Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Диагностика и лечение. Акушерские кровотечения кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов. Основная причина — гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

1. Женщины со слабостью родовой деятельности.
2. Роды крупным плодом.
3. Многоводие.
4. Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ.

Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. травмы матки, шейки, влагалища
2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
2. Определить сократительный потенциал матки.
3. Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2. Обработать руки и наружные гениталии.
3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5. Определить целость матки и ее тонус.
6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

• Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Гипотоническое кровотечение в акушерстве считается осложнением раннего послеродового периода. Потеря крови до 250 мл является физиологической и не требует медикаментозного возмещения. Гипотоническое кровотечение часто встречается в раннем периоде после родов, что связано с нарушением способности матки к сокращению. Именно кровотечения остаются главной причиной неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.

Гипотоническое кровотечение: суть

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде характеризуется ощутимым снижением тонуса матки, ее способности сокращаться. Активное тромбообразование и ретракция миометрия в месте отслоения плаценты препятствуют развитию маточных кровотечений в раннем периоде. В норме через 2,5 часа после родов формируются прочные сгустки, которые сформированы в сосудистой стенке. Ранний послеродовой период длится приблизительно 2 часа после рождения ребенка и до момента отхождения плаценты. Среди факторов, из-за которых возникают кровотечения, выделяют:

• Гипотонию матки – неспособность миометрия эффективно сокращаться;
• Атонию матки – полная утрата способности к сокращению, ответа на раздражители не определяется.

Состояние достаточно сложное, требующее внимания со стороны персонала. Роженица должна говорить о малейших изменениях своего состояния. Контакт между доктором и пациенткой обязательно должен состояться. Мониторинг таких больных ведется круглосуточно.

Причины развития гипотонических кровотечений

На протяжении 30 минут после рождения ребенка, без помощи врача должна отслоиться плацента. На этом месте появляется рана эндометрия в матке, которая может привести к развитию кровопотери. Зачастую причинами ранних послеродовых кровотечений становятся нарушения сократимости матки. Этому состоянию способствуют:

1. Болезни крови беременной – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
2. Родовые травмы – разрыв влагалища, шейки или тела матки.
3. Воспалительные заболевания матки, которые связаны с абортами, опухолями (фибромиома), патологическими родами.
4. Перенесенные ранее операции – кесарево сечение, аборты, выскабливание полости матки.
5. Большой плод, многоводие, многоплодие.
6. Врожденная недоразвитость матки – инфантилизм, гипофункция или поликистоз яичников, фетоплацентарная недостаточность.
7. Сопутствующие болезни – сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз, гипотиреоз, гипертоническая болезнь.
8. Слабость родовой деятельности, бесконтрольное введение окситоцина, эклампсия.
9. Предлежание плаценты, преждевременное отхождение плаценты, плотное прикрепление и задержка отхождения плаценты больше 30 минут.

Отделение последа происходит на протяжении первого получаса по окончании родов. Повышают риск развития кровопотери ручное удаление плаценты, неполное отслаивание ее оболочек, выскабливание полости матки. Гипотоническое кровотечение возникает наиболее часто, если плацента расположена у дна или около шейки матки. Это происходит вследствие нарушения сокращения маточных артерий и вен, а также миометрия в этой зоне.

Симптомы гипотонических кровотечений

Постоянное или периодическое выделение крови с половых органов – главный признак гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Роженицу тревожит общая слабость, сухость во рту, головокружение, тошнота. При осмотре гинекологом обнаруживается бледность кожи, тахикардия, снижение давления до 90/50 мм рт. ст. Кровотечение может быть двух видов:

• Молниеносное, которое появляется сразу после рождения ребенка, интенсивное (за несколько минут > 1000 мл), матка не способна сокращаться, нарастает клиника геморрагического шока.
• Умеренное, когда гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде появляются с первыми маточными сокращениями, выделяется кровь со сгустками, характерно чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и продолжением кровопотери.

Состояние роженицы зависит от интенсивности утраты крови, своевременного обнаружения и лечения этого осложнения. Кровопотеря больше 1% от массы тела в акушерстве расценивается как патологическая. Она требует ликвидации главной причины, восстановления ОЦК, а в тяжелых случаях переливания крови. При этом может развиться геморрагический шок с потерей сознания и ДВС-синдром, что зачастую приводят к необратимым последствиям.

Геморрагический шок проявляется выраженной слабостью, головокружением, потемнением в глазах, рвотой, а при продолжающейся кровопотере – утратой сознания и комой. Резко учащается пульс до 100–120, появляется гипотония, одышка, цианоз кожи конечностей, исчезает диурез. Молниеносная потеря крови способствует развитию сердечной и почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.

ДВС-синдром возникает, когда гипотоническое кровотечение после физиологических родов не удается успешно ликвидировать. Истощается функция системы свертываемости, уменьшается количество тромбоцитов, увеличивается время ретракции (сокращения) сгустка. Этот синдром проявляется продолжающимся маточным кровотечением, которое невозможно остановить, гипотонией, тахикардией, потерей сознания, а в критических случаях – ТЭЛА (при этом образовываются тромбы в легочных артериях) и остановкой сердца.

Лечение

Лечение гипотонических и атонических кровотечений предназначено для восстановления способности матки к сокращению и борьбы с острым малокровием. Неотложная помощь проводится в родильном зале акушером, гинекологом и реаниматологом. Для этого применяют консервативные и хирургические методы. Каждый из них разработан для борьбы с гипотонией, остановки гипотонического кровотечения в раннем периоде, восстановления ОЦК.

