Дополнительный методы исследования гинекологических заболеваний. Современная гинекология: методы диагностики. Специальные методы гинекологического исследования
Методы обследования гинекологических больных
Обследование гинекологических больных включает сбор анамнестических данных (опрос) и объективное исследование.
Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, профессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.
Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста.
Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.
Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.
В зрелый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.
В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте - опущение и выпадение половых органов.
Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникновению рецидива.
Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть причиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.
Полноценное питание в детском возрасте способствует правильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.
Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.
Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.
При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые удается установить после дополнительных наводящих вопросов.
Основными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репродуктивной функции и др.
Гинекологический анамнез
Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свидетельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.
Собирая анамнез, уточняют: время появления первой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менструального кровотечения, ритмичность появления менструаций, болезненность, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и ее особенности.
Репродуктивная (детородная) функция.
Выяснение характера репродуктивной функции женщины имеет важное значение для распознавания гинекологических заболеваний.
Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество беременностей, их течение и исходы.
Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, характер лактации.
Выясняют число абортов, при каких сроках беременности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время. и после аборта.
Половая функция.
Для оценки половой функции женщины уточняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие полового влечения и полового удовлетворения.
Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.
Ознакомление с половойфункцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.
Секреторная функция.
Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.
Патологические выделения из половых органов женщины называются белями.
Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).
Общее объективное исследование.
Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.
Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.
Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.
Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).
Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.
Подкожная основа развита хорошо.
Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.
У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, нередко длительные, обильные и болезненные менструации.
При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.
Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и продуктивной, функций.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.
Женщинам этого типа телосложения присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).
При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.
Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.
Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовидной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.
Депигментация, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез.
Депигментация кожи иногда обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).
Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).
Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.
Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяного покрова.
Оволосение у женщин в области лобка и в подмышечных ямках считается нормальным.
Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.
Наблюдается выраженное оволосение в характерных для женского организма местах.
Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).
Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских признаков, вызванных действием андрогенов.
Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.
Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в области тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.
При синдроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.
Климактерическое ожирение характеризуется отложением жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.
После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.
Осмотр и пальпация молочных желез.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым органом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.
Осмотр и пальпацию молочных желез производят в положении больной стоя, а затем лежа на спине.
Для пальпации в положении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.
При осмотре молочных желез определяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие деформаций, цвет околососкового кружка и соска.
Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет - о недостаточной эстрогенной насыщенности.
Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются признаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).
При пальпации молочных желез в положении лежа на спине больную просят положить кисть на лоб.
Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.
В результате ориентировочной пальпации устанавливают уплотненные участки.
Затем производят более глубокую пальпацию отдельных участков молочных желез.
При этом пальпацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплотнений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненного участка.
В процессе пальпации следует неоднократно возвращаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.
Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.
В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении двумя пальцами определяют наличие выделений из сосков.
Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.
Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы.
Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.
Выделение молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.
При наличии выделений выполняют цитологическое исследование.
В последнюю очередь производят тщательную пальпацию области подмышечных ямок для исследования лимфатических узлов.
Специальные (гинекологические) исследования.
Осмотр наружных половых органов.
Обращают внимание на степень и характер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).
При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во влагалище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.
Исследование с помощью зеркал производят непосредственно после осмотра наружных половых органов.
Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положении с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.
Более бережным является применение зеркала Симпса.
Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.
При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологического процесса.
Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).
Перед исследованием наружные половые органы обрабатывают антисептиком.
Пальцами другой руки разводят половые губы.
Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.
В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность).
Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, старческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалительных процессах, запущенном раке).
Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.
Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.
Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть свода влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.
В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.
Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеими руками и может быть детально обследована.
Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки располагают в задней части свода, а наружную руку погружают глубже в направлении крестца.
В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковомрасстоянии от лобкового симфиза и крестца.
Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.
Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.
Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.
Поверхность матки ровная.
При пальпации матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.
Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимактерический период.
Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др.
Увеличение размеров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фибромиома, саркома и др.).
Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме - плотная.
В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры.
Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придатков (яичников и маточных труб).
Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.
Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яичники могут быть найдены при достаточном опыте.
Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований размерами 1,5x2,5x3 см.
При пальпаторном исследовании даже неизмененный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличиваются перед овуляцией и во время беременности.
Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.
Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образования.
Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.
Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.
Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.
Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.
Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связки определяются при наличии рубцовых изменений после перенесенного параметрита.
Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лимфангита, рубцовых изменений.
Затем получают дополнительные, более детальные сведения о состоянии свода влагалища.
После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на пальцах.
Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.
Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при наличии патологического процесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.
Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.
Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку.
Таким образом легко определяются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.
При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании.
Таким образом становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.
Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследования проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополнительно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.
Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить прямую кишку.
Исследование проводят на гинекологическом кресле.
При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследовании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.
Инструментальные методы исследования.
Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики для определения проходимости канала шейки матки, длины и конфигурации полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (полипов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).
Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагалища, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.
Перед зондированием обязательно проводят исследование выделений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера микрофлоры.
Исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря.
Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.
Наружные половые органы и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гинекологическими операциями.
Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.
Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.
Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем - в полость матки.
У перешейка ощущается небольшое сопротивление.
У дна матки зонд встречает препятствие.
Целесообразно отдельно измерять длину шейки и полости матки.
Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, манипулировать следует осторожно, обходя препятствия.
Биопсия шейки матки.
Биопсия - это прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования в диагностических целях.
В зависимости от способа забора материала различают биопсию аспирационную, пункционную, эксцизионную.
Аспирационная биопсия - это биопсия содержимого полых органов или полостей организма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помощью специальных инструментов.
При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.
Эксцизионная биопсия осуществляется путем иссечения кусочка ткани.
Биопсию шейки матки производят для морфологической верификации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдельные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).
Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или множественной.
При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозрительные видимые участки) под визуальным контролем.
При множественной неприцельной биопсии забор материала производят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположению 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.
При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.
В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.
Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).
Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследованию, как при обычных гинекологических операциях.
Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологическом кресле.
Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.
На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают клиновидный участок.
Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической петли).
Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.
Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.
Изменения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.
После иссечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.
После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).
Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.
Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.
Круговая биопсия - это циркулярное удаление тканей шейки матки в области наружного маточного зева с захватом шеечного канала в пределах 1-1,5 см.
Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.
Конизация - разновидность круговой биопсии.
Иссечение производят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2-2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.
Конизация носит как диагностический, так и лечебный характер.
Конусовидная биопсия показана в следующих случаях (В.В.Запорожан, М.Р.Дегельский, 1996): поражение не визуализируется при кольпоскопии при положительных данных цитологии; неудовлетворительная кольпоскопия при подозрительных на cancer in situ данных биопсии или цитологии; определение cancer in situ при эндоцервикальном кюретаже; расхождение данных цитологии и гистологии в образцах биоптата; микроинвазия или подозрение на инвазию в образцах биоптата; данные биопсии свидетельствуют об аденокарциноме шейки матки in situ.
Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производят при маточных кровотечениях для установления их причины и характера: органического или функционального, а также перед оперативным вмешательством для определения его объема.
Противопоказанием являются острые и подострые воспалительные процессы гениталий.
Больная предварительно подвергается комплексному клинико-лабораторному исследованию, как для выполнения любой гинекологической операции.
Выскабливание производят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики под общей или парацервикальной анестезией.
После зондирования полости матки и расширения шеечного канала до № 7-8 расширителей Гегара кюреткой № 2 производят выскабливание стенок шеечного канала, затем, собрав соскоб,- стенок полости матки.
Выскабливание слизистой оболочки полости матки производят, последовательно обходя все стенки и область трубных углов по часовой стрелке.
Полученный материал (соскоб из шеечного канала и полости матки) раздельно фиксируют (чаще в 10 % растворе формальдегида) и направляют на гистологическое исследование.
Пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища производят в диагностических целях для определения характера экссудата (транссудата) в брюшной полости или в лечебных целях - для введения лекарственных препаратов.
Показания для данного исследования возникают при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, воспалении внутренних половых органов.
Пункцию производят на гинекологическом кресле в условиях асептики и антисептики.
Влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал.
Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху.
Оголенную заднюю часть свода влагалища дополнительно обрабатывают антисептиком и в место предполагаемого прокола вводят 0,25 % раствор новокаина.
В толщу задней части свода на глубину 1,5-2 см вводят толстую пункционную иглу.
Наблюдают за характером отделяемого из просвета иглы.
Обратным ходом шприца извлекают содержимое брюшной полости.
Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и дают макроскопическую оценку: кровь с микросгустками- нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; гной - гнойный перитонит, пиосальпинкс, пиовар.
Материал необходимо отправить на бактериологическое и бактериоскопическое исследования, в полость ввести антибиотик (антисептик); экссудат, транссудат (асцитическая жидкость) - послать на цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование.
Эндоскопические методы исследования.
