Главная > Препараты > Туляремия на латинском. Патогенез и клиника туляремии. Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания

Туляремия на латинском. Патогенез и клиника туляремии. Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания

Симптомы - первичное местное язвенное поражение, региональное увеличение лимфатических узлов, общие признаки интоксикации и иногда нетипичная пневмония. Диагноз является прежде всего эпидемиологическим и клиническим и подтверждается серологическими анализами. Лечение - стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол или доксициклин.

Характеризуется специфическим, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением различных органов, склонностью к волнообразному, затяжному течению.

Патогенез и патанатомия . Возбудитель в организм внедряется через кожу, слизистую глаз, дыхательных путей, рта, кишечника. Возбудитель проникает в лимфоузлы, образуется бубон, гибель возбудителя в лимфоузлах и крови, выделяется эндотоксин. Может развиться генерализация процесса вне входных ворот: увеличиваются печень, селезенка, лимфоузлы, образуются вторичные бубоны, развивается аллергизация организма, ГЗТ, гранулемы и участки некроза в печени, селезенке, лимфоузлах и почках, в легких, мозге, в плевральной полости экссудат, а также венозный застой и жировая дистрофия в сердце, почках образуются дистрофические изменения.

Эпидемиология туляремии у человека

Источники инфекции: более 80 видов животных.

Пути передачи: трансмиссивный (комары, слепни, клещи), пищевой и водный, контактный, аспира-ционный (вдыхание пыли). Трансмиссивный и контактный летом, воздушно-пылевой - осень-зима-вес-на. По всей РФ чаще болеют сельские жители, рыбаки, животноводы, рабочие овощехранилищ, боен, домашние хозяйки.

Причины туляремии у человека

Полиморфная палочка Fransiella tu-larensis.

Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией. Болезнетворный организм, F. tularensis является маленькой, плеоморфной неподвижной неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим образом:

прием в пищу зараженной еды или воды;
укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи);
воздушно-капельный путь;
прямой контакт с зараженными тканями или материалом.

Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.

Существует 2 типа F. tularensis: тип А и тип В. Тип А, более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и грызунов в США и Канаде. Тип В обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у водных животных в Европе и Азии.

Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О передаче от человека к человеку ничего неизвестно. Работники лабораторий находятся в группе особого риска, потому что инфекция быстро передается при обработке зараженных материалов. F. tularensis считают возможным агентом биотерроризма.

При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Их размер - от 1 мм до 8 см, они имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или во рту и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.

Вид	Частота	Примечание
Язвенно-железистая	Наиболее распространенная	Первичные поражения на руках или пальцах с региональным лимфаденитом
Тифоидная	Распространенная	Системное заболевание без проявления места заражения или локализованной инфекции
Глазожелезистая	Нераспространенная	Одностороннее воспаление лимфоузлов, возможно, вызванное заражением глаз при контакте инфицированной рукой или пальцем
Железистая	Редкая	Региональный лимфаденит без первичного поражения и аденопатии шеи, что предполагает поступление бактерий через ротовую полость
Пневмоническая	Нераспространенная	Инфильтраты с ассиметричной внутригрудной лимфоаденопатией с плевральным выпотом или без него
Орофарингеальная	Редкая	Воспаленное горло и шейная лимфоаденопатия, обусловленные употреблением зараженной воды и пищи
Септицемическая	Редкая	Системное заболевание с гипотонией, синдромом острого респираторного дистресса, диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью и полиорганной недостаточностью

Симптомы и признаки туляремии у человека

Начало внезапное, через 1-10 (обычно 2-4) дней после заражения, с головной болью, лихорадкой 39,5° до 40° С, и выраженной общей слабостью. Характерны рецидивирующий озноб и обильная потливость. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

В пределах 24-48 ч на месте поражения появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10-15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.

Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. Вследствие заболевания вырабатывается иммунитет.

Клиническая форма зависит от путей заражения. При воздушно-пылевом пути развивается легочная, глазо-бубонная формы. При лабораторном заражении высоковирулентными штаммами развивается генерализованная форма с выраженной интоксикацией. Симптомы интоксикации начального периода общие для всех клинических форм: анорексия, бессонница, миалгии, потливость, тошнота, рвота, лимфаденит (на шее, подмышках, в паху) в месте концентраций и размножения возбудителя. На 1-3-й день болезни - гиперемия лица, конъюнктивы, розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, брадикардия, снижение АД.

Язвенно-бубонная форма : образуется небольшое пятно, резко ограниченное и превращающееся в папулу, везикулу с некрозом в центре, язвочку с гноем и воспалением вокруг в диаметре 10 мм и более. Увеличение лимфоузлов - бубон, затем язвочка покрывается темной коркой, и медленно образуется рубец. Бубон безболезненный или мало болезненный, подвижен, плотноват, с четким контуром.

Глазо-бубонная форма : образуется отек века, резко выраженный конъюнктивит. На слизистых глаза образуются папулы, язвочки с гноем. Лимфадениты (бубоны) в подчелюстной и околоушной области.

Ангинозно-бубонная форма : незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение одной миндалины, островчатый или пленчатый налет на ней, могут быть язвочки, некроз, регионарный лимфаденит (шейный, подчелюстной). Язвы глубокие, медленно заживают. Может быть поражение слизистой нёба, глотки, рта.

Абдоминальная форма : язык обложен, при пальпации живота болезненность вокруг пупка или справа и книзу от него. Воспаление брыжеечных лимфоузлов. Выздоравливают медленно.

Легочная форма : развивается пневмония, может быть в форме тяжелой или легко протекающей, как грипп, ОРВИ, бронхит.

Генерализованная септическая форма : может быть тифоподобная. Выздоравливают медленно.

Диагностика туляремии у человека

Посевы
Серологический анализ в острой стадии и в периоде выздоровления

Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами или дикими грызунами или заражения от членистоногого переносчика, внезапного начала и характерного первичного поражения.

У пациентов должны быть проведены посевы крови и соответствующего клинического материала. Обычные культуры могут быть отрицательными, лаборатория должна быть уведомлена, что подозревается туляремия, чтобы использовать соответствующие среды (и обеспечены надлежащие меры предосторожности). Титры антител на острой стадии и в период выздоровления должны быть сделаны с разницей в 2 нед (4-кратное повышение или один титр >1:128 являются диагностическими показателями). Сыворотка пациентов с бруцеллезом может обладать перекрестной реакцией на антигены F. tularensis, но обычно это намного более низкие титры. Некоторыми лабораториями используется флуоресцентное окрашивание антител.

Поскольку этот микроорганизм является очень заразным, образцы и среды с подозрением на туляремию должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.

Диагностика на основании:

паспортных данных (место жительства, профессия);
анамнеза заболевания;
эпидемиологических данных (контакт с животными, укусы насекомых, клещей), увлечения (охота, рыбалка), работа с возбудителями в лаборатории, нахождение в лесу, в сельской местности. Заглатывание воды из водоемов во время купания, питье воды из случайных источников, употребление некипяченого молока, работа с сеном, зерном;
жалоб;
клинической картины;
лабораторных исследований - серологического, РА, РИГА, ИФА;
биологической пробы;
иммунофлюоресцентного исследования;
имуннологического исследования - ПЦР;
ускоренных серологических методов.

Дифференциальная диагностика проводится с тифом, ангинами, дифтерией, пневмониями, лептоспирозом, Ку-ли-хорадкой, бруцеллезом, менигоэнцефалитом, чумой, сибирской язвой, туберкулезом, малярией, сепсисом, мононуклеозом, возвратными тифами, вульгарным лимфаденитом, болезнью Содоку.

Лечение туляремии у человека

Стрептомицин (плюс хлорамфеникол при менингите).

Препаратом выбора является стрептомицин. Хлорамфеникол добавляют, если есть доказательства менингита.

Альтернативу для стрептомицина представляют гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Однако иногда при назначении этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они, возможно, не предотвращают нагноение узла.

Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1-2 капли каждые 4 ч может облегчить симптоматику. Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными опиатами (например, оксикодон или гидрокодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии у человека

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же.

В настоящее время нет никакой вакцины. Профилактика антибиотиками доксициклином или ципрофлоксацином перорально в течение 14 дней рекомендуется после возможного заражения (например, несчастный случай в лаборатории).

Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом.

Коды по МКБ -10

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия.
А21.1. Окулогландулярная туляремия.
А21.2. Лёгочная туляремия.
А21.3. Желудочно-кишечная туляремия.
А21.8. Другие формы туляремии.
А21.9. Туляремия неуточнённая.

Этиология (причины) туляремии

Возбудитель - Francisella tularensis, род Francisella, семейство Brucellaceae. Грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Факультативный анаэроб. Возбудитель требователен к условиям культивирования, растёт на питательных средах с добавлением цистеина или яичного желтка, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов (печени, селезёнки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.

Микроорганизм содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности - эндотоксин.

F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при –300 °С, сохраняется во льду до 10 мес, в замороженном мясе - до 3 мес). Возбудитель менее устойчив к высыханию (в шкурках павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес, при температуре 30 °С - до 1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при температуре 10 °С до 9 мес, в почве - до 2,5 мес, в молоке - до 8 сут, на зерне и соломе при –5 °С - до 192 сут, при температуре 20–30 °С - до 3 нед. В то же время F. tularensis весьма чувствительна к инсоляции, ультрафиолетовому облучению, ионизирующей радиации, высокой температуре и дезинфицирующим средствам (под действием растворов лизола, хлорамина, хлорной извести, сулемы погибают за 3–5 мин).

Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдерживают в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают.

Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология туляремии

Туляремия - классическая природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Источником возбудителя инфекции служат около 150 видов животных, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек, других гидробионтов. На территории России основной резервуар и источник инфекции - грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Выделения и трупы павших животных содержат большое количество возбудителей, которые обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и водные, и длительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществляется алиментарным путём. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружающих.

Переносчики инфекции, поддерживающие существование возбудителя в природных очагах, - кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни).

В организм человека возбудитель может проникать через микротравмы кожного покрова и неповреждённую слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, ЖКТ, дыхательных путей, глаз.

Различают четыре механизма передачи возбудителя:

контактный - при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш, снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья);
алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды;
аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы;
трансмиссивный (основной) - при укусе инфицированных кровососущих насекомых или их раздавливании.

Лёгочная форма туляремии возникает при аэрозольном заражении, ангинозно-бубонная и абдоминальная - при алиментарном, язвенно-бубонная и глазобубонная - при трансмиссивном и контактном заражении.

Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают летне-осеннюю сезонность. Заражение человека происходит преимущественно в сельской местности, но в последние годы среди заболевших преобладают жители городов (до 2/3), что связано со стремлением горожан отдыхать на природе, а также с употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов.

Лица, перенёсшие заболевание, приобретают стойкий, продолжительный, но не абсолютный иммунитет.

Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории Российской Федерации заболевание регистрируют практически во всех краях, областях, автономных республиках, при этом 75% заболевших - в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России. В последнее время заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов.

Патогенез туляремии

F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже внешне не повреждённую) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ. При инфицировании через кожу или аэрогенным путём для развития болезни достаточно пятидесяти жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном заражении - более 108 микробных клеток.

В месте входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы; на миндалинах - некротическая ангина, в лёгких - очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит). Затем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие специфического лимфаденита - первичного бубона. Здесь происходит частичная гибель бактерий, сопровождаемая выделением эндотоксина (ЛПС-комплекс), усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего развитие интоксикации при поступлении в кровь.

В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распространяется гематогенно (генерализация процесса), вызывая поражение других групп лимфатических узлов, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и внутренних органов (печень, селезёнка, лёгкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию. Существенную роль в патогенезе заболевания играют специфическая сенсибилизация и аллергизация организма.

Возможны рецидивы, связанные с длительной внутриклеточной персистенцией возбудителя в латентном состоянии в специфических очагах и макрофагах, с незавершённым фагоцитозом, образованием F. tularensis белка, способствующего подавлению ФНО-α и ИЛ-1 и длительному сохранению микроорганизма.

Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершённого фагоцитоза. Гранулёмы образуются в лимфатических узлах и внутренних органах (обычно в печени и селезёнке) из эпителиальных клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. По внешнему виду и клеточному составу туляремийные гранулёмы напоминают таковые при туберкулёзе. Они подвержены некрозу и нагноению с последующим замещением соединительной тканью. В местах скопления гранулём возможно образование абсцессов. При острых формах туляремии преобладают некротические изменения, при подострых - признаки реактивного воспаления.

Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноении и вскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.

При аэрозольном заражении наиболее выраженные изменения в виде фокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранулём наблюдают в трахеобронхиальных лимфатических узлах и лёгочной паренхиме. В сердце и почках отмечают дистрофические изменения, в кишечнике - поражение пейеровых бляшек и мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническая картина (симптомы) туляремии

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3–7 дней).

В соответствии с классификацией Г.П. Руднева (1960) различают несколько форм заболевания (табл. 17-27).

Табл. 17-27. Формы туляремии и механизм заражения

* В скобках даны названия, соответствующие Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр) ВОЗ (1995).

По тяжести инфекционного процесса различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы туляремии.

По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес), рецидивирующую формы туляремии и, кроме того, инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.

Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.

Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических формах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации. Температура в течение нескольких часов поднимается до 38–40 °С и выше. Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия.

Продолжительность начального периода 2–3 дня. Позже возникают признаки, характерные для той или иной клинической формы, но общие симптомы для всех форм - лихорадка, характерный внешний вид больного и интоксикация.

Продолжительность лихорадочного периода 2–3 нед (от 5–7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких месяцев. Характер температурной кривой может быть различным: ремиттирующим (преимущественно), неправильно интермиттирующим, постоянным, ундулирующим. Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.

Характерен внешний облик больных: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжёлых случаях - синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают признаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения. Больные эйфоричны.

На кожных покровах с третьего дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста бывают узловатые эритемы.

Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локализации, отмечающийся при всех формах заболевания.

Бубонная (гландулярная) форма возникает в результате контактного или трансмиссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит обнаруживают через 2–3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, лимфатические узлы достигают максимального размера к 5–8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй - начала третьей недели) и самопроизвольное вскрытие бубона с последующим рубцеванием. При этом кожа над ним краснеет, лимфатический узел спаивается с кожей и становится более болезненным, возникает флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием лимфатического узла. В связи с этим при нагноении и чёткой флюктуации рекомендуется вскрывать узел: это ускоряет заживление.

Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбудителя) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.

Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевременности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо- левания может составлять 3–4 мес и более.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже - при контактном заражении. Местный процесс проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5–7 мм) язву. Края её приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остаётся незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени).

Местный кожный процесс сопровождается увеличением, болезненностью реги- онарных лимфатических узлов и образованием бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не характерен. Язва заживает под коркой довольно медленно - в течение 2–3 нед и дольше. После отторжения корочки остаётся депигментированное пятно или рубчик.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма туляремии возникает при заражении пищевыми продуктами или водой, в частности при употреблении недостаточно термически обработанного мяса (чаще зайчатины). При этом первичный аффект расположен на миндалинах (чаще - на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфическая ангина характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отёчностью миндалины, серовато-белым островчатым или плёнчатым налётом. Налёты снимаются с трудом и напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пределы миндалин. Под налётом через несколько дней возникает одна или несколько медленно заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катаральной ангины. Нередко возникают петехии. Одновременно с развитием ангины наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры - от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда образование бубона не совпадает по времени с развитием процесса на миндалинах, лимфаденит формируется позднее. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией.

Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжёлых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диа- гностику заболевания.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма , также как ангинозно-бубонная, возникает при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжёлых форм заболевания. Для неё характерны высокая температура и выраженная интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или локализованные в определённой области боли в животе, нередко имитирующие картину острого живота. Язык обложен серо-белым налётом, суховат. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезёнки. С самого начала болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей.

Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удаётся пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раз- дражения брюшины, а при нагноении и вскрытии лимфатических узлов возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма туляремии возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загрязнённые руки, воздушно-пылевым путём, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, но её наблюдают сравнительно редко (1–2% случаев).

Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюнктивита с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких осложнений, как дакриоцистит (воспаление слёзного мешка), флегмона, кератит, перфорация роговицы.

Лёгочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лёгких регистрируют в 11–30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно- пылевым путём (при вдыхании инфицированной пыли во время сельскохозяйственных работ).

Выделяют два варианта лёгочной формы - бронхитический и пневмонический.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, протекает относительно легко, с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление наступает через 10–14 дней.

Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков.

Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.

Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка (периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации поражённых участков лёгкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).

От первичной лёгочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая развивается метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания в более поздние сроки.

Лёгочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом - до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов.

Рецидивы, также как и затяжное течение, чаще возникают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено длительной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3–5 нед) и поздние (через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недалеко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры поражённого лимфатического узла обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит значительно реже.

Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, миокардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены лёгких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляремийной пневмонией.

Диагностика туляремии

Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.

Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА - с 10–15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диа- гностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики.

В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы № 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3–5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro - реакции лейкоцитолиза.

Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащённых лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем туляремии. ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболевания необходимо исключить грипп, брюшной и сыпной тиф, пневмонию, а в последующем - чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулёз, сепсис, малярию, бруцеллёз, паротит, доброкачественный лимфоретикулёз, инфекционный мононуклеоз.

Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечёткость контуров, периаденит, гиперемия кожи, повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед). Преимущественная локализация бубона при чуме - область паховых и бедренных лимфатических узлов (при туляремии они поражаются реже). Язва при туляремии менее болезненна, чем при чуме, или вообще безболезненна. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход.

Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. Следует учитывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.

Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией). Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потёртости и др. Лихорадка и симптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной ангины. Для туляремии характерен односторонний тонзиллит; налёты на миндалинах напоминают таковые при дифтерии; после их отторжения обнаруживают язву. Регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы увеличены значительно, но они практически безболезненны при пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангинах, и возникает позже (спустя 2–3 сут).

В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, обычно односторонней локализацией и редко распространяющимися за пределы миндалин налётами. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований.

При туберкулёзных лимфаденитах болезнь начинается постепенно, с субфебрильной температуры. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, меньших размеров, чем при туляремии.

Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных болезненностью, меньшей величиной, отсутствием чёрного струпа и отёчности окружающих тканей.

Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, более умеренным токсикозом и вялым течением.

Для доброкачественного лимфоретикулёза (фелиноза), также как и для туляремии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов). Наиболее важно указание на контакт с кошкой (90–95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное, интоксикация не выражена.

Показания к консультации других специалистов

При нагноении бубона - консультация хирурга, при пневмонической форме - фтизиатра, при окулогландулярной форме - офтальмолога.

Пример формулировки диагноза

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия средней тяжести, острое течение болезни.

Лечение туляремии

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции.

В остром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащённое витаминами. Большое значение имеет уход. Медицинский персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы (1:1000) и других дезинфицирующих средств.

Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).

Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгочной или генерализованной форме - по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма; амикацин - по 10–15 мг/кг в сутки в 2–3 приёма.

При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен приём внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза в день. Тетрациклины не назначают беременным, детям младше восьми лет, людям с нарушениями функции почек, печени, выраженной лимфопенией.

Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам.

Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии.

При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: вскрытие лимфатического узла широким разрезом, опорожнение его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывать везикулу или пустулу на месте укуса насекомого не следует.

Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечно-сосудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобубонная форма) их необходимо 2–3 раза в день промывать и закапывать 20–30% раствором сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание нитрофуралом, слабым раствором перманганата калия.

Больного можно выписать из стационара в течение недели при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии, рубцевании кожных язв, уменьшении подвижных и безболезненных лимфатических узлов до размера боба или косточки сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенёсших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной температуре в течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку пациентов, переболевших окулогландулярной формой, осуществляют после консультации офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки.

Прогноз туляремии

Прогноз при часто встречающихся формах болезни благоприятный, при лёгоч- ной и генерализованной формах - серьёзный. Летальность не превышает 0,5–1% (по данным американских авторов, 5–10%).

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.

Диспансеризация

По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В действующем приказе МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекомендуют устанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на 1,5–2 года.