Если кровотечение продолжается, а гемодинамические показатели ухудшаются – исполняют лапаротомию под общим наркозом. В случае глубокого разрыва матки выполняют ее ампутацию (оставляют шейку и придатки матки), а при атоническом кровотечении – экстирпацию матки (полное удаление). Одновременно переливают свежезамороженную плазму, эритроцитную массу, а в критических случаях – фактор VII свертываемости крови. Лечение осуществляется в реанимационном отделении, где проводится мониторинг ЦВД, артериального давления, диуреза и коррекция кровопотери.

Вслед­ствие нарушения сократительной способности матки осложняют 3-4 % родов.

Причины. А- и гипотонические маточные кровотече­ния связаны с патологическими состояниями женщины: поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания , острые и хронические заболевания почек, печени, дыхательных путей, центральной нервной системы , нейроэндокринные заболевания, острые и хронические инфекции.

Их причиной может быть анатомическая и функцио­нальная неполноценность матки вследствие задержки час­тей последа, преждевременной отслойки нормально распо­ложенной плаценты, аномального расположения плаценты, пороков развития, плотного прикрепления плаценты, вос­палительных заболеваний миометрия, фибромиомы, мно­гоплодия, многоводия, после рождения крупного плода, деструктивных изменений в миометрии (рубцовых, вос­палительных). А- и гипотонические маточные кровотече­ния могут быть на фоне аномалии родовой деятельности (быстрое, стремительное или затяжное течение родов), несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое из­влечение плода во время кесарева сечения, неадекватное назначение утеротонических препаратов, чрезмерно ак­тивное ведение третьего периода родов (необоснованное применение методов Абуладзе, Креде-Лазаревича, Ген-тера при неотделившемся последе, наружный массаж матки, потягивание за пуповину). К аналогичным маточ­ным кровотечениям приводит применение лекарственных средств, понижающих тонус матки: аналгетиков, спазмо­литиков, седативных, гипотензивных, токолитических препаратов. К причинам А- и гипотонических маточных кровотечений относятся также нарушение естественного процесса родов ( кесарево сечение , извлечение плода за тазовый конец) и болевые воздействия и травмы ( разрыв матки, шейки матки, повреждение влагалища).

Клиническая картина. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер, матка дряблая, но сокра­щается при ее наружном массаже. Если в полости матки накапливаются сгустки крови, тампонирующие внутрен­ний зев, наружного кровотечения может не быть. Отме­чается быстрое увеличение размеров матки, она становит­ся напряженной. Если своевременно не устранить причину кровотечения, развивается атония матки.

Атоническое кровотечение носит профузный харак­тер, матка не реагирует на лечебные мероприятия. Как правило, атония матки развивается вторично, вследствие нелеченной гипотонии.

Лечение. Основные направления лечения: медикамен­тозное, механическое, оперативное. Лечебные мероприя­тия проводятся быстро и четко. Нельзя тратить время на повтор неэффективных средств и манипуляций.

Необходимо вывести мочу катетером, произвести ща­дящий наружный массаж матки (через переднюю брюш­ную стенку). Внутривенно вводят лекарственные препа­раты, сокращающие матку: , метилэргометрин, эрготонина гидротартрат. Применяют местную гипотер­мию (холод на низ живота).

Если предыдущие мероприятии не дали эффекта, про­водят ручное обследование стенок полости матки. При отсутствии эффекта осуществляют массаж матки на кула­ке (очень осторожно, не разминая ткани ). Если после массажа матки на кулаке кровотечение прекратилось, то это гипотоническое кровотечение. Для закрепления эф­фекта накладывают поперечные кетгутовые швы на шей­ку матки по Ласицкой, в задний свод влагалища вводят тампон с эфиром, в шейку матки - 1 мл (5 ME) раствора окситоцина (выполняют одно из этих мероприятий на вы­бор или их сочетание).

Если после массажа матки на кулаке кровотечение не прекратилось, то это атоническое кровотечение. Необхо­димы экстренное чревосечение и остановка кровотечения хирургическим путем. Для уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки женщины накладывают параметральные клеммы по Бакшееву.

Методы хирургической остановки кровотечения:

• перевязка маточных и собственных яичниковых ар­терий;
• ампутация матки, если причиной атонии было при­ращение плаценты;
• экстирпация (удаление) матки при наличии глубо­ких разрывов шейки матки, инфекции, развившемся син­дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Во время операции проводят массивную инфузионную терапию, по показаниям - переливания крови.

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50% наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17% кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение послеродового гипотонического кровотечения

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

• максимально быстрая остановка кровотечения;
• предупреждение развития массивной кровопотери;
• восстановление дефицита ОЦК;
• недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Этапы борьбы с гипотоническим кровотечением

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап

Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

• остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
• обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
• проводить точный учет кровопотери;
• не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

• Опорожнение мочевого пузыря катетером.
• Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
• Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
• Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
• Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
• Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
• Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки.

После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Правила проведения манипуляций

Во время лечения послеродового гипотонического кровотечения все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап

Если послеродовое гипотоническое кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8% от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

• остановить кровотечение;
• не допустить большей потери крови;
• избежать дефицита возмещения кровопотери;
• сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
• предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
• нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

• В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
• Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе послеродового кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.
• На данном этапе борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап

Если послеродовое гипотоническое кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном послеродовом кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

• Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
• С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
• Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Оперативное лечение гипотонического кровотечения:

1. Как лечат послеродовое гипотоническое кровотечение на первом этапе? Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).
2. Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).
3. Третий этап. Радикальная остановка послеродового гипотонического кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа: остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери; обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию; проводить точный учет кровопотери; не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

Опорожнение мочевого пузыря катетером.

Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин. Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма. Одновременно производят ручное исследование послеродовой маткиобследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки;

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа: остановить кровотечение; не допустить большей потери крови; избежать дефицита возмещения кровопотери; сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей; предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки. Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови. Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения. Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа: остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей; своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом. Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.

Во время операции следует дренировать брюшную полость.