Кольпоскопией называют визуальное исследование шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа, состоящего из бинокулярной оптической системы с осветителем, позволяющей рассматривать объекты под увеличением в 10-30 раз.
Современные кольпоскопы оснащены дополнительными цветными фильтрами (зеленый, фиолетовый, голубой, желтый) для более полной оценки характера эпителиального покрова и сосудистой сети.
Целью кольпоскопического исследования является изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.
Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом эпителии.
Задачами кольпоскопии являются: первичный и вторичный онкологический скрининг; определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве; обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования; определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки); определение метода лечения выявленной патологии, оценка эффективности проводимой терапии, диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.
Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций. Больную укладывают в гинекологическое кресло.
С большой осторожностью, чтобы не травмировать слизистую оболочку, шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и протирают тампоном.
Кольпоскоп устанавливают на оптимальном фокусном расстоянии (20-25 см) от изучаемой поверхности и включают освещение.
Пучок света направляют на шейку матки.
Передвигая головку кольпоскопа, добиваются четкого изображения слизистой оболочки.
Шейка матки имеет сферическую поверхность, поэтому, изучая различные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом.
Осмотр шейки матки можно производить по часовой стрелке либо вначале осматривать переднюю, а затем заднюю губу.
Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную.
При простой кольпоскопии осматривают шейку матки после удаления отделяемого с ее поверхности, без обработки какими-либо веществами.
Обзорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочным исследованием.
При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, берут анализ для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.
Для более детального исследования прибегают к расширенной кольпоскопии.
Она безболезненна, безвредна, отнимает немного времени, ее можно проводить повторно.
Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов.
Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры: голубой и желтый - для изучения эпителиального покрова, зеленый - для выявления сосудистой сети.
Проводят ее после простой кольпоскопии.
На влагалищную часть шейки матки наносят 3 % раствор уксусной кислоты.
В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.
Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3-4 мин.
Для получения сосудосуживающего эффекта могут быть применены адреналина гидрохлорид и норадреналина гидротартрат.
Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение.
Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия.
Поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).
Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.
Расширенная кольпоскопия позволяет охарактеризовать эпителиальные и сосудистые тесты.
Анализ характера рельефа шейки матки, границы пораженного участка, окраски тканей, сосудистых изменений, реакции на 3 % раствор уксусной кислоты позволяют правильно оценить кольпоскопическую картину и характер патологического процесса.
Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя.
Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет - нормальное состояние шейки матки (проба отрицательная).
При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются следующие эпителиальные структуры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака.
Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка.
Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия.
Хромокольпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями с последующим кольпоскопическим исследованием.
Смоченный красителем тампон прикладывают к шейке матки на 2-3 мин.
Весьма показательной является проба с метиленовым синим.
Неизмененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака - в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.
Высокоспецифичной является гематоксилиновая проба (А.Б.Деражне, 1960).
При этой пробе неизмененный многослойный сквамозный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окрашиваются в интенсивно-синий цвет.
Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы поражения.
Кольпомикроскопия - это прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать поверхность под увеличением в 160-280 раз.
Благодаря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм.
Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.
Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором натрия хлорида.
Для окрашивания применяют 0,1 % раствор толуидинового синего или гематоксилин.
При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют раствор акридина оранжевого.
Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке эктоцервикса.
Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия.
Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки).
В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.
Гистероскопия - эндоскопический метод, применяемый в гинекологии для исследования внутренней поверхности матки, контроля эффективности проводимой терапии, проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.
Гистероскопия бывает диагностической и лечебно-диагностической, ее производят в плановом i ургентном порядке.
Противопоказания к гистероскопии такие же, как и к любым другим внутриматочным вмешательствам.
В настоящее время гистероскопию производят с использованием сред, газа, реже с помощью модели Silander с баллоном.
Газовая гистероскопия является высокоинформативной, позволяет производить внутриматочную коагуляцию эндометриоидных ходов, устьев маточных труб в целях стерилизации, рассечение синехий, прицельную биопсию.
Однако при значительной деформации шейки матки, когда невозможно в должной мере герметизировать полость матки создать необходимое давление, качество исследования значительно снижается.
Опасность газовой эмболии не позволяет производить исследование при метроррагиях или после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки.
При поражении миометрия раковой опухолью повышение внутриматочного давления может привести к разрыву стенки матки.
Жидкостная гистероскопия позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, рассечение перегородок и синехий в полости матки, коагуляцию устьев маточных труб и эндометриоидных ходов, извлечение внутриматочной спирали, инородных тел из полости матки).
При всех методиках гистероскопии исследование начинают с общего обзора стенок полости матки.
Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб.
При необходимости, в зависимости от разрешающих возможностей применяемой методики гистероскопии, под визуальным контролем производят биопсию, пересечение синехий, удаление фиброматозных узлов, катетеризацию и бужирование маточных труб и т.д.
При извлечении гистероскопа осматривают канал шейки матки.
Лапароскопия - исследование органов брюшной полости путем
их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в брюшную полость через переднюю брюшную стенку.
Лапароскопию производят как в плановом, так и в ургентном порядке.
Показания к лапароскопии в гинекологии могут быть:
а) диагностическими - установление причины острой тазовой боли (прогрессирующая или прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков, аппендицит, разрыв или перекрут кисты яичника, лейомиома, разрыв или перфорация пиосальпинкса и др.);
установление причины хронической тазовой боли (эндометриоз, опухоли, спаечная болезнь, перекрут кисты, хроническая эктопическая беременность), острые и хронические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, актиномикоз), хронический аппендицит, дивертикулит);
уточнение характера аномалий развития половых органов, диагноза поликистозных яичников, проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводят одновременно с хромопертубацией);
б) терапевтическими - сальпингостомия при эктопической беременности; стерилизация; лечение эндометриоза (фульгурация, лазерная вапоризация); разъединение спаек; сальпингонеостомия при тубоовариальных абсцессах, пиосальпинксах; удаление экспульсированной в брюшную полость ВМС; миомэктомия; резекция яичников, удаление кист; забор яйцеклетки для фертилизации in vitro, трансплантация гаметы в маточную трубу.
Противопоказания к лапароскопии: а) абсолютные - обструкция кишечника; генерализованный перитонит; огромные тазовые или абдоминальные образования; массивный гемоперитонеум при нестабильности деятельности сердечно-сосудистой системы; применение антикоагулянтов непрямого действия; в случае противопоказаний к общей или местной анестезии;
б) относительные - тяжелые заболевания сердца и легких; выраженный спаечный процесс в брюшной полости; ожирение и др.
Рентгенологические методы исследования.
Обзорную рентгенографию таза проводят в целях выявления обызвествления опухолей внутренних половых органов и определения качества подготовки больных к рентгенологическому исследованию.
Вечером накануне исследования и утром в день исследования больной ставят очистительную клизму.
При запорах до очистительной клизмы рекомендуют назначение слабительных. Обзорную рентгенографию выполняют в задней прямой проекции при горизонтальном или наклонном положении по Тренделенбургу.
Гистеросалъпингография (метросальпингография) - рентгенографическое исследование матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества.
Показаниями к гистеросальпингографии являются: аномалии и пороки развития половых органов; опухоли и опухолевидные образования матки и придатков; подозрение на туберкулез гениталий; генитальный эндометриоз; бесплодие и др.
Гистеросальпингография противопоказана при инфекционных заболеваниях; общих и местных воспалительных процессах; воспалительных заболеваниях женских половых органов в острой и подострой стадиях; 3-4-й степени чистоты влагалища; предположении о наличии беременности; повышенной чувствительности к рентгеноконтрастным веществам.
Для выполнения гистеросальпингографии используют водорастворимые (верографин, кардиотраст и др.) или (реже) жирорастворимые (йодолипол) рентгеноконтрастные вещества. Более информативной является телевизионная рентгенологическая гистеросальпингография, позволяющая наблюдать процесс контрастирования стенок полости матки и маточных труб в динамике и производить по коду исследования рентгеновские снимки.
Ангиогистеросальпингография - рентгенологический метод исследования внутренних половых органов с одновременным контрастированием сосудов таза, полости матки и маточных труб.
Исследование показано в трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и ее придатков.
Противопоказаниями к ангиогистеросальпингографии являются общие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов, маточная беременность, 3-4-я степень чистоты влагалища.
Лимфография - рентгенологический метод прижизненного исследования лимфатической системы.
Метод показан при наличии у больной рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, опухолей другой локализации, необходимости уточнения стадии распространения опухолевого процесса; для контроля радикальности проведенной операции; при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после ранее проведенного лечения; для контроля за эффективностью лучевой и химиотерапии, выявления причины лимфостаза.
К противопоказаниям относятся общее тяжелое состояние, декомпенсированное состояние жизненно важных систем, инфекционные заболевания, непереносимость рентгеноконтрастных веществ.
Радионуклидная лимфография - метод исследования лимфатической системы путем лимфотропного (подкожного или внутрикожного - непрямая лимфография) или эндолимфального (прямая лимфография) введения радиоактивных веществ в регионарные области с последующим их сканированием.
Она позволяет оценить состояние лимфатических коллекторов, распознать метастатическое поражение лимфатических узлов, контролировать эффективность лучевой и химиотерапии, своевременно диагностировать рецидив заболевания.
Тазовая флебография - метод рентгеноконтрастного исследования венозной системы таза. В зависимости от места введения рентгеноконтрастного вещества различают внутрикостную, внутриорганную и внутривенную тазовую флебографию.
Внутрикостная тазовая флебография основана на способности костного мозга быстро всасывать рентгеноконтрастные вещества и транспортировать их в венозную систему малого таза, так как венозный ток крови начинается в синусах красного костного мозга.
В крупных венах таза нет клапанов, поэтому они компактно заполняются контрастным веществом.
Стенки вен тонкие и податливые, они раньше, чем артерии, деформируются при непосредственном распространении опухолевого процесса или давлении на них увеличенных лимфатических узлов.
Внутриматочную флебографию осуществляют посредством инъекции в мышцу матки водорастворимых рентгеноконтрастных веществ.
При внутривенном способе флебографии таза контрастное вещество вводят путем пункции бедренной вены.
Компьютерная томография - рентгенологический метод, позволяющий получать изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга.
Исследование применяют для топической диагностики опухолей матки и придатков, дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований, регистрации экстракапсулярного роста, определения распространенности опухолевого процесса путем выявления метастазов, инфильтратов, пораженных лимфатических узлов.
Компьютерная томография позволяет выявить образования диаметром около 2 см.
Цитологическое исследование.
Цитологический метод получил широкое признание в медицине, особенно в онкогинекологии, благодаря возможности распознавания рака в начальной (преклинической) стадии, доступности, безболезненности, безопасности получения материала, быстрой постановке диагноза, высокой достоверности результатов.
Это исследование широко используют в клинической практике для морфологического подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований различных локализаций, определения гистологической формы опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, зоны и глубины распространения опухолевого процесса, состояния Х-хроматина гормонозависимых опухолей, определения гормонального статуса женщины и выбора метода гормональной терапии, определения радикальности и абластичности предпринимаемых хирургических вмешательств, выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиопрепаратам, выбора соответствующих лекарственных препаратов, оценки результатов лечения, исключения рецидива опухоли, прогнозирования течения заболевания (К.П.Ганина и соавт., 1984).
Для цитологического исследования используют материал биопсии, послеоперационные препараты, серозный выпот, влагалищный и маточный секреты, "отпечатки" тканей, а также другие секреты и экскреты организма.
По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.
Наиболее часто цитологическое исследование используют в гинекологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики, определения метода лечения, контроля эффективности лечения и диспансерного наблюдения при патологии шейки матки.
Различают скрининговое (при массовых профилактических осмотрах) и прицельное (во время кольпоскопии) цитологическое исследование шейки матки.
Цитологический скрининг осуществляется у всех женщин в возрасте старше 20 лет или с началом половой жизни.
Цитологическое исследование выполняют во второй половине овариально-менструального цикла.
Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шиллера.
Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки.
Тактику взятия цитологического материала во многом определяют клинические данные и возраст женщины.
При визуально неизмененной шейке матки у женщин в возрасте до 40 лет цитологический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических изменений на шейке матки клеточный материал берут непосредственно с места поражения.
В таком случае цитологическое исследование будет прицельным.
Предложено много способов взятия материала для цитологического исследования: стеклянной, изогнутой под углом пипеткой с грушей (пипеточный метод по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; шпателем Эйра (металлическим, пластиковым); ложечкой Фолькмана; проволочной петлей; спинкой скальпеля; обратной стороной пинцета; краем шлифовального предметного стекла; нейлоновой щеткой; палочкой с намотанной марлей или ватой; отпечатки посредством укороченного предметного стекла; смывы (орошение влагалища изотоническим раствором натрия хлорида); пункция кюретаж с помощью желобоватого зонда или подобного ему предмета из шеечного канала; путем аспирации шприцем Брауна содержимого эндоцервикса и (или) полости матки; с помощью губок из желатина, целлюлозы, поролона или пенополиуретана.
Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки.
Наличие только призматического или только сквамозного эпителия делает его неполноценным, а незначительное количество клеток в мазке или присутствие последних с резко выраженными дистрофическими изменениями - непригодным для анализа.
При микроскопии препаратов учитывают четыре главных цитоморфологических критерия (К.П.Ганина и соавт., 1984):
клеточный (форма и величина клеток, ядер, ядрышек, ядерно-цитоплазматический и ядрышково-ядерный индексы, структура интерфазного хроматина, окрашиваемость, сохранность ядра и цитоплазмы);
функциональный (наличие в цитоплазме кератогиалина, слизи, пигментных зерен, капель жира, вакуолей, содержание нуклеиновых кислот, интенсивность и цвет флюоресценции, устойчивость РНК клеток к воздействию сине-фиолетовых лучей и др.);
структурный (расположение клеток разрозненное, а также в виде пластов и структур, напоминающих железы, сосочки, розетки, тяжи, колбочки, пучки; реакция клеток на колебательную пробу);
фон цитологического препарата (детрит, мелкие белковые зерна, белковый секрет, слизь, жировые вакуоли, кристаллы гематоидина, холестерина и др.).
Неполноценный материал (указать причину).
Нет патологически измененных клеток.
Метаплазия.
Патологические изменения клеток, характерные для доброкачественной атипии:
воспалительные изменения;
трихомонадное поражение;
вирусное поражение;
грибковое поражение;
лучевое поражение;
ороговение;
атипическая метаплазия;
Патологические изменения клеток, характерные для дисплазии:
легкая дисплазия;
умеренная дисплазия;
тяжелая дисплазия.
Патологические изменения клеток, характерные для злокачественной опухоли:
для внутриэпителиального рака (cancer in situ);
для инвазивного плоскоклеточного рака;
для аденокарциномы;
тип не определяется.
Согласно определению ВОЗ, дисплазия - это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии.
Диспластические изменения, нарушение дифференцировки могут возникать как в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. отологическими критериями, позволяющими установить степень дисплазии, являются выраженность клеточных признаков: анизонуклеоз, глыбчатое расположение ядерного хроматина, дискератоз в тетках глубоких слоев эпителия и анизонуклеоз, многоядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоев.
При вовлечении в диспластический процесс эндоцервикальных желез в цитограммах обнаруживаются плотные или овальные с гладкими контурами скопления из диспластических клеток, границы которых выражены нечетко.
По периферии клетки уплощены, в центре - вытянуты параллельными рядами или закруглены.
В связи с тем что тяжелую степень дисплазии считают прямым предшественником рака, при установлении цитологического диагноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией и обязательным исследованием канала шейки матки.
Цитологическая картина при микроинвазивном раке мало отличается от цитограмм внутриэпителиального рака, в связи с чем их объединяют в группу цитограмм ранних форм рака.
Характерным для этих форм считают наличие клеточного фона дисплазии, стромальной реакции, выражающейся в присутствии гистиоцитов, клеток типа фибробластов и фиброцитов, лимфоидных элементов и призматических клеток.
Однако при внутриэпителиальном раке в мазках присутствуют клетки нормального эпителия, клетки, характерные для дисплазии, и клетки с признаками злокачественности.
В отличие от инвазивного рака "злокачественные" клетки можно отнести к одному клону (высокодифференцированные, промежуточного типа или низкодифференцированные).
Цитологическое исследование влагалищных мазков является также одним из важных методов функциональной диагностики.
Метод основан на том, что гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища.
Гормональную интерпретацию проводят на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения.
Ультразвуковая диагностика.
Метод эхографического исследования, основанный на способности органов и тканей по-разному отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления.
Ультразвуковая диагностика широко внедрилась в клиническую практику благодаря безопасности, информативности и относительной несложности метода.
В гинекологической практике УЗИ используют для диагностики аномалий развития, заболеваний и опухолей матки, придатков.
В зависимости от особенностей используемого датчика различают трансабдоминальную и трансвлагалищную эхографию.
Трансвагинальная эхография значительно повышает диагностические возможности исследования, так как сканирование осуществляется при непосредственном соприкосновении эхопреобразователя и исследуемого органа; при этом нет необходимости в наполненном мочевом пузыре; ожирение и спаечный процесс в малом тазу не влияют на визуализацию матки и придатков; двуручная манипуляция при влагалищном сканировании облегчает дифференциальную диагностику опухолевых заболеваний.
Трансабдоминальное сканирование органов малого таза, в отличие от эхографического исследования других органов, требует определенной подготовки.
Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование проводят при наполненном мочевом пузыре после предварительного опорожнения кишечника.
