Механические методы остановки кровотечения. Временные и окончательные методы остановки кровотечения Сколько существует способов окончательной остановки кровотечения
К механическим методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, давящая повязка и тампонада.
Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и самым надежным методом остановки кровотечения.
Техника перевязки сосуда в ране. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, после чего перевязывают той или иной нитью. Вначале завязывают и затягивают один узел, а после снятия зажима - другой. При ранении больших сосудов имеется опасность соскальзывания лигатуры с культи сосуда (чему способствует пульсация). В этих случаях сосуды перевязывают после предварительного прошивания тканей около сосуда, что предупреждает соскальзывание лигатуры. Перевязывают всегда оба конца раненого сосуда.
Перевязку сосуда на протяжении применяют в тех случаях, когда невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране, например при вторичном кровотечении из инфицированной раны, развившемся в результате аррозии сосуда. Этот метод используют также для предупреждения сильного кровотечения при операции (например, предварительная перевязка наружной подвздошной артерии перед экзартикуляцией бедра), а также в случаях, когда сосуд в ране перевязать невозможно по техническим обстоятельствам.
Преимуществом перевязки сосуда на протяжении является то, что эта операция происходит вдали от раны в неизмененных тканях. Однако при наличии большого количества коллатералей кровотечение может продолжаться, а при плохом развитии их нередко наступает омертвение конечности. Эти осложнения привели к тому, что показания к перевязке сосудов на протяжении были ограничены указанными ранее.
Наложение сосудистого шва на раненый сосуд или замена участка поврежденной артерии консервированным сосудом или протезом из пластмассы представляет собой идеальный метод остановки кровотечения, который позволяет не только прекратить кровопотерю, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу.
Протезы для замены участка поврежденного сосуда готовят различными методами:
из артерий, взятых у трупа и подвергнутых специальной обработке (лиофильная сушка) в условиях низкой температуры и пониженного давления. Такие готовые протезы хранятся в ампулах с пониженным давлением длительное время;
сосудистый протез готовится из пластмасс (поливинилалкоголь и др.);
из тканей (нейлон, дакрон и др.). Учитывая, что остановка кровотечения - операция экстренная, все необходимое для сосудистого шва и пластики сосуда должны быть подготовлены в операционной заранее.
Основным правилом сосудистого шва является обязательное соединение сосудов внутренними их оболочками (intima).
Различают боковой и циркулярный сосудистые швы. Боковой шов применяется при пристеночных ранениях сосудистой стенки, а циркулярный шов - при полном повреждении сосуда.
При наложении циркулярного сосудистого шва не следует допускать натяжения между периферическим и центральным концами сосуда, которые не должны иметь ушибов, разрывов, нарушающих питание.
Принимаются меры предупреждения образования тромба (введение гепарина, атравматичность операции и т. д.). Для наложения сосудистого шва пользуются атравматическими иглами, тонким шелком, или синтетическими нитями, специальными инструментами. Сшивание сосудов может осуществляться сосудосшивающим аппаратом. Хорошие результаты достигаются методом соединения сосудов кольцом Д. А. Донецкого.
При ручном шве центральный и периферический концы поврежденного сосудапосле наложения на них эластичных сосудистых зажимов сближаются. Затем по окружности сосуда накладывают три фиксационных узловых или П-образных шва.
При натягивании нитей фиксационных швов просвет поврежденного сосуда приобретает треугольную форму. Стенку сосуда между фиксационными швами сшивают непрерывным швом. Сшивание стенки сосуда может производиться и непрерывным матрацным или отдельными узловыми П-образными швами.
При повреждении небольших сосудов, артерий, а также небольших венозных стволов кровотечение может быть окончательно остановлено наложением давящей повязки. Создание хорошего оттока и уменьшение кровенаполнения путем поднятия конечности также могут привести к окончательной остановке кровотечения, особенно в сочетании с давящей повязкой.
В случаях, когда невозможно применить ни один из перечисленных методов, капиллярное и паренхиматозное кровотечение может быть остановлено введением в рану марлевого тампона, сдавливающего поврежденные сосуды. Однако этот метод остановки кровотечения нужно считать вынужденным, так как при загрязнении раны тампон, затрудняя отток раневого содержимого, может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. Поэтому кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 часов, когда поврежденные сосуды надежно закупориваются тромбом.
Извлечение тампона, обычно вызывающее сильные боли, нужно производить крайне осторожно после предварительного орошения тампона 3% раствором перекиси водорода.