Меры профилактики туляремии

Специфическая профилактика

Основа специфической профилактики - вакцинация лиц старше семи лет, пребывающих или работающих на территории, эндемичной по туляремии. Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским. На 5–7-й и 12–15-й день оценивают напряжённость иммунитета. Если результат отрицательный, проводят повторную вакцинацию. Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через пять лет после прививки и в последующем - один раз в два года. Ревакцинацию проводят при отрицательных результатах иммунологических (аллергических или серологических) реакций. Необходимость в вакцинации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на основании анализа эпидемиологической обстановки на подведомственной территории. Различают плановую и внеплановую (по эпидемическим показаниям) вакцинацию.

Состояние иммунитета в популяции определяют путём выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью аллергических или серологических методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уровне ИИП ниже 70% в лугополевых очагах и менее 90% - в пойменно-болотных очагах, а также по эпидемическим показаниям.

Неспецифическая профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.

Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.

При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо проводить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу.

Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не заразны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.

Содержание статьи

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) был выделен в 1911 -1912 гг. Мак-Коем и Чепиным в местности Туляре (Калифорния, США). В дальнейшем была установлена его патогенность для многих животных и человека. Болезнь стала называться туляремией. Начиная с 20-х годов XX века туляремию описывали во многих странах Европы, Северной Америки, Азии. Ретроспективное изучение ряда вспышек в XIX веке, известных под названиями «доброкачественная чума», «климатические бубоны» и т. п., убеждает в том, что это были вспышки туляремии, неправильно диагностированные.Природные очаги туляремии выявлены на многих территориях нашей страны. Высокая заболеваемость этой инфекцией отмечена в первые годы Великой Отечественной войны. Созданная советскими учеными Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским в 1941 -1942 гт. эффективная вакцина дала возможность резко снизить заболеваемость туляремией в войсках и среди гражданского населения. В последующие годы систематически проводимая в очагах туляремии вакцинация в сочетании с другими мероприятиями позволила в послевоенный период свести заболеваемость туляремией до единичных случаев. Однако отсутствие достаточно эффективных мероприятий по ликвидации природных очагов туляремии не позволяет рассчитывать на полное искоренение этой инфекции в ближайшем будущем.

Этиология туляремии

Известно две разновидности туляремийного микроба: американская и европейско-азиатская. Первая характеризуется более высокой патогенностью для человека.Туляремийные микробы имеют форму мелких коккобактерий. Спор не образуют, неподвижны, грамотрицательны.Возбудители туляремии довольно устойчивы во внешней среде, особенно при низких температурах. Так, в воде, влажной почве он сохраняется до 9 мес, в зерне, соломе - до 6 мес, шкурках животных, погибших от туляремии,- до 1 мес, в замороженном молоке - до 3 мес.Прямые солнечные лучи убивают туляремийный микроб за 30 мин, рассеянный солнечный свет - за 3 дня. Нестоек возбудитель туляремии к высокой температуре и обычным дезинфицирующим средствам, в частности хлорсодержащим.

Патогенез и клиника туляремии

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта. Инкубационный период 3-7 дней, в редких случаях до 3 нед.Клинические проявления зависят от входных ворот. Различают формы с поражениями кожи, наружных слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная), с преимущественным поражением внутренних органов (абдоминальная, легочная), в редких случаях у ослабленных лиц возможна первично-септическая форма. Туляремия протекает как острое лихорадочное заболевание с интоксикацией и избирательным поражением лимфатических узлов. Продолжительность заболевания 1.5-3 мес.

Источники инфекции

Туляремия - облигатный зооноз, заражения человека от человека неизвестны.Инфекция поражает многих диких животных - грызунов, зайцеобразных, насекомоядных и др., к ней восприимчивы многие домашние и сельскохозяйственные животные (особенно овцы). Зараженность туляремией в естественных условиях известна более чем у 70 видов (помимо членистоногих), среди них выделяют основных носителей: водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши, ондатры, хомяки и зайцы. Важную роль в формировании природных очагов имеют водяные крысы.У большинства грызунов, насекомоядных, зайцев туляремия протекает тяжело с высокой летальностью.Передача инфекции между животными осуществляется через зараженную воду, пищу и трансмиссивно - посредством различных кровососущих насекомых (в том числе летающих) и клещей. Особо нужно отметить роль иксодовых клещей в распространении возбудителей в природных очагах. У этих членистоногих возбудитель туляремии передается в процессе метаморфоза (личинка-нимфа-имаго), а так как развитие их может задерживаться на ряд лет, то следует признать иксодовых клещей одним из резервуаров инфекции в природе.Механизмы передачи инфекции от животных людям разнообразны. Большое значение имеет передача инфекции прямым контактом, например при снятии шкурок с погибших грызунов, забое овец. Реже встречаются контактно-бытовые заражения. Существенное место занимают водные заражения при употреблении зараженной воды для питья и купании в зараженном водоеме. Передача туляремии через пищевые продукты возможна при употреблении мяса, полученного от больных животных, а также продуктов, инфицированных выделениями больных животных (часто грызунов). Важным путем заражения человека является инфицирование при укусах членистоногих - комаров, слепней, блох, клещей.Воздушно-пылевые заражения происходят при вдыхании пыли, содержащей возбудителей.Иммунитет. Туляремия оставляет стойкий и продолжительный иммунитет, о котором судят по пробе с тулярином (положительная реакция свидетельствует об иммунитете).

Особенности эпидемиологии

Туляремия - природно-очаговое заболевание. Очаги формируются там, где имеется достаточно высокая плотность основных носителей. Поскольку важнейший источник инфекции - водяная крыса заселяет пойменные районы, то и природные очаги туляремии локализуются обычно по берегам пресноводных водоемов. Выделяют несколько типов природных очагов: пойменно-болотный, предгорно-ручьевой, лугополевой, степной, тугайный (долины рек в пустынной зоне), тундровый (лемминговый). Каждому типу очага присущи определенные животные - источники инфекции и членистоногие - ее переносчики.Разнообразие источников инфекции и путей ее передачи усложняет изучение эпидемиологии туляремии. Принято выделять ряд ситуаций, при которых могут возникать вспышки туляремии определенного типа.Промысловые вспышки наблюдаются среди охотников за водяными крысами и ондатрами. Люди заражаются обычно при снятии шкурок, соприкосновении с тушками. Преобладают бубонные, кожно-бубонные формы. Массовая охота за водяными крысами приурочена к периоду паводка, в это же время возникают и вспышки среди людей. Сходно возникновение вспышек, связанных с охотой за зайцами. Заболевают охотники и члены их семей, разделывающие тушки. Вспышки приурочены к зиме - периоду охоты на зайцев.В настоящее время часто наблюдают вспышки, связанные с укусами летающих кровососущих насекомых. Заражаются люди, посещающие поймы водоемов для сенокошения или других хозяйственных работ, для отдыха (рыбная ловля, купание). Источники инфекции - водяная крыса, ондатра. Клинически преобладают бубонные, кожно-бубонные, глазобубонные формы. Сезонность - летняя.В годы Великой Отечественной войны и ближайщие послевоенные годы, когда ввиду нехватки работающих и недостаточного количества техники имела место запоздалая и неполная уборка урожая, создавались условия для обильного размножения полевых грызунов (обыкновенных полевок). Большое число грызунов скапливалось в скирдах, они загрязняли выделениями обмолачиваемое зерно. Вдыхание инфицированной пыли приводило к заражению висцеральными формами инфекции с поражением дыхательных путей, при этом заболевали лица, работавшие на обмолоте.С наступлением холодов мышевидные полевые грызуны мигрировали в населенные пункты («мышиная напасть»), заражая домовых мышей. Зараженные грызуны проникали в помещения, инфицировали пищевые продукты. При этом возникали бытовые вспышки и заболевали люди разного возраста и обоего пола, преобладали абдоминальные формы. Эти вспышки возникали зимой. На фоне бытовых (домовых) заражений возможно возникновение водных («колодезных») вспышек при заражении воды колодцев, при этом наблюдались ангинозно-бубонные формы.«Производственные» вспышки возникают на элеваторах и сахарных заводах, если зараженные грызуны или возбудители заносятся на предприятия с инфицированным зерном и корнеплодами. При вспышках, возникающих на мясокомбинатах, источниками инфекции являются овцы, кролики и зайцы.Перечисленные варианты заражений людей туляремией не исчерпывают всех ситуаций, при которых возможны заражения, а лишь дают представления о самых частых вспышках этой инфекции.Из приведенных данных видно, что каждый тип вспышек имеет определенные сезонность, возрастной, половой и профессиональный состав больных.

Профилактика туляремии

Противотуляремийные мероприятия проводят комплексно органы здравоохранения и ветеринарная служба.Важное место занимает эпизоотологическое обследование территории природных очагов: наблюдение за численностью источников и переносчиков инфекции, бактериологическое исследование на туляремию.Мероприятия, направленные на источники инфекции, предусматривают снижение численности грызунов. В очагах лугополевого типа, где основной источник инфекции - обыкновенная полевка, основное значение имеет правильное и своевременное проведение агротехнических мероприятий (уборка урожая без потерь, уничтожение бурьяна на межах, около дорог и в лесополосах). В населенных пунктах следует защищать складские и жилые помещения от проникновения грызунов.Истребительные мероприятия проводятся химическим, механическим и биологическим методами.Мероприятия, направленные на предупреждение передачи туляремии от животных людям , разнообразны. Они включают борьбу с членистоногими - переносчиками инфекции. Борьба с клещами ведет к оздоровлению природных очагов, так как они являются длительными хранителями возбудителей. Борьба с кровососущими двукрылыми проводится с целью перерыва путей передачи инфекции. Во всех случаях, помимо инсектицидов, применяют и средства индивидуальной защиты (защитные сетки, репелленты).Для профилактики заражений через воду необходимо защищать водоисточники от заражения грызунами. По берегам открытых водоемов истребляют водяных крыс; колодцы должны иметь возвышающиеся над землей срубы, глиняные «замки», наледи зимой следует скалывать. Дезинфекцию воды проводят путем хлорирования или кипячением.Пищевые продукты также следует защищать от грызунов, а для обеззараживания подвергать термической обработке.Предупреждение контактных и контактно-бытовых заражений достигается соблюдением личной гигиены и правил по технике безопасности на производстве.Для профилактики «производственных» вспышек предусмотрены специальные мероприятия, запрещающие вывоз зараженного сырья из очагов. Так, шерсть может быть вывезена только после 4-месячной выдержки. Вывозимое из очага зерно должно быть просушено при температуре 70° С в течение 1 ч. Сахарную свеклу, поступившую на заводы из пораженных туляремией районов, моют водой с добавлением хлорной извести. Шкурки грызунов обрабатывают хлорпикрином, скот должен быть освобожден от клещей.В настоящее время основным методом защиты угрожаемых контингентов является активная иммунизация живой вакциной.Прививки проводят в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.Плановую иммунизацию осуществляют в районах, где были заболевания туляремией, выделены культуры возбудителя, а также в смежных с ними районах. На остальных территориях прививкам подлежат только определенные профессиональные группы или живущие в местах обитания водяных крыс и ондатр.По эпидемиологическим показаниям иммунизацию проводят в районах, считавшихся ранее благополучными по туляремии, при массовом размножении грызунов или выявлении больных людей или животных.Плановые прививки делают с 7-летнего возраста, а при особенно неблагоприятной обстановке - с 2 лет, вакцину применяют накожно.Иммунитет у привитых возникает через 2 нед после прививки и надежно гарантирует от заболеваний в течение 5-6 лет. Ревакцинации в плановом порядке проводят каждые 5 лет.В более ранние сроки ревакцинацию в природных очагах могут проводить при ухудшении эпидемиологического прогноза и снижении иммунной прослойки ниже 80%.

Об этом заболевании не напоминают СМИ и не говорят врачи, поскольку в северных широтах туляремия встречается редко. Хотя массовых эпидемий в России не наблюдается, патология от этого не становится легко переносимой и менее опасной. Согласно определению, туляремия – это острая инфекция, протекающая с поражением внутренних органов и лимфатических узлов. Наряду с сибирской язвой, холерой и чумой она причислена к особо опасным для человека инфекционным болезням.

Что такое туляремия

Первые сведения о туляремии (tularemia) до цивилизованного мира дошли в начале ХХ века, когда американские ученые обнаружили вблизи озера Туляре сусликов с признаками чумоподобной болезни. В 1911 году выделили возбудителя патологии, назвав Bacterium tularensis. Спустя некоторое время эта бактерия была обнаружена во многих странах Европы Норвегии, Франции, Австрии, Германии, Швеции. Зарегистрированы случаи заболевания в странах Америки, Азии, Турции и России.

Tularemia (кроличья лихорадка, эпидемический лимфаденит, чумоподобная или мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, малая чума) – это острая зооантрапанозная очаговая инфекция бактериальной природы. Вызывают патологию мелкие бактерии – туляремийные палочки, обитающие в окружающей среде и теле животных. Основные переносчики Bacterium tularensis – кровососущие насекомые.

Возбудитель

Существует несколько видов Francisella tularensis. Выделяют два подвида А и B, которые отличаются степенью патогенности. Первый характеризуется крайне высокой способностью вызывать инфекционный процесс. Подвид B имеет меньшую патогенность, провоцируя легкие формы туляремии. По континентам выделяют среднеазиатский, американский, европейско-азиатский и голарктический вид Francisella tularensis.

Возбудитель туляремии плохо устойчив к высоким температурам (кипячению, ультрафиолетовому излучению). Лизол, хлорамин, хлорная известь и химические вещества убивают бактерию за 3 минуты. При этом в соломе и зерне возбудитель обитает до полугода, а в трупах животных проживает до 8 месяцев. Длительно сохраняется francisella tularensis в мясе и молоке.

Переносчики

Возбудитель попадает в тело животного после укуса слепня, комара, клеща или другого членистоногого. Чаще инфицируются мелкие грызуны – мыши-полевки, ондатры, бурундуки, но крупные звери тоже бывают носителями инфекции. Человек заражается при контакте с зараженным мясом, при свежевании туш, сборе грызунов и так далее. Источником заражения становится загрязненная бактериями вода и воздух. От больного человека к здоровому возбудитель перейти не может.

Переносчики туляремии – это более 60 видов различных животных, при контакте с которым человек может инфицироваться. Туляремия одинаково поражает детей, пожилых и молодых людей. От пола, расы и возраста распространение заболевания не зависит. Группы лиц, входящих в категорию риска:

охотники;
домохозяйки, которые живут в районах, где часто фиксируется инфекция;
рыболовы, осуществляющие ловлю зараженной рыбы;
рабочие на бойнях,

контактный (прикосновение к зараженному животному);
алиментарный (употребление зараженной воды или пищи);
воздушно-пылевой (при вдыхании зараженных частичек воздуха);
трансмиссивный (после укуса инфицированного кровососущего насекомого).

После попадания инфекции в организм первым поражаются лимфоузлы. Дальнейшее распространение francisella tularensis происходит по лимфатической системе. Организм человека пытается справиться с возбудителем, но во время гибели патогенных бактерий высвобождается эндотоксин, который ухудшает положение. Если лимфатическая система не справляется, инфекция попадает в кровоток, после его разносится по внутренним органам.

Признаки

Туляремия может иметь короткий инкубационный период – не больше нескольких часов, или длинный – около трех недель. В большинстве случаев он продолжается от 3 до 7 суток. Длительное или резкое начало заболевания зависит от вида и количества возбудителя, попавшего в человеческий организм. Важное место в интенсивности болезни зависит иммунитет заболевшего. Первые симптомы туляремии похожи на многочисленные признаки острых инфекций:

озноб;
температура тела повышается до 40 °;
резкая головная боль;
ломота мышц и суставов;
головокружение, слабость.

Во время осмотра пациента врач отмечает отечность и покраснение лица, инъецированность склер или увеличение сосудистой сетки глаз, налет на языке, кровоизлияния на слизистой рта. У больного увеличиваются лимфоузлы, а локализация воспаления зависит от места внедрения возбудителя. На более поздних стадиях инфицирования наблюдаются другие признаки:

снижается артериальное давление;
пульс становится редким;
на 3-5 сутки болезни появляется сухой кашель;
во время обследования у большинства пациентов выявляется увеличение селезенки и печени.

Классификация

По течению болезни различают легкую, средней тяжести и тяжелую, а по длительности – острую, затяжную, хроническую, рецидивирующую. Существуют три клинические формы tularemia, которые классифицируются по месту развития инфекционного процесса:

поражение внутренних органов: абдоминальная, печеночная, бронхопневмоническая, легочная и прочие;
ослабленный иммунитет: генерализованная;
поражение кожи, лимфоузлов, слизистых оболочек: язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангиозно-бубонная.

Диагностика

Правильно поставленный диагноз зависит от своевременно собранного анамнеза. Врач собирает любые сведения о пациенте: последние контакты, наличие охоты или рыбалки, укусы насекомых. Неспецифические лабораторные методики (анализы мочи, крови) показывают признаки интоксикации и воспаления. В первые дни после инфицирования в крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, а потом количество лейкоцитов падает, увеличивается концентрация моноцитов и лимфоцитов.

Специфическая серологическая диагностика – это РНГА и РА (реакции непрямой гемагглютинации и прямой агглютинации). Если заболевание прогрессирует – нарастает титр специфических антител. На 7-10 день болезни возможно определение инфекции при помощи ИФА (иммуно-флюоресцентного анализа). Это самый чувствительный тест в отношении туляремии. В первые дни лихорадки иногда применяют ПЦР. Быстрая диагностика туляремии осуществляется с помощью кожно-аллергической пробы – она дает результат уже на 3 день заболевания.

Бактериологический посев осуществляется редко, поскольку выделение бактерий и других биоматериалов из крови представляет трудность. На 7 день болезни можно путем бакпосева выделить возбудителя, исследовав пунктат бубонов или отделяемое язв, но лабораторные средства, нужные для данного анализа культуры, очень мало распространены. При легочной форме инфекции проводится КТ легких или рентгенография.

Осложнения

В большинстве случаев прогноз заражения tularemia благоприятный. Летальные исходы зарегистрированы всего в 0,5% случаев. Чаще осложнения дает генерализованная форма заболевания. Возможные последствия туляремии:

воспаление оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит);
хронические поражения суставов (полиартрит);
вторичная пневмония;
прогрессирующие сердечные патологии (миокардиодистрофия);
инфекционный психоз;
хроническое течение инфекционного процесса с частыми рецидивами.

Лечение туляремии

Во избежание развития тяжелых осложнений и заражения окружающих людей лечение туляремии проводится в условиях инфекционного стационара. Выписывают пациента только после полного выздоровления. Важным этапом лечения данной инфекции является детоксикация организма. Для этого назначают коллоидные растворы (Реамберин, Поливедон) в комплексе с витаминами группы В. Дополнительно применяется тактика форсированного диуреза – вводят мочегонные препараты для искусственной стимуляции мочевыделения.

Специфическая терапия начинается с назначения курса антибактериальных средств. В основном используются антибиотики тетрациклинового ряда (Доксициклин, Гентамицин, Тетрациклин). При неэффективности назначенных препаратов назначают антибактериальные средства второго ряда – это цефалоспорины третьего поколения (Рифампицин, Хлорамфеникол). При выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия растворов глюкозы и электролитов.

Дезинтоксикационная терапия включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак, Ибупрофен), антигистаминных лекарств (Диазолин, Супрастин), жаропонижающих средств (Салициловая кислота, Аспирин), обезболивающих медикаментов (Анальгин, Кетанов), витаминно-минеральных комплексов (Компливит, Алфавит). По необходимости назначается сердечно-сосудистая терапия. Язвы, образовавшиеся на коже, накрывают стерильными повязками. Если присутствуют нагноившиеся бубоны, то производится их хирургическое вскрытие и дренирование.

Для предупреждения заражения туляремийной палочкой применяется вакцина. Назначение ее зависит от эпидемиологических особенностей разных очагов инфекции. Плановая вакцинация проводится в зонах с большим риском заражения. Вакцину назначают всем возрастным группам, начиная с 7 лет. Люди, нуждающиеся в вакцинации, определяются санэпиднадзором. Среди них:

Индивидуальные меры защиты нужны во время охоты на диких животных (снятии шкуры и разделывании) или при сборе протравленных грызунов. Руки необходимо защищать перчатками и тщательно дезинфицировать. Чтобы пресечь алиментарный путь заражения, надо избегать употребления внутрь жидкости из неизвестных водоемов и других ненадежных источников. Желательно ограничить посещение зараженного леса и пить только кипяченую воду.

Видео

Возбудитель туляремии – франциселлы – очень мелкие полиморфные бактерии. Входят в отдел Cracilicutes , секцию 4 (грамотрицательные аэробные палочки и кокки). Род Francisella представлен двумя видами, один из них – Francisella tularensis – патогенный. Этот вид вызывает природно-очаговую инфекционную болезнь животных – туляремию – характеризующуюся лихорадкой, параличами у молодняка, увеличением лимфатических узлов, абортами.

Бактерию туляремии выделили в 1912 г. Мак-Кой и Чепин при изучении чумоподобного заболевания у сусликов в округе Туляре (Калифорния). Род Francisella назван в честь Френсиса, впервые изучившего биологию этого микроба. Внутри вида F . tularensis различают три географические расы: голарктическую, среднеазиатскую и неарктическую, отличающиеся некоторыми биологическими особенностями.

Морфология. В окрашенных мазках возбудитель туляремии имеет кокковидную или палочковидную форму 0,3-0,7 мкм в длину и 0,2-0,4 мкм в ширину, встречаются более мелкие клетки (0,15 мкм и меньше), способные проходить через бактериальные фильтры. Кокковидные формы чаще находят в культурах, палочковидные – в организме животных. Для бактерии характерен полиморфизм, выявляемый при росте на питательных средах: в препаратах из культур наряду с типичными бактериями могут встречаться шаровидные и нитевидные формы.

Микроб неподвижен, спор не образует, имеет небольшую капсулу; в культурах продуцирует слизь, легко обнаруживаемую при изготовлении мазков.

Возбудитель окрашивается всеми анилиновыми красками, но заметно бледнее других бактерий, грамотрицательный. В мазках-отпечатках из органов павших животных хорошо красится по Романовскому-Гимзе, приобретая сиреневый цвет. В тканях бактерии биполярно не окрашиваются, чем и отличаются от пастерелл.

Культивирование. Бактерия не растет на универсальных питательных средах. Для ее культивирования применяют свернутую желточную среду Мак-Коя (60 % желтка куриных яиц и 40 % физиологического раствора). Используют также среду Френсиса (2,5 % мясопептонного агара, 0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % дефибринированной кроличьей крови), полужидкую желточную среду Дрожевкиной (10% куриного желтка и 90 % стерильного физиологического раствора), кровяной рыбно-дрожжевой агар с глюкозой и цистином и др.

Туляремийная бактерия – строгий аэроб, оптимум температур 36-37 0 C, рН среды 7,2-7,0. На свернутой желточной среде при обильном росте микробы растут в виде блестящего тонкого налета с извилистой («шагреневой») поверхностью; при скудном росте вырастают небольшие блестящие выпуклые колонии или группы колоний. На среде Френсиса культура имеет вид небольших (1-2 мм) круглых, выпуклых, гладких, блестящих, с ровными краями колоний беловатого цвета с голубоватым оттенком; рост отмечается через 2-3 суток. Колонии патогенных штаммов имеют S-форму. В жидких питательных средах туляремийный микроб растет значительно хуже (только на поверхности среды). Бактерии хорошо размножаются также в желточном мешке развивающегося куриного эмбриона.

Биохимические свойства. Бактерия туляремии не обладает выраженной биохимической активностью. Способность сбраживать углеводы и спирты ограничена и может быть достоверно выявлена лишь на специальных плотных средах с пониженным содержанием белка и с определенным рН. Среды Гисса для этой цели непригодны. Микроб ферментирует с образованием кислоты без газа глюкозу, мальтозу, в ряде случаев – левулезу и маннозу; не сбраживает лактозу, сахарозу, рамнозу, маннит; образует сероводород и редуцирует тионин, метиленовый голубой, малахитовый зеленый.

Антигенная структура. Патогенные варианты возбудителя туляремии (S-форма) имеют два антигенных комплекса, локализованные на поверхности клетки. Первый из них – Vi-антиген – содержит липиды и белки, определяет вирулентность и иммуногенность микроба; второй – О-антиген – расположен в клеточной стенке и капсулоподобном слое бактерии, термостабильный гликопротеид. Оба эти комплекса обладают аллергенными и антигенными свойствами, индуцируют образование агглютинирующих, преципитирующих и комплементсвязывающих антител, а также гиперчувствительность замедленного типа. Функцию аллергена у этой бактерии выполняет полисахаридно-полипептидный комплекс. Vi-антиген патогенных вариантов возбудителя туляремии обладает сходством с аналогичным антигеном бруцелл.

Устойчивость. В воде или влажной почве при 4 0 С сохраняется без снижения вирулентности свыше 4 месяцев, в воде при 20-25 0 С – 10-15 суток, в зерне и соломе при температуре ниже 0 0 С – до 6 месяцев, при 8-12 0 С – 56 суток, при 20-30 0 С – не более 20 суток. В замороженном мясе возбудитель жизнеспособен до 93 суток, в молоке и сливках при 8-10 0 С – не менее 3 недель, в замороженном молоке – до 104 суток. В замороженных трупах животных, павших от туляремии, – свыше 3 месяцев, в их шкурах при 8-12 0 С – более месяца, при 32-33 0 С – 1 неделю. Микроб устойчив к высушиванию.

Особенно чувствителен к этиловому спирту (погибает через 0,5-1 минут). Чувствителен к дезинфектантам – лизолу, фенолу, креолину, но наиболее к хлорной извести. Неустойчив ко многим антибиотикам – стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, неомицину, канамицину; устойчив к пенициллину.

Патогенность. Бактерия патогенна для зайцев, полевок, домовых мышей, сусликов, крыс. Сельскохозяйственные животные относительно устойчивы к туляремии, заболевают спорадически, болезнь часто протекает в скрытой форме. Наиболее восприимчивы ягнята и поросята, болеют лошади, ослы. У крупного рогатого скота болезнь сопровождается увеличением лимфатических узлов и маститом. Чувствительны буйволы, верблюды, северные олени. Взрослые овцы устойчивы к заболеванию, еще более резистентны козы. Восприимчивы кролики, болезнь у которых протекает без характерных признаков и может иметь сходство с псевдотуберкулезом и хронической формой пастереллеза. Из птиц восприимчивы куры, особенно цыплята. К заражению чувствительны морские свинки и белые мыши.

Туляремией болеет и человек, однако заболевание протекает относительно доброкачественно и больной не представляет опасности для окружающих.

Истинный экзотоксин у этого микроба не выделен, но он синтезирует патогенные ферменты: аспарагиназу, гиалуронидазу, глутациназу, дезаминазу, трансамидазу, уронидазу, фибринолизины. Уронидазу обнаруживают только у вирулентных штаммов. Считают, что патогенное действие туляремийного микроба в основном обусловлено эндотоксином.