При адекватном наполнении мочевой пузырь вытесняет из малого таза петли тонкой кишки. Оптимальным является наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно матки. УЗИ обычно проводят в положении больной лежа на спине.
Для наилучшего акустического контакта преобразователя со сканирующей поверхностью кожу живота смазывают специальным гелем.
Обычно исследование начинают с серии обзорных сканограмм. позволяющих определить степень наполнения мочевого пузыря, расположение основных структур малого таза (В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин, 1990).
Сначала определяют положение матки, оценивают характер контуров и внутреннюю структуру.
На продольных сканограммах матка изображается как грушевидное, а на поперечных - как овоидное образование, имеющее средний уровень эхогенности.
Затем определяют размеры матки.
Длину и толщину измеряют при продольном, а ширину - при поперечном сканировании. Размеры матки у лиц детородного возраста колеблются в широких пределах.
По данным В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина (1990), у здоровых женщин длина тела матки составляет в среднем 52 (40-59) мм, толщина - 38 (30-42) мм, ширина тела - 51 (46-62) мм.
Длина шейки матки колеблется в пределах 20- 35 мм.
Особое внимание уделяют исследованию срединного маточного эха (М-эха).
При выявлении М-эха определяют его размеры, форму, локализацию, эхогенность, звукопроводимость, оценивают внутреннее строение и состояние контуров.
В первые дни после менструации М-эхо либо не определяется либо выделяется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1-2 мм.
В поздней пролиферативной фазе гиперэхогенная полоска имеет толщину 4-8 мм.
В ранней секреторной фазе толщина М-эха может достигать 10 мм.
Между гиперэхогенной зоной и миометрием появляется эхонегативная полоска толщиной 2 мм, соответствующая базальному слою эндометрия.
В поздней секреторной фазе толщина срединных маточных структур может достигать 15 мм, а эхонегативной полоски - 3 мм.
В целях обнаружения патологии эндометрия его исследование производят только в первые несколько дней после окончания менструации.
Для установления патологии матки исследование, напротив, производят в ближайшие дни перед менструацией, т.е. когда М-эхо наиболее выражено.
Осмотр придатков матки начинают с визуализации яичников.
В основном яичники располагаются сбоку от матки, но нередко определяются кзади от нее или в непосредственной близости от одного из углов.
Если они обнаруживаются, то измеряют три их размера, а в ряде случаев и объем.
Размеры яичников оценивают с учетом их возрастной нормы.
Обращают также внимание на их форму, внутреннее строение и характер контуров.
В норме на сканограммах яичники выявляются как образования овальной формы, имеющие средний уровень эхогенности.
Внутреннее строение является однородным и обычно характеризуется множеством точечных эхонегативных структур.
В ряде случаев в их паренхиме определяются небольшие кистозные включения или жидкостное образование (фолликул), диаметр которого не превышает 3 см.
О наличии патологического процесса в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема одного из них по сравнению с другим более чем на 1/4, деформация контура и более круглая его форма.
С внедрением в клиническую практику эхографии появилась возможность проследить за формированием фолликула, определить его размеры и установить время овуляции.
Эхография является одним из основных методов в программах IVF (in vitro fertilisation).
Неизмененные маточные трубы эхографически визуализируются редко.
Иногда на поперечных эхограммах удается обнаружить линейные трубчатые образования, отходящие в стороны от дна матки и напоминающие маточные трубы.
Значительно повышает информативность УЗИ маточных труб и матки динамическая эхогистерография.
Под эхографическим контролем в матку вводят эхоконтраст (эховист).
По мере наполнения полость матки несколько расширяется и появляется возможность визуализации ее стенок.
Удается выявить внутриматочные перегородки, подслизистые фиброматозные узлы, полипы эндометрия и др.
Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость.
Появление жидкости в позадиматочном пространстве является непрямым, но надежным признаком проходимости маточных труб, по крайней мере одной из них.
Влагалище определяется на продольных сканограммах в виде трубчатой структуры низкой эхогенности и небольшого диаметра, которая под небольшим углом соединяется с шейкой матки.
На поперечных сканограммах влагалище имеет вид резко уплощенного овоида.
Толщина стенок влагалища составляет 3-4 мм.
В центре влагалища определяется срединная эхогенная линия, являющаяся отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища.
УЗИ является ценным методом, позволяющим получать важную информацию о состоянии внутренних половых органов у гинекологических больных, а также проводить онкологический скрининг среди женщин.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Острый живот - это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, который угрожает жизни и требует неотложной помощи.
Термин "острый живот" является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу, поэтому диагноз острого живота является далеко не точным, так как при этом отсутствует указание, в каком именно органе произошла катастрофа.
Среди хирургических заболеваний картину острого живота могут вызывать острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, разрывы селезенки и других органов.
Однако наиболее часто острый живот наблюдается при перитоните, внутрибрюшном кровотечении и нарушении проходимости пищеварительного канала.
К гинекологическим заболеваниям, которые укладываются в симптомокомплекс острого живота, относятся внематочная беременность, разрыв яичника или его опухоли, перекрут ножки опухоли яичника или фиброматозного узла, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов.
Основу последних составляют пельвиоперитонит и разлитой гинекологический перитонит.
Несмотря на многообразие причин, которые вызывают картину острого живота, клиническая картина имеет много общих признаков.
Основным и постоянным признаком острого живота является боль.
Она может возникать внезапно (например, при разрыве плодовместилища в случае внематочной беременности, при перекруте ножки опухоли яичника) или нарастать постепенно (при воспалении придатков матки).
В некоторых случаях боль носит схваткообразный характер (при трубном аборте, рождении подслизистого фиброматозного узла).
При воспалительном процессе боль чаще всего постоянная и ее интенсивность зависит от выраженности воспалительного процесса.
Боль, обусловленная гинекологическим заболеванием, чаще всего локализуется внизу живота, в надлобковой, подвздошных и поясничной областях.
К общим симптомам перитонита, кроме болевого фактора, относится ослабление брюшного дыхания, а при разлитом перитоните больная щадит брюшную стенку и она перестает участвовать в акте дыхания.
Отмечается выраженная ригидность передней брюшной стенки.
Этот симптом определяется путем пальпации живота всей ладонью, а не кончиками пальцев, так как в последнем случае может происходить рефлекторное сокращение брюшной стенки и появляется ложное ощущение ее ригидности.
Ригидность передней брюшной стенки хорошо выражена при пельвиоперитоните, а также при перитоните на почве воспалительных процессов внутренних половых органов.
Этот симптом также определяется при перекруте ножки опухоли яичника.
В то же время при внематочной беременности ригидность передней брюшной стенки может отсутствовать.
Для перитонита характерен симптом Щеткина-Блюмберга.
Перкуссия живота сопровождается выраженной болезненностью, которая появляется на раннем этапе заболевания.
Метеоризм очень характерен для разлитого перитонита в связи с нарушением перистальтики кишечника.
Для перитонита характерно наличие жидкости в брюшной полости, которая скапливается в отлогих местах брюшной полости и определяется путем перкуссии передней брюшной стенки и при УЗИ.
Ранними признаками перитонита являются отсутствие стула и задержка отхождения газов, что обусловлено парезом кишечника и воспалением висцеральной брюшины.
Нередко при перитоните различного генеза возникает икота, которая зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающего сокращение диафрагмы.
При явлениях острого живота, обусловленного перитонитом, часто отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса.
Для гинекологического перитонита характерно расхождение между температурой тела и частотой пульса.
Частый пульс при субфебрильной или нормальной температуре тела является ранним симптомом перитонита.
При тяжелом течении перитонита наблюдаются высокая температура тела и частый пульс слабого наполнения.
При массивном кровотечении в брюшную полость, например при внематочной беременности, температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения.
Перитонит всегда сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов, а для воспалительных процессов придатков матки характерна также увеличенная СОЭ.
Острый живот в гинекологической клинике наиболее часто вызывает нарушенная внематочная беременность.
Внематочная беременность
Все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки относят к внематочной беременности.
Это заболевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.
Некоторые авторы различают проксимальные варианты внематочной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется выше полости матки, и дистальные - при формировании плодовместилища в шейке матки или перешеечно-шеечной локализации.
Дистальные варианты внематочной беременности сопровождаются наружным кровотечением из половых путей.
К проксимальным вариантам внематочной беременности относится трубная беременность, с локализацией беременности в одном из участков маточной трубы, которая встречается в 99,5 % всех случаев эктопической беременности, а также в яичнике, на брюшине и в различных органах брюшной полости, на которые приходится 0,5 %.
За последние годы отмечается явная тенденция к увеличению часто-внематочной беременности, что связано с увеличением числа случаев воспалительных процессов внутренних половых органов, реконструктивными операциями на маточных трубах, использованием женщинами внутриматочных и гормональных контрацептивов и др.
Внематочная беременность составляет от 0,8 до 2,44 случая на 100 родов (И.М.Грязнова, 1963; S.Dorfinan, 1987, и др.).
Наиболее частыми причинами внематочной беременности являются перенесенный воспалительный процесс в маточных трубах, аборты, воспаление придатков матки, бесплодие, инфантилизм, при котором маточные трубы удлинены, извилисты, с недостаточно развитым мышечным слоем, спастическое сокращение маточных труб, опухоли половых органов и др.
Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная беременность).
Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и изменения, что и при маточной беременности.
К ним относятся прекращение менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомнительных признаков беременности.
Прогрессирующая ненарушенная внематочная беременность диагностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики.
Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности.
Следует отметить, что прогрессирующая внематочная беременность развивается не более 4-6 нед.
Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования, и исключительно редко внематочная беременность может прогрессировать почти до сроков доношенной беременности.
Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характерных для предполагаемого срока беременности, можно пропальпировать утолщенную маточную трубу.
Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара.
При наличии соответствующих условий необходимо произвести ультразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить лапароскопию.
Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения указанных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования.
Если больная не заинтересована в беременности, то можно произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани.
Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стационара, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведении ургентного хирургического вмешательства.
Клиника и симптоматика нарушенной внематочной беременности зависят от характера нарушения беременности.
Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной трубы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца.
То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюшной полости.
Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро разрушают окружающие ткани при эктопической беременности, иплодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной трубе, то кровь при этом попадает в брюшную полость.
Чаще всего плодное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной полости и продолжает развиваться по типу вторичной внематочной беременности.
Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока.
Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.
Если плодное яйцо развивается в интерстициальной ткани или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрыва маточной трубы в результате того, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью.
При этом происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость.
Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки.
При этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся массивным
кровотечением.
Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.
Неотложная помощь в гинекологии наиболее часто связана с нарушенной трубной беременностью по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта.
Для этих заболеваний характерны острое начало на фоне общего благополучия, задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преимущественно боковых отделах живота.
Боль часто иррадиирует в прямую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникающий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным).
Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул.
Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает.
Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременности, симптом Щеткина - Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить обморочное состояние.
Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяжести которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной.
Все эти симптомы укладываются в картину острого живота.
При влагалищном исследовании, которое следует проводить осторожно, без излишних усилий, чтобы не вызвать болезненности и усиления внутреннего кровотечения, можно обнаружить темные незначительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при массивном внутреннем кровотечении - бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода влагалища, пальпация которых сопровождается резкой болезненностью.
Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сомнения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностическая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.
Как уже отмечалось выше, предварительное исследование наличия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимунтест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информацию для постановки диагноза внематочной беременности.
Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности.
Хотя можно отметить, что для разрыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома.
Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе большую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.
Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менструации, объективные данные исследования позволяют своевременно диагностировать внематочную беременность.
Следует отметить, что диагностика внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызывает сомнений.
Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализацией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного узла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом.
Для дифференциальной диагностики трубного и маточного абортов приводим таблицу отличительных признаков этих заболеваний, предложенную И.Л.Брауде и А.Д.Аловским (1945).
Таблица 32 Дифференциальная диагностика трубного и маточного абортов
Трубный аборт | Маточный аборт |
1. Нарушение трубной беременности чаще начинается рано (между 4-й и 6-й неделями) | 1 . Самопроизвольное прерывание маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями |
2. Боль локализуется преимущественно в одной из паховых областей и имеет вначале тянущий, а затем и схваткообразный характер. Приступ боли носит более бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины) | 2. Боль имеет схваткообразный характер, локализуется в основном внизу и посередине живота или в области крестца. Отмечается медленное, постепенное нарастание регулярной боли, по характеру напоминающей схватки |
3. Наружное кровотечение незначительное, цвет выделений коричневый, иногда отходят пленки, выделения обычно появляются после боли | 3. Наружное кровотечение более обильное, кровь нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, кровотечение возникает до появления боли |
4. Степень малокровия не соответствует количеству теряемой крови | 4. Степень малокровия соответствует количеству выделяемой наружу крови |
5. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков. При рассмотрении ткани в воде не видно ворсинок | 5. Наблюдается отхождение ткани с ворсинками, хорошо видимыми невооруженным глазом |
6. Увеличенная матка имеет грушевидную форму, но размеры ее не вполне соответствуют сроку задержки менструации. Наружный маточный зев закрыт | 6. Увеличение матки соответствует сроку задержки менструации. Матка имеет шаровидную форму, при шеечном аборте шейка матки приобретает форму баллона, а тело матки располагается на нем в виде небольшой шапки. Наружный зев приоткрыт |
К этому нужно добавить, что при УЗИ в теле матки обнаруживают плодное яйцо, если речь идет о маточной беременности.
Дифференциальная диагностика трубного аборта и апоплексии яичника представляет значительные трудности из-за сходства симптоматики.
В пользу апоплексии яичника говорит отсутствие задержки менструации и объективных признаков беременности.
Важными диагностическими признаками являются определение хорионического гонадотропина, а также данные лапароскопии.
Вместе с тем, при наличии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследования нецелесообразно, так как в этом случае показано срочное чревосечение.
Много одинаковых симптомов имеется при трубном аборте и обострении воспалительного процесса в придатках матки.
Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамнезе имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки.
Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте являются боль внизу живота, нарушение менструальной функции, кровянистые выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и отхождение деци-дуальной оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях.
Характерны также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании.
Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательно собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.
Различие этих двух нозологических форм состоит в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации.
При внематочной беременности тело матки обычно несколько увеличено, размягчено, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная.
При воспалительном процессе придатки увеличены и имеют более плотную консистенцию и довольно очерченную конфигурацию, но малую подвижность.
При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тестоваты на ощупь, с неясными контурами.
Задняя часть свода влагалища при воспалении придатков обычно не выпячена; выпячивание ее характерно для внематочной беременности.
Большое значение для установления правильного диагноза имеют гравимунтест, лапароскопия, а также пункция через заднюю часть свода влагалища, которая при внематочной беременности дает ценную информацию.
Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекрутом ножки опухоли яичника.
Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже - медленно, постепенно.
Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основан на данных анамнеза (имеется указание на наличие опухоли яичника), наличии резкой боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноты, рвоты, задержки стула, плохого отхождения газов.
Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок.
Температура тела вначале бывает нормальной, затем субфебрильная.
Живот обычно вздут, иногда обнаруживается выбухание одной его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины.
При влагалищном и ректальном исследованиях определяется опухоль в области придатков, которая при смещении вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не изменены.
Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины.
Очень ценную информацию можно получить при лапароскопии, а также УЗИ и исследовании хорионического гонадотропина.
Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной беременности характерно наличие фибромиомы матки в анамнезе, увеличение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня хорионического гонадотропина в крови и моче.
При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Информативными являются УЗИ и лапароскопия.
Очень часто внематочную беременность приходится дифференцировать с острым аппендицитом.
Появление приступообразной боли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которые могут быть при правосторонней трубной беременности, требуют исключения острого аппендицита.
Приводим таблицу отличительных особенностей этих нозологических форм по М.С.Малиновскому и А.Д. Аловскому (1953).
В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию, хотя не все клиницисты считают этот метод безопасным.
Несмотря на то что при лапароскопии всегда удается отдифференцировать внематочную беременность от острого аппендицита, Н.Д.Селезнева (1976), Э.К. Айламазян, И.Т.Рябцева (1997) и другие считают, что эндоскопию следует проводить как завершающий этап обследования.
Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.
Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна.
Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.
Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного
Внематочная беременность
1. Признаки беременности налицо
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обморочным состоянием, тошнота и рвота слабо выражены.или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френикус-симптом налицо или отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей
5. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпируется низко расположенная, малоподвижная, нередко болезненная опухоль
7. Показатели СОЭ, как при маточной беременности
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки
Аппендицит
1. Признаков беременности нет
2. Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается "значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Децидуальная оболочка не отходит
яйца, наличием патологических изменений в беременной и противоположной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.
При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом.
В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной стабилизации состояния выполнить лапаротомию.
При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу.
После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным, и оперирующий врач должен приступить к реинфузии путем забора крови из брюшной полости.
Следует помнить, что реинфузия крови возможна только при остром кровотечении, когда кровь не изменена, от момента кровотечения прошло не более 12 ч, и нет признаков инфекции.
Кровь для реинфузии набирают из брюшной полости, процеживают через 8 слоев стерильной марли и помещают в емкость со 100- 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
После выведения больной из шока можно продолжать операцию.
При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.
Операцию сальпингэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе.
При поражении яичника последний резецируют.
Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.
Органосохраняющие операции требуют высокой квалификации хирурга и хорошей хирургической техники.
В некоторых учреждениях при прогрессирующей внематочной беременности и отсутствии большой кровопотери с успехом применяют лапароскопию.
При этом используют препараты, которые приводят к резорбции плодного яйца в маточной трубе, не вызывая повреждения ее слизистой оболочки.
К таким препаратам относятся метотрексат и стероидные препараты антипрогестеронового действия.
К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную).
Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12-14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность.
Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей.
Окончательный диагноз ставят на операционном столе.
Геморрагический шок, как правило, сопутствующий этой патологии, требует от гинеколога и анестезиолога-реаниматолога быстрого вмешательства, четких и адекватных мероприятий.
Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула.
Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени.
При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата).
Лечить яичниковую беременность можно только хирургическим путем.
Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).
Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки.
Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется.
Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки.
Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии.
Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома.
Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки.
Брюшная беременность, которая может быть первичной или вторичной, встречается крайне редко.
Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности.
Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта.
Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной.
Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.
Характерными для вторичной внематочной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону.
При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря.
Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.
Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции.
Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении.
При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды.
Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани.
Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.).
Для успешного проведения. таких операций необходимо участие не только гинеколога, но и хирурга.
Апоплексия (разрыв) яичника
Сопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных.
Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызывают гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яичника.
Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолликула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-либо клиническими симптомами.
При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологическое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии.
Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикозное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изменения в строме яичника.
Изменение сосудов и ткани яичника является результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом.
Кровотечение из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обусловленную повышением внутриовариального давления.
Затем может произойти разрыв ткани яичника.
Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотечение может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции.
При микроскопическом исследовании выявляют характерные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани.
Наиболее часто они наблюдаются в корковом веществе.
Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение.
Однако апоплексия может произойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.
Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.
Источником кровотечения является желтое тело или его киста.
Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.
Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет.
Чаще поражается правый яичник.
Заболевание сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болью.
В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.
Заболевание начинается остро.
Внизу живота внезапно появляется очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на стороне поражения.
Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу.
При осмотре обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины.
При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость.
Наличие ее подтверждается также УЗИ.
При обильном кровотечении отмечают френикус-симптом, развивается коллапс.
Приступ нередко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием.
Температура тела остается нормальной.
При влагалищном исследовании при наличии небольшой гематомы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровидной формы и мягкой консистенции.
При более сильном кровоизлиянии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника.
Матка, как правило, не увеличена.
При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и ее придатков затруднена.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной.
Большую помощь в диагностике оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.
Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за трубную беременность, болевую - за аппендицит.
Окончательный диагноз устанавливают, как правило, на операционном столе.
Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла.
В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет.
Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная.
В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците.
Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.
Поэтому во время операции обязательно производят осмотр обоих яичников, маточных труб и червеобразного отростка.
Прогноз при своевременной операции благоприятный.
Лечение оперативное.
При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция - чревосечение, резекция или ушивание яичника.
Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии.
При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.
Перекрут опухолей придатков матки
Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника).
Причины перекрута внутренних половых органов женщины не всегда ясны.
Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время танцев, при резком повороте в кровати и др.).
Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период.
Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы.
Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени.
Перекрут может произойти на 180°, 360° и быть многократным.
Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой.
Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет.
При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту, если не оказана своевременная помощь.
Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу.
Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула.
Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной.
Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.
При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное.
Придатки с противоположной стороны и матка не изменены.
В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины.
Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки, асцитом, острым многоводием и переполненным мочевым пузырем.
Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.
При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют также темные кровянистые выделения из влагалища, отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза.
Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.
Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса.
Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать.
Боль локализуется над лобком и слева от него.
Характерны дизурические явления и задержка мочи.
Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.
При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба этих состояния начинаются внезапно остро.
Боль бывает очень сильной, больная стонет, может наступить шоковое состояние, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи.
При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его симметрия.
В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого.
Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота.
Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.
Трудности представляет дифференциальная диагностика между заворотом толстой кишки и перекрутом ножки опухоли придатков матки.
Чаще всего встречается заворот сигмовидной ободочной кишки, который наступает внезапно, хотя ему иногда предшествуют колика и послабление стула.
Основным симптомом заворота сигмовидной ободочной кишки является значительный метеоризм, вначале местный, который соответствует контурам перекрученной и растянутой толстой кишки.
Боль напоминает схватки.
Отсутствует стул, газы не отходят, рвоты чаще не бывает.
Сигмовидная ободочная кишка иногда может самопроизвольно раскрутиться, и наступает выздоровление.
Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов.
Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов.
Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна.
Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию.
При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются высокая температура тела, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно не бывает.
Более точную информацию дает УЗИ.
При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита.
Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию.
Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем - выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите).
Подтверждают диагноз данные УЗИ.
Перекрут ножки большой опухоли яичника иногда приходится дифференцировать с асцитом или многоводием при беременности.
При асците характерно притупление перкуторного звука, которое перемещается в зависимости от положения тела больной.
При опухолях живот имеет более круглую форму, при асците он распластан.
При беременности имеются признаки, характеризующие беременность, прослушивается сердцебиение плода.
Перекрут ножки опухоли яичника надо отличать от переполненного мочевого пузыря.
Поэтому влагалищное исследование необходимо проводить только после опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера.
Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной.
При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована.
Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли.
При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.
Некроз фиброматозного узла.
Частота некроза при фибромиомах матки, по данным литературы, составляет до 7 % (Е.М. Вихляева, Л.Н.Василевская, 1981; И.С.Сидорова, 1985, и др.).
Некроз происходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов.
У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов.
При этом происходит снижение кровотока в матке, особенно в интерстициальных узлах, повышается сосудистый тонус, в основном мелких сосудов, наступает затруднение венозного оттока, снижается скорость кровенаполнения артериального и венозного русла сосудов опухоли матки.
В фиброматозных узлах отмечаются дистрофические процессы: отек, очаги некроза, гиалинового перерождения, дегенерация, кровоизлияние.
Они возникают как в результате перекрута узла, так и вследствие венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли матки.
Этому способствуют рост и увеличение матки при беременности.
Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла.
При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями.
При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей.
При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.
Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем.
Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.
Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза.
При влагалищном исследовании выявляется фибромиома матки, одна из которой резко болезненна.
Данные УЗИ позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.
Лечение больных с некрозом фиброматозного узла проводят только в стационаре.
Тактика лечения определяется возрастом больной.
Во всех случаях показано хирургическое вмешательство.
Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период.
В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.
Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами (И.С.Сидорова, 1985).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-3 дней показано хирургическое лечение.
Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов.
Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки.
В послеоперационный период после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.
Перфорация матки
Чаще всего происходит при искусственном аборте, но может возникнуть и при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.
Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки.
Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.
Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов.
Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки.
Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.
Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом.
В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.
Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки.
В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку.
Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции.
При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки.
Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.
При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.
Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края.
При наличии больших или множественных повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию.
Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.
Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно.
Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней.
Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище.
Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию.
В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.
После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС за ее пределы показано хирургическое вмешательство.
Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку, и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют.
При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Г.БРАТСКА
РЕФЕРАТ
Специальность «Сестринское дело»
на тему «Методы исследования в гинекологии»
Выполнил:
студент группы СД 11В
Ф.Р. Яренко
Проверил:
Преподаватель
В.Т. Вдовиченко
Братск, 2014 г.
Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.
Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.
Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.
В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:
1. Период новорожденности (1-10 дней).
2. Период детства (до 8 лет)
3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
· препубертатную (7-9 лет)
· пубертатную (10-18 лет)
4. Репродуктивный период (18-45 лет)
5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
· пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
· менопауза (1 год после последней менструации)
6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)
Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:
1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
2. Условия проживания.
3. Сопутствующие жалобы.
4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
7. История настоящего заболевания.
Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.
Основные методы
1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
3. Внутреннееисследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.
При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.
Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.
К дополнительным методам исследования относятся:
Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).
Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.
Инструментальные методы исследования
Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.
Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.
Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.
Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.
Эндоскопические методы
Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.
Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.
Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.
Виды провокаций
1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.
Методика взятия мазка
гинекологический биопсия кольпоскопия матка
При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.
Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Обследование девочек с различными гинекологическими заболеваниями. Алгоритмы общего и специального обследований девочек. Осмотр наружных половых органов. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование. Инструментальные методы исследования.
презентация , добавлен 31.03.2016
Жалобы и история эндометриоидной кисты яичника. Исследования системы дыхания больной, системы органов пищеварения, мочевыделения и эндокринной системы. Осмотр наружных половых органов, бимануальное исследование матки, установление диагноза, вид лечения.
история болезни , добавлен 07.06.2011
Понятие инструментальных методов исследования. Разделение их на рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультрозвуковые и функциональные. Подготовка пациента обследованию; показания; оснащение; последовательность действий, техника выполнения.
презентация , добавлен 03.06.2012
Сущность и классификация инструментальных методов исследования: рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые и функциональные. Особенности, условия и возможности их применения в гастроэнтерологии и анализ полученных результатов.
презентация , добавлен 03.05.2015
Фракционное зондирование желудка. Внутрижелудочковая рН-метрия. Бактериологический, гистологический, молекулярный методы исследования желудка. Дуоденальное зондирование, электрогастрография, ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта.
презентация , добавлен 15.10.2017
Характеристика этапов исследования органов дыхания: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы исследования. Методы диагностики при заболеваниях органов дыхания. Пример формулировки заключения.
презентация , добавлен 18.02.2015
Рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые и функциональные методы исследования. Использование разных контрастных веществ для различных органов человека. Последовательность действий при различных методах исследований пациентов.
презентация , добавлен 07.11.2013
Причины, течение, диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы. Локализация боли при заболеваниях печени и желчных путей. Помощь при желчной колике, рвоте. Промывание желудка, дуоденальное зондирование. Эндоскопические методы исследования.
реферат , добавлен 23.12.2013
Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.
история болезни , добавлен 25.07.2010
Теоретические основы исследования гинекологических мазков. Роль массовых гинекологических осмотров для выявления дисплазий, раннего рака шейки матки. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки.
Методы обследования гинекологических больных:
1. Анамнез – предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах, перенесенных заболеваниях, наследственных факторах, менструальной, половой, генеративной функции, гинекологических заболеваниях и операциях с детализацией их течения, методах лечения и исхода, жалобах и истории развития настоящего заболевания, вредных привычках, аллергических реакциях и переносимости лекарственных средств, состоянии здоровья и заболеваниях мужа, функции смежных органов.
2. Осмотр.
При внешнем осмотре оценивается:
А) тип конституции: инфантильный, гиперстенический, астенический, интерсексуальный, нормостенический
Б) характер оволосения и состояния кожных покровов: избыточное оволосение, повышенная сальность, пористость, фолликулиты, полосы растяжения, их цвет, количество и расположение
В) состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже
Г) определение длины и массы тела: определяется индекс массы тела
Д) состояние внутренних органов: исследуются посистемно
Е) осмотр живота: пальпаторно, перкуторно и аускультативно
3. Гинекологическое исследование (см. вопрос 22).
4. Инструментальные методы исследования (зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия, аспирационный кюретаж, пункция брюшной полости, продувание маточных труб, катетеризация мочевого пузыря).
5. Цитологические и функциональные исследования (см. вопрос 24).
6. Гормональные исследования (см. вопрос 25)
7. Эндоскопические методы
8. Ультразвуковая диагностика (см. вопрос 30)
9. Рентгенологические методы (см. вопрос 29).
Основные симптомы гинекологических заболеваний:
1) нарушение менструальной функции :
а) аменорея – отсутствие месячных свыше 6 мес, может быть физиологической и патологической, первичной и вторичной
б) гипоменструальный синдром – выражается в ослаблении, укорочении и урежении менструаций (гипо, олиго, опсоменорея)
в) гиперменструальный синдром – проявляется в виде частых, продолжительных и обильных менструация (поли, гипер, пройменорея)
г) меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом
д) метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом
е) альгодисменорея – болезненные менструации
ж) овуляторные нарушения – заболевания с сохранением овуляции
з) ановуляторные нарушения – заболевания при отсутствии овуляции
2) нарушения половой функции : отсутствие полового чувства (либидо), отсутствие удовлетворения (оргазма), болезненное половое сношение, наличие кровянистых выделений после полового акта (контактные кровотечения)
3) нарушение детородной функции
4) бесплодие – как результат воспалительных заболеваний, травм мягких тканей родовых путей, аномалиях положения органов, нарушения менструальной функции
5) патологическая секреция (бели) – бывают:
а) вестибулярные – обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища
б) влагалищные – при экстрагенитальных заболеваниях (туберкулез легких, гипотиреоз), местной инфекции, глистной инвазии, инородном теле во влагалище
в) шеечные – при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки матки
г) маточные – при эндометрите, подслизистой миоме, полипах, злокачественных опухолях
д) трубные – при воспалительных заболеваниях маточных труб, злокачественных заболеваниях
6) боли – возникновение и характер болевых ощущений определяется особенностями иннервации половых органов, состоянием ЦНС и характером заболевания
7) расстройства функции мочевыводящих путей : учащение или затруднение мочеиспускания, недержание мочи, наличие болей при мочеиспускании
8) расстройства функции кишечника: запоры, диареи, боли при дефекации, недержание кала и газов
Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.
Чтобы получить достаточно точные и полные сведения, врач должен внушить доверие больной, своим внимательным и серьезным отношением расположить к себе пациентку. Реакция больной зависит не только от того, что сказал доктор, но и от того, как он это сказал, как при этом посмотрел и какими жестами сопровождал свою речь.
Идея сотрудничества больной с врачом завоевывает все большее признание. Больная может участвовать в принятии решения, касающегося ее здоровья. Следует получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
Обследование гинекологических больных надо рассматривать как динамический процесс, который начинается с первичного опроса и осмотра, продолжается при проведении необходимых дополнительных методов исследования как для уточнения диагноза, так и для оценки течения болезни в динамике, а заканчивается вместе с выздоровлением.
17
Анамнез
Схема сбора анамнеза
1. Жалобы: основные, сопутствующие.
2. История настоящего заболевания.
3. Анамнез жизни.
4. Специальный анамнез: менструальная функция; половая функция; репродуктивная функция; секреторная функция.
5. Гинекологические заболевания, операции на половых органах.
6. Особенности контрацепции.
7. Перенесенные заболевания, операции, гемотрансфу-зии, аллергические реакции на медицинские препараты, травмы.
8. Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и отдыха.
Объективное обследование
При осмотре определяют тип телосложения:
Для гиперстенического типа характерен невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный) инфантилизм, так и половой (гени-тальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Менархе нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью.
Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной
18 Практическая гинекология
систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезненность менструаций.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму. У женщин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.
Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.
Обращают внимание на избыточное оволосение, цвет и состояние кожных покровов (повышенная сальность и пористость, акне, фолликулы), наличие полос растяжения.
Состояние молочных желез:
Ма 0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;
Ма 1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;
Ма 2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается;
Ма 3 - зрелая грудь округлой формы.
Молочная железа (МЖ) - часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эндокринных желез (щитовидной и надпочечников).
Осмотр МЖ проводится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. При осмотре обращают внимание на изменение объема и формы груди, а также изменение цвета кожи, соска и околососкового кружка, на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, их цвет, консистенцию, характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные раз-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 19
растания в протоках МЖ; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи.
Пальпация МЖ позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии или же определить ее форму: железистая, кистозная, смешанная. При мастопатии проводят УЗИ молочных желез и маммографию. Пациенток с этой формой мастопатии направляют к онкологу для выполнения специальных методов исследования (пункция и аспирационная биопсия кистозного образования и др.).
Оценка массы тела, роста, пропорциональности телосложения.
Индекс массы тела (ИМТ) - отношение массы тела к квадрату длины тела.
В норме ИМТ = 20-26
ИМТ 26-30 - низкая вероятность метаболических нарушений;
ИМТ 30-40 - средняя степень вероятности их развития (ожирение III ст);
ИМТ 40 - высокая степень вероятности развития метаболических нарушений, соответствует IV ст. ожирения.
При избыточной массе тела выясняют, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Осмотр живота проводят в положении больной лежа на спине. Обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Определяют размеры печени. Затем пальпируют остальные органы брюшной полости.
Исследование живота дает ценную информацию. Например, если у больной с опухолью малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.
20 Практическая гинекология
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле.
Осмотр наружных половых органов
Осматривают лобок, большие и малые половые губы, промежность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований. Пальпируют все подозрительные участки.
Указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки раздвигают большие половые губы и по порядку осматривают анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход.
При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермаль-ные кисты.
Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах
Осматривая влагалище, отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. Осматривая шейку матки, обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения из
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 21
наружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервици-та или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.
Влагалищное (одноручное) исследование проводят после извлечения зеркал.
Пальпируют стенки влагалища, его своды. При пальпации шейки матки оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают наличие объемных образований и анатомических изменений.
Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, симметричность, консистенцию, наличие объемных образований, болезненность, подвижность. Если обнаружены объемные образования, определяют их число, форму, локализацию, консистенцию, болезненность. Далее пальпируют придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются. Пропальпировать неизмененные яичники удается не всегда. Если же определяется объемное образование придатков матки, оценивают его положение относительно тела и шейки матки, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность.
В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин-струментальные, эндоскопические методы исследования, ко-торые позволяют врачу определить состояние женского ор-ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.
Сбор анамнеза гинекологической больной
Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза . Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо-леваниях, развитии данного заболевания.
Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.
Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.
Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри-мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере-греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.
После получения общих сведений больную следует рас-спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа-лобы при поступлении выясняются без излишней детализа-ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис-тории настоящего заболевания.
Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль-ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи-ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен-сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.
При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст-венности . Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по-могает выяснить предрасположенность больной к этим забо-леваниям.
Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на-чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене-сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.
Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре-торной.
Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ-ции (продолжительность менструального цикла и менструа-ции , количество теряемой крови, болезненность), даты по-следней менструации.
С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо-бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле-ние кровянистых выделений после полового сношения), ме-тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус-тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со-стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород-ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.
Характер секреторной функции определяется путем полу-чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага-лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны-ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.
Нередко симптомом гинекологического заболевания слу-жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни-ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера-тивные вмешательства.
После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе-вания . Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха-рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.
Методы объективного исследования в гинекологии
Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте-пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.
Особое внимание уделяется исследованию живота боль-ной. Помимо осмотра используются методы пальпации , пер-куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно-вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере-нии температуры тела, артериального давления, а также ла-бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.
Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе-ни сложности.
Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при-поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо-ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис-следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи-стительную клизму.
Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са-мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на-значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль-ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан-ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо-вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.
Гинекологическое исследование начи-нается с осмотра наружных половых органов , при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис-пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне-го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде-ляют при натуживании больной.
Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз-личные модели влагалищ-ных зеркал, среди которых наиболее часто используют-ся двустворчатые самодер-жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву-створчатого зеркала не тре-бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.
Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по-перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ-ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи-вают поперек, оттесняя кзади промежность.
Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп-ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.
Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре-делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.
Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование
Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо-минальное) исследование является основным методом диаг-ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после-довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за-тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи-зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не-больших овоидных образований. Двуручное исследование по-зволяет также выявить патологические процессы в области та-зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.
Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме-няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло-вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.
Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.
Дополнительные методы исследования в гинекологии
Все женщины, поступающие в гинекологический стацио-нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис-следованию подлежат выделения из нижних отделов моче-половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет-ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен-ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.
Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под-готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер-тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка-рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).
При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен-ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз-ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко-логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.
Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч-ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред-метных стекла с отметкой U.
После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте-рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира-ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно-сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце-том или корнцангом.
Отделяемое из шейки матки и влага-лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под-вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи-мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.
Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря-мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на-личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали-тельного процесса гонорейного происхождения с целью об-легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.
Физиологической провокацией является менструация, по-этому мазки из уретры и цервикального канала при использо-вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст-руации.
Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую-щими:
1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);
2) смазыванием слизистой оболоч-ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли-церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);
3) физиотерапевтиче-скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).
В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал ). После указанных методов провокации необхо-димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.
У ряда больных с целью выявления латентной формы го-нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре-деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы-явления туберкулезных палочек при подозрении на специ-фический воспалительный процесс в гениталиях использует-ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль-ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.
В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно-сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате-риал может быть получен с помощью анатомического пинце-та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль-ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен-ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв-ления атипичных клеточных комплексов.
Тесты функциональной диагностики.
Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ-ными тестами функциональной диагностики.
Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран-нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко-торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из-менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».
Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук-ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст-руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи-нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на-правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за-крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим-птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста-рых разрывах шейки матки.
Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.
Материал забирается из канала шейки матки анатомиче-ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели-чении.
Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от-сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не-достаточности.
Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су-дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.
Кольпоцитологическое исследование - изучение кле-точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли-ческих изменениях эпителия влагалища.
В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:
I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко-цитов ; картина характерна для выраженного дефицита эст-рогенов;
II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь-ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;
III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.
IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти-на характерна для высокой продукции эстрогенов.
Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло-гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи-более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет-ки, отделившиеся от стенки влагалища.
Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:
- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх-ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;
- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.
В течение овуляционного менструального цикла наблюдают-ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.
Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор-том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере-охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче-ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес-сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.
Клинические проявления воспалительных заболеваний ма-лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь-ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.
В зависимости от локализации процесса различают вос-паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа-ление брюшины (перитонит).
Наиболее распространенными симптомами острого вос-паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше-ние температуры тела и изменение картины крови, харак-терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели-ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.
При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ-ление острого процесса расценивается как обострение.
В хронической стадии воспалительного процесса в пора-женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо-ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.
Неспецифические воспалительные забо-левания женских половых органов возникают под воздей-ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).
Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме-шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб-ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль-тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.
Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не-редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ-язвления.
Для успешного лечения вульвита необходимо выяс-нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не-соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об-работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.
Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же-лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт-рацией в области большой половой губы. При гнойном про-цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци-тоз, увеличение СОЭ.
Лечение. В острой стадии заболевания больной назна-чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.
При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи-рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую-щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев-ого . В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).
В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило-мы . Причиной возникновения кондилом считается фильт-рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.
Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.
Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева-ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино-гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной-ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.
Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди-теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле-чение в сочетании с местным применением дезинфицирую-щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур-сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов-ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.
В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно-временное воспаление влагалища и наружных половых орга-нов - вульвовагинит . У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.
Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио-логии данного заболевания.
Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви-кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме-чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро-ническом течении процесса гиперемия выражена незначи-тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут-ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при-водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.
Лечение - комплексное местное и общее с использова-нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин-ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.
Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой-ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис-тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка-нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.
Стадия истинной эрозии существует недол-го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста-дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос-кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра-няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите-лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.
При затухании вос-палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро-зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите-лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об-разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.
В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите-лия, а также гормональных нарушений в организме женщи-ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об-ласти крестца.
Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози-ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле-чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас-лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф-фекта от проводимой терапии является показанием к прове-дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте-рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.
Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи-ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа-лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар-дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус-ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер-той форме.
Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен-сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву-сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.
Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир-радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус-кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер-жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин-фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо-ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи-вота выражены симптомы раздражения брюшины.
Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю-щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За-болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы-шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз-дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера-тивного вмешательства.
Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю-щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.
Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы-звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст-вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др. ), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо-димо хирургическое лечение.
При хронических стадиях заболевания используют вита-минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).
Специфические воспалительные заболе-вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).
Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.
Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци-линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич-ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло-гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло-вых органов.
Распространение инфекции при гонорее происходит вос-ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).
Возникновению восходящей гонореи способствуют мен-струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.
По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го-нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль-ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна-руживаются гонококки.
Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине-кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе-ния из цервикального канала.
Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли-нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.
Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы-раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека-ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.
Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи-мости маточных труб.
Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести-булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак-териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.
Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от-дела половых органов, проводится в районных венерологи-ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль-ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер-гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та-ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби-лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча-гов поражения.
С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола . В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за-ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време-ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).
Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает-ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.
Клиническая картина заболевания характеризует-ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет-ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа-луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы-деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж-ным течением и склонностью к рецидивам.
Распознавание трихомоноза проводится путем микроско-пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.
Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ-альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле-чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага-лища дезинфицирующими растворами и введении во влага-лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги-нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.
Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.
Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич-ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту-беркулез легких или других органов.
Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по-ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син-дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера-пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа-ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече-нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку-леза является первичное бесплодие.
При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер-кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис-следованию и лечению для подтверждения диагноза.
Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.
Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас-пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз-будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз-никновению кандидозного кольпита способствуют заболева-ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа-бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор-мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.
Особенно часто кандидоз выявляется у беремен-ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере-менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об-ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга-нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак-тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.
Течение кандидоза может быть длительным, продолжать-ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече-ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.
Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди-теля в мазках, взятых с пораженных участков.
Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст-вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана ) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери-не , и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре-цидивам.
Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно-кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч-но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери-зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер-викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз-можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда-ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.
Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат-ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис-темы, нередко приводящие к бесплодию.
Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо-ния и др.).
Клинические проявления хламидиоза неспеци-фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо-леваний, вызываемых другими микроорганизмами.
Методы диагностики можно разделить на две группы .
К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу-ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно-стики основан на определении антител против хламидий в сы-воротке крови больной.
В настоящее время разработан наиболее специфичный ме-тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате-риале (ДНК-диагностика).
Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое-временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого-ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин ), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид) , фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран ). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.
Вирусные заболевания относятся к числу распространен-ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева-ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.
Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче-ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.
Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда-ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.
Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель-ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре-делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак-торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди-нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз-можно инфицирование плода и возникновение у него ано-малий развития.
Для диагностики используются различные сложные ме-тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.
Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др. ) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти-ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.
Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост-роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль-ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.
Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина ), а при от-сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага-лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга-низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару-живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят-ным запахом гнилой рыбы.
Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло-жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).
Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на-значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.
Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва-нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв-ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче-скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед-нюю из которых обозначают термином «синдром при