня азота мочевины крови, повышение уровня аминотрансфераз и др.);
- Непереносимость компонентов питательной смеси (кожные реакции, анафилаксия);
- Осложнения, связанные с установкой и использованием венозного катетера (инфекционные, тромбозы и тромбоэмболии и т.д.).
Иногда нормальное питание больного через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.
Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).
Кормление через зонд
Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600-800 мл.
Последовательность выполнения:
1. Обработайте зонд вазелином (глицерином).
2. Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см.
Рис. 30. Кормление тяжелобольных.
3. Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.
4. Голову больного слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос больного сохранен, значит зонд в пищеводе.
5. Соедините свободный конец зонда с воронкой.
6. Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.
7. Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.
8. Наружный конец зонда укрепите на голове больного так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течении всего периода искусственного кормления, около 2-3 недель).
Кормление больного через операционный свищ (рис. 31).
Показания к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150-200 мл) 5-6 раз в день в подогретом виде. Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.
Рис. 31. Кормление тяжелобольного
Через операционный свищ.
Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.
Ректальное искусственное питание – введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.
Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (37-38°С). Повторяют процедуру 3-4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.
При парентеральном питании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37-38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 минут вводят раствор со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.
Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-
желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями
через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения
препаратов.
Пассивное питание
При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимо-
сти и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская
сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с по-
душкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить боль-
ного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глота-
ние; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубоч-
Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).
1. Проветрить помещение.
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).
3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой
6. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на-
пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения). 7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвы-
вание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной
трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (проте-
реть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-
ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-
дом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.
Основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ране-
ние, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-
рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используе-
мой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей
организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредст-
вом желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь
введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), одна-
ко в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасы-
ваются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезво-
живании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физио-
логического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод
называют питательной клизмой.
Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществ-
ляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гаст-
роэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному пи-
Основные показания:
Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды;
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный
психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.
Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые
формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тон-
кой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное
кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пи-
щевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.
В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функ-
ционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-
ных смесей.
1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.
2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и
двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интра-
кишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наруж-
ный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двена-
дцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-
рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.
Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:
Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в
день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);
Капельно, медленно, длительно;
Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.
Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь),
минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные,
овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-
лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.
1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержа-
ния гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гаст-
ролит», «Регидрон».
2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-
ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (пе-
чёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic
Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.
3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав вхо-
дит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением
пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.
4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные
питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-
ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-
лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).
5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микро-
элементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного
рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-
мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти
смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не
являются сбалансированными.
Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести тече-
ния заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-
стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и
иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого
белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами,
при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного
белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые
формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.
Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного
введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных
Основные показания.
Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухоле-
вые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного
отдела желудка.
Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, исто-
щённых пациентов.
Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.
Ожоговая болезнь, сепсис.
Большая кровопотеря.
Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтеро-
колит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.
Анорексия и отказ от пищи. Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. «
Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.
Жиры – жировые эмульсии.
Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и вита-
Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида паренте-
рального питания.
1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт
даже воду.
2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например,
белки и углеводы).
3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-
дение ряда питательных веществ.
Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-
рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их
вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят
пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.
Искусственное питание необходимо для поддержания жизни и здоровья при некоторых заболеваниях. Успех лечения напрямую зависит от правильного выбора методики питания.Искусственное питание применяется в медицине уже долгие годы. Научные разработки позволяют постоянно совершенствовать его свойства. Полноценный рацион человека, находящегося в критическом состоянии, может стать решающим фактором его выздоровления. Правильный подбор и квалифицированная организация искусственного питания имеют принципиальное значение - только так организм пациента перенесет болезнь с наименьшими потерями и полностью восстановится.
Понятие искусственного питания
Искусственное питание представляет собой совокупность методов обеспечения организма человека необходимыми веществами в ситуации, когда самостоятельный прием пищи невозможен. Ключевых задач у искусственного питания две - поддержать водно-ионный баланс организма и обеспечить его энергетические и пластические потребности.
Принципы искусственного питания:
- своевременность;
- соблюдение сроков;
- соответствие состоянию больного.
Показания для искусственного питания:
- бессознательное состояние;
- травмы лица;
- нарушения метаболизма;
- пред- и постоперационный периоды;
- сепсис;
- заболевания органов пищеварения;
- некоторые психиатрические заболевания;
- анорексия ;
- некоторые другие заболевания и состояния человека.
Способы искусственного питания:
- энтеральный;
- парентеральный.
Энтеральный способ искусственного питания
Энтеральный способ является предпочтительным для введения искусственного питания. Он достаточно физиологичен, редко вызывает осложнения, не влечет за собой риск атрофии органов ЖКТ и позволяет без особых затрат обеспечить все потребности организма. Этот тип питания не требует стерильных условий, поэтому в некоторых случаях применяется в домашнем уходе за больным.