К механическим методам относится и остановка кровотечения путем закручивания сосуда, захваченного кровоостанавливающим зажимом. Это приводит к раздавливанию конца сосуда и скручиванию его внутренней оболочки, которая закрывает просвет сосуда и облегчает образование тромба. Такая методика остановки кровотечения возможна только при повреждении небольших сосудов. При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда кровоостанавливающим зажимом наложить лигатуру невозможно, приходится зажим, наложенный на сосуд, оставлять в ране. Такой метод остановки кровотечения применяется редко и его следует считать вынужденным. Он ненадежен, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться.
Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
Наложение жгута.
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах
Показания. Обычно метод применяется при кровотечении из ран на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).
Основными показаниями к наложению жгута являются:
Артериальное кровотечение из ран конечностей;
Любое массивное кровотечение из ран конечностей.
Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Общие правила наложения жгута:
Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).
Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. Критериями правильно наложенного жгута являются:
Остановка кровотечения;
Прекращение периферической пульсации;
Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.
Пальцевое прижатие артерий.
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 мин, то есть является кратковременным.
Показания. Показанием к пальцевому прижатию артерий является массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна.
Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране.
Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами. Кровотечение приостанавливается, рану осушают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Максимальное сгибание конечности.
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе)
Показания к выполнению максимального сгибания такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).
Возвышенное положение конечности.
Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную конечность.
Показания к применению - венозное или капиллярное кровотечение, особенно из ран на нижних конечностях.
Давящая повязка.
Показания. Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).
Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал.
Техника. На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
Тампонада раны.
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд.
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
Временное шунтирование.
Применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.
Механические методы.
Механические способы остановки кровотечения- самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда.
Различают два вида перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране;
Перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосуда в ране.
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей.
Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.
Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови.
Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.);
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Прошивание сосуда.
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда
Закручивание, раздавливание сосудов.
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны, давящая повязка.
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.
Эмболизация сосудов.
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.
Специальные методы борьбы с кровотечениями.
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов.
Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.
При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
Высокая степень герметичности;
Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);
Как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы.
Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры.
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия.
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохиругия.
Криохирургия - специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры.
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
Диатермокоагуляция.
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуля-ционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.
Химические методы.
По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства.
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.
Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в под слизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
Ингибиторы фибринолиза - ε-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
Препараты желатина (геласпон). Представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
Воск. Используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Капрофер. Применяют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий острых язв (при эндоскопии).
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.
Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).
Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы
Кальция - один из факторов свертывающей системы крови.
Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
Вещества специфического действия. Например, питуитрин при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).
Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
Физические методы остановки кровотечения
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохирургия
Криохирургия - специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
Диатермокоагуляция
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Диатермокоагуляция позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране.
Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электронож), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.
Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.
3.3.Химические методы окончательной остановки кровотечения
Химические методы остановки кровотечения применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.
По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.
Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром . Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении : препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), химические и биологические.
Механические методы
Механические способы остановки кровотечения - самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
Перевязка сосуда
Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые предложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. Сосуды первязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.
Различают два вида перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране,
Перевязка сосуда на протяжении.
а) Перевязка сосуда в ране
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального количества тканей.
Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, хирург пересекает его между двумя предварительно наложенными ли-
Рис. 5. Методика перевязки сосуда
А. лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима
Б. пересечение сосуда после его предварительного лигирования.
гатурами (рис. 5.). Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок. Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.
б. Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.
Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:
Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы - перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны его повреждения.
Обшивание сосуда
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое обшивание сосуда (рис. 6.).
Рис. 6. Обшивание кровоточащего сосуда.
Закручивание, раздавливание сосудов
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
Тампонада раны, давящая повязка
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.
Рис. 7. Методика задней тампонады полости носа.
а. проведение катетера через нос и ротовую полость наружу; б. прикрепление к катетеру шелковой нити; в. обратное введение катетера с тампоном.
Отдельно следует сказать о тампонаде в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.
а) Тампонада в абдоминальной хирургии
При операциях на органах брюшной полости, в тех случаях, когда не удается надежно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 суток и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.
б) Тампонада при носовом кровотечении. При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить здесь кровотечение иным механическим способом практически невозможно. Существует передняя и задняя тампонада. Передняя осуществляется через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на схеме (рис. 7.). Тампон удаляют на 4-5 сутки. Практически всегда удается добиться устойчивого гемостаза.
Эмболизация сосудов
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные кадры.
Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эм-болизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
Специальные методы борьбы с кровотечением
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Одним из специальных способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов. В последнее время воснов ном применяют ручной шов.
Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 8. При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки используют различные варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
Рис. 8. Техника сосудистого шва по Каррелю.
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно ауто-1 вену или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
Высокая степень герметичности,
Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений),
Как можно меньше шовного материала! в просвете сосуда
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения принципиально наилучшим является наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда) - только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы
Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует сказать, что все они примениются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
а) Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).
При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
б) Криохиругия
Криохирургия - специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
а) Использование горячих растворов
Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.
б) Диатермокоагуляция
Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба (рис. 9.).
Рис. 9. Диатермокоагуляция сосуда ране.
Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.
Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электроном), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.
Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.
г) Коагуляционный гемостаз.
Тепло ведет к гемостазу путем денатурации белков. Как подать тепловую энергию на клетки? Наиболее часто для этого используется переменный электроток высокой частоты. Монополяры эффективно коагулируют сосуды менее 1,5 мм диаметром. Биполяры – до 2 мм диаметром. Сосуды больше, но больше и прилипание, нагар, и распространение тепла. Новая технология, примененная компанией Валлилаб (США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям. Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием. Технология во многом подобна биполярной: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт (рис. 10).
Рис.10 . Аппарат лигаШур
Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек. Ткани, помещенные между бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь (рис. 11, 12).
Рис.11 . Схема гемостаза аппаратом лигаШур
Рис.12 . Вид сосуда до(а) и после (б) применения аппарата LigaSure
Преимущества технологии LigaSure:
· Надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда
· Минимальное распространение тепла
· Уменьшение прилипания и нагара
· Прочность пломбирования выше, чем у других энергетических способов
· Прочность пломбирования, сравнимая с существующими механическими способами
Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на:
· механические;
· физические (термические);
· химические;
· биологические;
· комбинированные .
Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метола зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.
Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосуда в ране . Д ля этого сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которые используются при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.
Перевязку сосуда на расстоянии применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.
В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клипирование сосудов – пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.
Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.
Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3 – 7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.
Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов .
В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов, Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.
Физический (термический) метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.
Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45 - 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция , которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.
Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.
Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.
Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин . Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон ). Его гемостатической эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол . Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислота как ингибитор активатора плазминогена.
Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.
Свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Фибриноген, который хорошо действует при гипо – и афибриногенемии, ингибиторы протеолитическихферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы. Сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.
Применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся: тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы крови донора и способствующий быстрому образованию тромба; фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином, она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз; сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность; фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность, фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков, используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей Желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается.
Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.
Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и эффективны и на практике используются чаще всего. Кровотечение обязательный признак любой раны, любой операции, возможно травмы. Кровотечение – состояние, сейчас в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых, профессиональных действий, направленных на его остановку. Только после того, как кровотечение остановлено, можно думать, рассуждать, дообследовать и т.д. Такое возможно, только при обсалютном проффессианолизме медперсонала, основанном на хороших практических и теоретических знаниях.
Значение компетентности медсестры в работе по оказанию помощи при кровотечении.
Остановка кровотечения является важным элементом оказания как сестринской (доврачебной), так и квалифицированной врачебной помощи. Профессиональная компетентность медицинской сестры в этом вопросе, представляет собой совокупность профессиональных знаний, умений и навыков, профессионально-личностных качеств, определяющих внутреннюю готовность медсестры осуществлять профессиональную деятельность в экстренных случаях на основе квалификационных требований и морально-этических норм.
Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление.
ЛЕКЦИЯ .
Тема:Основы трансфузиологии.
Роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры.
Значение и роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры - одна из важных и актуальных тем на сегодняшний день. Трансфузиология - наука, знание которой сегодня востребовано во всех отраслях профессиональной деятельности, так или иначе связанных с людьми. Особенно это относится к профессиям хирургической направленности, объектом которой является человек. Уникальность знаний медицинской сестрой основ трансфузиологии, заключается в том, чтобы оказывать помощь не только отдельному человеку, больному или здоровому, а помощь всем пациентам, нуждающимся в переливании крови, что способствует восстановлению его здоровья в послеоперационном периоде или после травматической кровопотери, с чем человек не мог бы справиться и без посторонней помощи, и делать это нужно таким образом, чтобы помочь ему как можно скорее вновь обрести самостоятельность. Очевидно, что без знаний трансфузиологии многие из этих проблем решить было-бы невозможно.
1.Понятие о трансфузиологии.
Важнейшей составной частью современной медицинской науки и практики является трансфузиологи я – раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания крови и ее препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей. Трансфузиология прошла многовековой путь развития. Еще в глубокой древности было замечено и оказалось очевидным, что с потерей крови раненый человек умирает. Тогда это заставляло думать о какой-то «жизненной силе», считать кровь «жизненным соком». Предпринимались попытки каким-то образом возместить потерю крови, а иногда и использовать ее для излечения недугов и продления жизни. Несмотря на то, что учение о переливании крови насчитывает века, эта проблема нашла свое разрешение значительно позже. Большая работа многих ученых мира, в том числе и наших соотечественников, принесла богатые плоды, способствовала прогрессу хирургии, терапии и других клинических наук. Задачи трансфузиологии многообразны. В клиническом плане они включают в себя определение показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных патологических состояниях. Переливание крови, ее компонентов и препаратов крови, а также кровезаменителей является наиболее эффективным средством восполнения кровопотери, входит в комплекс мероприятий по лечению шока, ожоговой болезни, анемий и других заболеваний.
2.История развития трансфузиологии.
Историю развития можно условно разделить на четыре периода.
I.Период . Древний - был самым продолжительны и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови, с лечебной целью. Вера в переливание крови была настолько велика, что в 1492 г. Папа Римский Иннокентий VIII решился перелить себе кровь с целью продления жизни, опыт не увенчался успехом, и папа умер. О полезности смешивания крови больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Первое упоминание об успешном применении крови при лечении ран было обнаружено в рукописном лечебнике XI в. на грузинском языке. В книге Либавия, опубликованной в 1615 г., впервые описывается переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками.
II.Период. Начало периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. С этого времени благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получили анатомо-физиологические обоснования. В 1666 г. в Королевском обществе в Лондоне обсуждался доклад выдающегося анатома и физиолога Ричарда Лоуэра, он впервые с полным успехом произвел переливание крови от одной собаки другой. Первое переливание крови от животного человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени, профессором философии и математики, в последствии ставшим профессором медицины. Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846), хирургу и анатому, профессору Медико-хирургической академии, одному из сторонников переливания крови в России. В 1865 г. В.В. Сутугин – русский врач и исследователь защитил докторскую диссертацию «О переливании крови», ему принадлежит идея консервирования крови. Несмотря на ряд убедительных экспериментально-клинических исследований наших соотечественников переливание крови в клинической практике в последней четверти XIX в. применялось редко, а затем было полностью остановлено.
III. Период. В 1901 г. венский бактериолог Карл Ландштейнер установил деление людей на группы по изосерологическим свойствам их крови и описал три группы крови человека. Четвертая автором была описана как исключение.
В1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1940 г. Карл Ландштейнер вместе с американским трансфузиологом и иммунологом Винером открыл еще один важный признак крови, названный резус-фактором. Чешский врач, профессор неврологии и психиатрии университета в Праге, Ян Янский в 1907 г. выделил четыре группы крови человека, чем было подтверждено открытие Ландштейнера. В 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов решено было пользоваться номенклатурой групп крови, предложенной Янским. Другое важное открытие было сделано в1914-1915 гг., когда почти одновременно В.А. Юревич (в России), Hustin (в Бельгии), Agote (в Аргентине), Lewison (в США) применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.
В связи с открытием групп крови и с введением в практику лимоннокислого натрия интерес к переливанию крови в клинической практики резко возрос. Сделанные открытия позволили назвать данный период истории переливании крови научным.
IV. Период. Еще в начале этого периода в 1924 г. С.С. Брюхоненко был предложен аппарат искусственного кровообращения «автожектор». Впервые в мире были разработаны такие новые методы трансфузии, как переливание посмертной (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарной (Малиновский С.С., 1934), утильной крови (Спасокукоцкий С.И., 1935). С середины XX века в разных странах начаты исследования по созданию кровезаменителей. В настоящее время учение о кровезамещающих жидкостях представляет собой отдельную проблему, тесно связанную с проблемой переливания крови. В настоящее время во всех цивилизованных странах мира существует и постоянно совершенствуется государственная система службы крови, составной частью которой является служба крови вооруженных сил, рассчитанная на автономное обеспечение потребностей военных лечебных учреждений в крови в мирное и военное время.
3.Понятие об антигенной структуре, группах крови и резус-факторе, как основной системе антиген-антитело человека.