Патогенез. Заражение происходит алиментарным, воздушно-пылевым и трансмиссивным путями. Бактерии могут проникать в организм через неповрежденные кожные покровы, конъюнктиву, Дыхательные пути. Возбудитель, размножаясь на месте внедрения, сначала попадает в лимфатические узлы, затем проникает в кровь и вызывает септицемию. Симптомокомплекс определяется видовой и возрастной устойчивостью животных, а также способностью возбудителя размножаться в органах, богатых ретикулоэндотелиальными элементами.

Эпизоотологические данные. Болезнь регистрируется на территории Америки, Европы, Азии и Африки, а также в России. Наиболее часто туляремия возникает в годы массового размножения грызунов. К туляремии восприимчивы грызуны (полевые, домашние мыши, серые и водяные крысы, ондатры и др.), зайцы, кролики и др., они создают резервуар возбудителя в природе. Болеют и сельскохозяйственные животные, особенно часто овцы, и наиболее тяжело болеют ягнята. Из лабораторных животных восприимчивы белые мыши и крысы, морские свинки и кролики. Малочувствительны к возбудителю собаки и кошки. Очень чувствителен человек.

Болезнь у сельскохозяйственных животных регистрируется спорадически, а у грызунов, особенно у ондатр, проявляется как эпизоотия. Вспышки туляремии регистрируются сезонно (обычно весной и осенью) в период массового размножения и интенсивной миграции грызунов, а также в период активности кровососущих насекомых. Природные очаги туляремии, сохраняющие активность до 50 лет и более, приурочены к зонам обитания грызунов. Вспышкам туляремии у овец предшествуют эпизоотии этой болезни у зайцев.

Предубойная диагностика. Клиническое проявление наблюдается только у овец. У остальных животных протекает латентно. У овец отмечают повышение температуры до 41,6 0 С, угнетение, шаткость походки, а позже – волочение зада, параличи, диарею, анемию слизистых, кому.

Послеубойная диагностика. Явления бактериемии с поражением сосудов легких, селезенки, сердца, лимфоузлов. Лимфоузлы резко увеличены, с некротическими узелками или абсцессами.

Лабораторная диагностика. При взятии, доставке в лабораторию и исследовании материала на туляремию соблюдают меры предосторожности, предусмотренные правилами работы с особо опасными инфекциями. Материалом для исследования служат печень почки, селезенка, увеличенные лимфатические узлы, взятые от трупов крупных животных; трупы грызунов направляют целиком.

Схема исследования материала включает бактериоскопию, выделение чистых культур, биологическую пробу.

Мазки-отпечатки из органов животных окрашивают по Романовскому-Гимзе; учитывают большие скопления коккобактерий сиреневого цвета. Бактериоскопию следует рассматривать как ориентировочный метод.

Для индикации бактерий используют реакцию прямой иммунофлюоресценции, однако этот метод является сигнальным, и положительные результаты должны подтверждаться выделением культуры возбудителя. Для этой цели проводят посев патологического материала на специальных питательных средах (свернутая желточная среда Мак-Коя, среды Дрожевкиной и Емельяновой). Одновременно делают контрольные посевы на МПА и в МПБ, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях при температуре 37 0 С. При обильном посеве рост туляремийных бактерий на свернутой желточной среде появляется в виде сплошного налета уже через 18-24ч и достигает максимума через 2-3суток; при скудном посеве отдельные колонии заметны на 3-5-е сутки и позднее. Поэтому посеянные среды рекомендуют инкубировать 10-14суток. На среде Дрожевкиной микроб растет диффузно и наличие микробов контролируется микроскопическим исследованием мазков. Свежевыделенную культуру идентифицируют по морфологическим (неподвижные коккобактерий), тинкториальным (грамотрицательные бактерии) свойствам, характеру роста на свернутой желточной среде, отсутствию роста на универсальных питательных средах, а также по результатам пробирочной РА со специфической агглютинирующей сывороткой.

Биологическая проба. Самый чувствительный и надежный метод для обнаружения туляремийных бактерий в любом материале. Заражают белых мышей, реже морских свинок. Суспензию из кусочков органов и лимфатических узлов вводят в дозе 0,5 мл подкожно или интраперитонеально или втирают в свеже-выстриженный участок кожи. Белые мыши погибают через 3-4 суток, иногда через 8-12 суток, морские свинки – на 4-6 сутки, при слабой инфицированности материала – в течение 8-20 суток.

Серологический диагноз. Осуществляют с помощью реакций агглютинации, преципитации, непрямой гемагглютинации и нейтрализации антител.

РА – достаточно точный метод исследования на туляремию. Антигеном служит туляремийный диагностикум, приготовленный из микробных клеток, убитых формалином. РА ставят двумя способами: пробирочным и кровяно-капельным. Диагностическими титрами при туляремии следует считать: для овец – 1:25, для крупного рогатого скота и свиней – 1:100.

Реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) ставят с эритроцитами, сенсибилизированными туляремийным антигеном или с антительным эритроцитарным диагностикумом. В первом случае его применяют для исследования сывороток сельскохозяйственных и диких животных на наличие специфических антител, во втором – для определения антигена в трупах животных. Реакция преципитации обладает относительно небольшой чувствительностью, и ее применяют в основном при исследовании трупов грызунов.

Аллергический метод. Гиперчувствительность замедленного типа у животных при туляремии развивается рано (до пятого дня болезни) и сохраняется длительное время, поэтому аллергический метод может быть использован для ранней и ретроспективной диагностики. Аллергеном служит тулярин; препарат вводят внутрикожно, реакцию учитывают дважды – через 24 и 48 ч.

Специфическая профилактика. У переболевших животных создается стойкий и длительный иммунитет, имеющий в своей основе тканевые и гуморальные механизмы. В сыворотках переболевших животных обнаруживают агглютинины, довольно рано формируются клеточные реакции защиты.

Для профилактической иммунизации человека применяют сухую живую вакцину против туляремии, предложенную в 1946 г. Н. А. Гайским и Б. Я. Эльбертом.

Для сельскохозяйственных животных вакцина не разработана.

Ветеринарно-санитарная оценка и мероприятия. Больных животных к убою не допускают. При обнаружении туляремии после убоя все продукты убоя со шкурой уничтожают. Туши и органы, подозреваемые в обсеменении возбудителями туляремии, направляют на утилизацию.

О всех случаях выявления перед убоем или после него больных животных туляремией ветеринарная служба предприятия обязана сообщить (в установленном порядке) ветеринарному отделу областного (краевого) управления сельского хозяйства, Министерству сельского хозяйства РФ или главному управлению ветеринарии министерства и местным органам здравоохранения по месту нахождения данного предприятия.

Для дезинфекции мест убоя применяют 2 % раствор едкого натра или калия (70 0 С), 3 % раствор ксилонафита-5, 2 % раствор формальдегида.