Энтеральное питание осуществляется двумя способами:
- перорально (через ротовую полость при помощи трубочки);
- при помощи зонда или стомы (искусственного отверстия) в желудке или кишечнике.
Режим приема пищи
Режим энтерального питания зависит от состояния больного. Он может быть:
- непрерывным (капельно, 24 часа в сутки, при тяжелых состояниях);
- циклическим (10-12 часов ночью);
- периодическим (каждые 4-6 часов при отсутствии нарушений в работе ЖКТ).
В последние годы для энтерального рациона стараются не использовать натуральные продукты и детское питание . Специализированные смеси более полно удовлетворяют потребности организма пациента с учетом его состояния и легко усваиваются, не оказывая излишнего стимулирующего воздействия на кишечную моторику. В смесях для энтерального питания недостаточно воды, поэтому для полного удовлетворения потребности пациента в жидкости к смесям добавляют около 20-25% (от общего суточного объема смесей) воды.
Различают несколько основных видов смесей:
- полимерные смеси в порошках или суспензиях (содержат полный спектр необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания);
- модульные смеси (содержат только один нутриент, применяются в качестве дополнения к основному питанию);
- смеси направленного действия (применяются при определенных состояниях: диабет , беременность, почечная и печеночная недостаточность);
- смеси с пищевыми волокнами (в смесях для искусственного питания нет пищевых волокон, поэтому при длительном сроке необходимо дополнять рацион смесями с данными компонентами);
- иммуномодулирующие смеси (используются при повышенном риске инфекционных осложнений).
При энтеральном питании в отдельных случаях возможны осложнения, вызванные инфекциями, нарушениями работы ЖКТ и метаболизма.
Парентеральный способ искусственного питания
Парентеральное искусственное питание представляет собой введение питательных веществ непосредственно в кровь пациента. Оно может быть полным и частичным (дополнительным по отношению к энтеральному).
Парентеральное питание применяется лишь в особых случаях, если:
- энтеральное питание невозможно в силу состояния пациента;
- энтерального питания недостаточно (например, при ожоговой болезни);
- необходим полный покой ЖКТ.
Парентеральное питание вводится в вены (периферические и центральные) через катетер. В последние годы появились способы внесосудистого введения.
Парентеральное питание известно человечеству со времен средневековья.
В середине XIX века больным холерой внутривенно вводили солевой раствор.
Массовое применение парентерального питания началось в ходе Первой мировой
войны, когда для поддержания жизни пациентов им стали вводить раствор глюкозы.
Режим приема пищи
Парентеральное питание, как правило, осуществляется круглосуточно или циклически (с интервалом 8-12 часов).
Особенности питательных составов
Современные составы парентерального питания являются многокомпонентными. Они содержат все необходимые аминокислоты, жиры, электролиты и глюкозу в нужных формах и пропорциях. Такие составы не требуют смешивания перед введением, что облегчает поддержание стерильности, жизненно важной при парентеральном питании.
Побочные эффекты и противопоказания
Парентеральное питание существенно дороже и технологически сложнее энтерального. Кроме того, оно может вызвать ряд осложнений, связанных с несоблюдением стерильности. При длительном полном парентеральном рационе неизбежна атрофия кишечника, поскольку он полностью бездействует. Отдельные исследования показали, что длительное применение такого типа питания может вызвать серьезное снижение иммунитета.
От кризиса - к выздоровлению
Методики искусственного питания постоянно совершенствуются, а риск осложнений - снижается. Своевременное применение и профессиональная реализация искусственного питания - основа успешного лечения и, по возможности, максимально полной реабилитации пациента.
Эксперт:
Наталья Долгополова, врач-терапевт
Наталия Бакатина
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.при активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние.
пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.
Пассивное питание
Когда больные не могут есть активно, им назначают пассивное питание. при строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. при пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки. в зависимости от характера заболевания соотношение белков, жиров, углеводов может меняться. обязателен прием воды 1.5-2 литра в день. Важное значение имеет регулярность питания с зх часовым перерывом. организм больного нуждается в разнообразном и полноценном питании. все ограничения (диеты) должны быть разумными и обоснованными.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через жкт, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя жкт. основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние. психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Порядок выполнения процедуры:
1. Проверит помещение
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем)
3. Положить на шею и грудь больного читсую салфетку
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой
5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).
7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение. Зондовое питание больных
Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. при этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.
Основные показания:
Новобразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Растройства цнс
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания жкт;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания - ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства - нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия
