Ночная астма симптомы. Ночные приступы удушья. Горизонтальное положение тела
Мешает ли вам спать ночная астма? Такие симптомы как сдавленность в груди, одышка , кашель и свистящее дыхание, приводят к нарушениям сна, в результате чего весь следующий день вы будете чувствовать себя разбитым и усталым. Ночная астма - серьезное заболевание, требующее точного диагноза и применения эффективных методов лечения.
Ночная астма и нарушение сна
Во время сна симптомы астмы обостряются. Многие врачи недооценивают ночную астму, однако, когда такие распространенные симптомы как кашель и проблемы с дыханием возникают ночью, они таят в себе потенциальную угрозу жизни пациента. Исследования показали, что большинство летальных исходов в результате астмы отмечается именно в ночное время. Приступы ночной астмы могут вызвать серьезные проблемы со сном, а, следовательно, недосыпание, усталость и в дневное время. Они также негативно влияют на качество жизни в целом и усложняют контроль над симптомами заболевания в дневное время.
Причины ночной астмы
Причины обострения симптомов астмы именно во время сна до конца не изучены. На эту тему существует множество гипотез, например, более интенсивное воздействие в ночное время, переохлаждение дыхательных путей , горизонтальное положение тела или изменения в гормональном фоне в связи с циркадным ритмом. Даже сам процесс сна может стать причиной изменений в работе бронхов. Помимо этого, на развитие ночной астмы могут повлиять следующие факторы:
Повышенное образование слизи или синусит
Кондиционер
Холодный воздух от кондиционера в спальне может стать причиной переохлаждения и сухости дыхательных путей , что приводит к обострению симптомов астмы физического напряжения, а также ночной астмы.
ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Если вы часто страдаете от изжоги, - обратный ток желудочной кислоты из желудка в пищевод и гортань может вызвать бронхоспазм. обостряется при горизонтальном положении тела или во время приема некоторых лекарства от астмы, поскольку все это расслабляет клапан между желудком и пищеводом. Иногда желудочная кислота раздражает нижнюю часть пищевода и активирует блуждающий нерв, который посылает сигналы в бронхиолы, тем самым провоцируя бронхостеноз (сужение просвета бронха). Если желудочный сок попадет в трахею, бронхи и легкие, то реакция организма будет весьма серьезной: дыхательных путей , повышенная выработка слизи и бронхостеноз. Если лечить ГЭРБ и астму, то приступы ночной астмы возможно устранить.
Большинство исследований показали, что если контакт с произошел вечером, а не утром, то развитие поздней астматической реакции более вероятно, а приступ астмы при этом может быть более тяжелым.
Гормоны
Как у пациентов, страдающих от астмы, так и у здоровых людей существуют циркадные колебания концентрации гормонов . Один из таких гормонов - адреналин - оказывает существенное влияние на бронхиолы, помогая поддерживать мышечную бронхов в расслабленном состоянии (таким образом, просвет остается достаточно широким). Помимо этого он подавляет гистамина, который является причиной образования слизи и развития бронхоспазмов. Уровень в организме и максимальная объемная скорость выдоха имеют самые низкие значения около 4 часов утра, в то время как уровень гистамина в это время, наоборот, самый высокий. Именно снижение и приводит к обострению симптомов ночной астмы во время сна.
Как лечится ночная астма?
Еще не найден способ, как полностью вылечить ночную астму. Однако ежедневное использование таких препаратов, как ингаляционные , очень эффективно для уменьшения воспалительных процессов и предотвращения появления симптомов ночной астмы.
Поскольку эти симптомы астмы могут обостриться в любой момент сна, лечение должно быть направлено на защиту организм в эти часы. Бронходилататор длительного действия в форме ингалятора достаточно эффективен для предотвращения бронхоспазма и уменьшения симптомов астмы. Если вы страдаете от ночной астмы, то оцените действие ингаляционного кортикостероида длительного действия. Если помимо астмы вы страдаете от ГЭРБ, необходимо проконсультироваться относительно медикаментов, уменьшающих образование желудочной кислоты.
Стоит также избегать контакта с потенциально опасными , такими как пылевые клещи, шерсть животных или перья птиц, это поможет предотвратить
Астма - болезнь, которая имеет одну неприятную особенность: она дает о себе знать по ночам. Вот несколько историй о том, почему возникают приступы бронхиальной астмы ночью, что делать для их устранения.
Ночные истории
История первая. Спит себе человек, спит, и вдруг кашлянул один раз, другой, потом на бок перевернулся. Потом сел - заложило грудь, удушье, свист на всю комнату. Раз сделал ингаляцию - не помогает, другой - ну, может, самую малость легче стало. В общем, еле справился. Посмотрел на часы: два часа ночи. Снова лег, поворочался-поворочался, потом заснул. А кто же этот астматик? Скажем, студент. Скажем, с детства - аллергический насморк. Но очень любит кошек - их у него две. Обожает, когда они у него в постели в ногах валяются.История вторая. Светлана Евгеньевна работает в солидной фирме и зарабатывает неплохо. Только в последнее время что-то не то с ней происходит. Засыпает на ходу, ходит зеленая, документы путает. Подруга ее спросила: что с тобой происходит? А Светлана Евгеньевна - ну рыдать! "Астма, - говорит Светлана Евгеньевна, - у меня. Днем-то ничего вроде бы, прысну в рот из баллончика и хожу. А вот ночью... к утру, как по будильнику, в пять утра - приступ. Пока таблетки поглотаешь, проингалируешься, чаю с молоком попьешь - уже и на работу пора. И так уже целый месяц. А мой-то, сама знаешь, по хозяйству ничего не делает, вот и ложусь в час. Так что с недосыпу мимо двери промахиваюсь. Да и днем в последнее время тоже что-то не того. По лестнице подняться - проблема. Одышка".
История третья.
Милиционеры тоже иногда болеют. Причем теми же болезнями, что и все остальные, - вот что удивительно! Работают много, с домашними общаться особенно времени нет. Вот и ходят жены милиционеров друг к другу в гости, делятся заботами. "Каждую ночь у нас не сон, а цирк, - рассказывает одна милицейская жена другой. - Приходит мой со службы в девять, злой - не подступишься. То да се, переодеться, умыться, в общем за стол садится часам к десяти. Отсутствием аппетита мы не страдаем, и за последний год уже три раза форму новую заказывали - так сказать, попросторнее. А еще за ужином водочки выпить - это святое. Потом настроение улучшается, и мой уже наконец меня и детей замечает. Только часам к двенадцати из-за стола встает и сразу - спать. И вот тут-то цирк и начинается. То что храпит - это ладно, я уже привыкла. Дело в другом. Примерно через час после того, как засыпает, вдруг вскакивает, начинает кашлять, задыхаться, красный как рак, глаза выпучены. Страшно смотреть. Вызываем "скорую", они уколы делают. Я спрашиваю их, что с мужем-то. Они говорят, похоже на астму. Да астму-то я знаю, вон свояченица болеет, но такого ночью с ней не бывает".
Похоже, наш студент из первой истории, попросту говоря, ложится ночью в аллерген и им дышит. Это может быть кошачья шерсть, а может - аллерген домашнего клеща. В о всяком случае, если человек, страдающий аллергической бронхиальной астмой (а наличие аллергического насморка - серьезный повод предположить, что и астма аллергическая), просыпается от симптомов болезни в два часа ночи, то чаще всего это означает, что человек подвергся воздействию аллергена.
Можно смело сказать, что Светлана Евгеньевна плохо лечит свою астму, раз она обостряется к утру. Причина тут в изменении гормонального фона и нервной регуляции тонуса бронхов к утру. В это время внутренние силы, держащие бронхи в расширенном состоянии, ослабляются. Отсюда - утренний приступ. Так что одышка в 5-6 часов утра говорит о том, что лечение следует усилить.
Что же касается нашего персонажа, чья служба и опасна и трудна, то он, видимо, так ее любит, что продолжает сам себе трудности создавать и после смены. Очень поздний обильный прием пищи, алкоголь, который ослабляет тонус мышц, регулирующих движение содержимого пищевода и желудка, неминуемые при таком режиме питания гастриты и воспаления пищевода - все это приводит к тому, что ночью пища вместе с соляной кислотой, вырабатываемой в желудке, поднимается по пищеводу и попадает в трахею и бронхи. Если человек страдает астмой, то это может привести к очень сильному приступу.
В первую очередь - исключить все то, что может привести к ночному приступу. Аллергены в постели - это недопустимо. Поэтому кошку надо выгнать, а пуховую подушку, а лучше вообще все постельные принадлежности, сменить на такие, которые содержат синтепон. Ну, и не забыть про остальные средства борьбы с бытовыми аллергенами, о которых мы писали не раз. Если повторяются утренние приступы, необходимо сходить к врачу. Это - сигнал неблагополучия, значит скоро может случиться серьезное обострение. Не рекомендуется есть поздно никому - особенно астматику. Переедание на ночь, алкоголь, хронические болезни желудочно-кишечного тракта - все это провокаторы ночной астмы.
Специальных лекарств от ночных приступов астмы нет. Но кое-какие особенности медикаментозного лечения существуют. В первую очередь при ночных симптомах применяют бронхорасширяющие препараты длительного действия.
Российскому астматику хорошо знаком серевент фирмы "Глаксо эллком", бронхолитик, действующий 12 часов. Если его применить вечером, то он будет оказывать лечебное воздействие всю ночь.
Недавно появился новый комбинированный препарат серетид. Он содержит два хорошо известных лекарства - серевент и фликсотид. Его применяют два раза в день, а выпускается он в порошке, упакованном в специальный ингалятор - мультидиск. Имеющийся там фликсотид выполняет базисное лечение, влияя на аллергическое воспаление, а серевент обеспечивает дополнительное бронхорасширение.
Особенно хорошо такое лекарство для больных с тяжелыми формами болезни. Для них одного из компонентов недостаточно, им приходится часто использовать короткодействующие бронхорасширяющие аэрозоли.
Понятно, что во всех описанных нами случаях применение серетида будет полезным. Лекарство, во-первых, защитит от воздействия аллергена, так как не всегда его можно полностью убрать. Во-вторых, лечение астмы усилится, и не будет утренних одышек. В-третьих, ночные забросы из пищевода в трахею не будут сопровождаться такими мучительными проявлениями.
Хотя золотое правило по-прежнему остается золотым: легче предупредить, чем лечить.
© Марк Рубинштейн
С. Л. Бабак
Кандидат медицинских наук, сотрудник лаборатории сна, НИИ Пульмонологии МЗ РФ,
Москва
По мере накопления клинических и экспериментальных данных взгляды и представления на некоторые особенности течения бронхиальной астмы (БА) привели к целесообразности выделения и изучения некоторых ее форм. В настоящее время пристальное внимание уделяется так называемой “ночной астме” (НА), которая как критерий тяжести введена в современный консенсус по лечению и диагностике бронхиальной астмы, принятый на 5 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,1995), и характеризуется пробуждением от дыхательного дискомфорта в ночное время. С другой стороны существуют свормированные представления о “синдроме перекреста” (OVERLAP), который определяется как сочетание явлений остановок дыхания во время сна (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна) с имеющейся хронической обструктивной болезнью легких, вариантом которой является . Таким образом, в настоящее время происходит накопление знаний о природе, характере и механизмах развития такого феномена как ночные дыхательные расстройства у пациентов БА, чем и обуславлено пристольное внимание ученых разных стран к этой проблеме.
Актуальность.
В течение последних лет отмечается значительный рост больных БА (Barnes,1989) и процент больных НА среди них достаточно высок. По данным Turner - Warwick (1987 г.), одна треть больных БА страдает ночными приступами удушья, по крайней мере каждую ночь. Клиническая важность подтверждается также современными исследованиями внезапных смертей и остановок дыхания (апноэ), развивающихся у астматиков в ночные часы на фоне ночной бронхообструкции. Беспокойный сон с выраженной гипоксемией, как правило, имеет важнейшее значение в снижении умственной и физической работоспособности пациентов. Однако, несмотря на многочисленные исследования, вопросы патогенетических механизмов и лечения данного проявления БА являются спорными и до конца неизученными. Важным разделом в понимании НА является развитие воспалительного процесса в ночные часы. Однако объяснить ночную бронхоконстрикцию лишь бронхоальвеолярной клеточной инфильтрацией, наблюдаемой у пациентов с НА, было бы не совсем корректно, так как имеется огромное сродство ее и с циркардными физиологическими ритмами. Назревшая необходимость изучения особенностей возникновения клинических проявлений патологических состояний, протекающих во сне, послужила толчком к формированию нового направления в медицине - медицине сна, и открыла новую страницу в изучении а БА (Вейн,1992).
Потенциальные механизмы бронхиальной обструкции при НА.
Известно, что у большинства здоровых лиц дыхательные пути подвержены циркадным колебаниям. (Lewinsohn et al.,1960; Kerr 1973; Hetzel et al.,1977). Так, при сопоставлении циркадных ритмов бронхиальной проходимости по результатам пикфлоуметрии здоровых лиц и больных БА авторами показано, что имеется синхронный характер падения FEV 1 и PEF. Однако величина амплитуды падения у здоровых составила 8%, а у больных БА - 50% (у некоторых пациентов превышала 50%). Пациенты с таким уровнем падения ночной бронхиальной проходимости получили название "morning dippers". (Lewinsohn et al.,1960; Reinberg,1972; Soutar,Costello,Ljaduolo,1975; Clark 1977). В исследованиях Clark (1977), Gaulter (1977), Barnes (1982), показано, что наибольшее количество пробуждений, связанных с явлениями бронхоспазма, приходится на период с середины ночи до раннего утра (с 02.00 - 06.00). Bellia, Visconti (1989), изучая реакцию PEF в различное время суток, считают этот показатель диагностическим критерием ночного ухудшения проходимости бронхов. При проведении этого исследования, выявлено достоверное снижение FEV 1 в ночные часы, что свидетельствует об усилении обструкции и вероятности возникновения приступа НА. При исследовании показателей дыхания Hetsel (1977) выявил, что у больных с обострениями БА в ночное время значительно снижается FEV 1 и PEF, увеличивается остаточный объем легких. Нарушается проходимость средних и мелких бронхов при исследовании функции внешнего дыхания. Дискуссия о потенциальных механизмах развития приступов ночного затруднения дыхания ведется длительное время и несмотря на множественные попытки объяснения этого феномена до сих пор остается актуальной. Найденные провоцирующие и предрасполагающие факторы каждый год подвергаются новому пересмотру и подход к ним весьма неоднозначен. Среди них следует выделить и обсудить следующие:
Контакт с аллергеном.
Значительную роль в возникновении ночных приступов удушья, по мнению ряда авторов, играют аллергены, вдыхаемые больными в постели (пух, пыль и перо). (Reinberg et al.,1972; Gervais 1972; Sherr et al.,1977). Данная гипотеза была подтверждена экспериментальной работой, в которой больным атопической астмой в течение нескольких дней проводились ингаляции пыли, что вызвало ночное ухудшение проходимости по бронхам и индуцирование приступов НА (Davies et al.,1976). В то же время, предположение о роли аллергенов в возникновении НА ставится под сомнение исследованиями Clark, Hetzel (1977), показывающими, что приступы НА возникает и при отсутствии аллергена.
Интересным является исследование, в котором прослежена связь реагиновых IgE-антител, участвующих в аллергической реакции с другими медиаторами и биогенными аминами. Так, выявлено что акрофаза IgЕ-антител приходится на период с 05.00-06.00 часов, то есть именно в предутренние часы происходит процесс активации и высвобождения медиаторов воспаления (IgE и гистамин), индуцирующих астмогенный ответ.
Эзофагеальный рефлюкс и аспирация.
На появление приступов удушья в ночное время, по данным Martin et al.(1982) также влияет такой фактор, как гастроэзофагеальный рефлюкс. В горизонтальном положении происходит аспирация или заброс содержимого, который может вызвать стимуляцию вагусных рецепторов, находящихся в нижних отделах пищевода, индуцируя бронхоконстрикторный эффект у больных НА. Данный, довольно часто встречающийся механизм у больных БА был в дальнейшем подтвержден целым рядом исследований. (Davis et al.,1983; Hughes et al. 1983; Riulin 1983; Waters et al.,1984; Perpina 1985; Pellicer et al.,1985). Выявление этого механизма позволяет при назначении соответствующего лечения устранить вышеописанный провоцирующий момент (Goodall et al.,1981).
Положение тела.
Дебатируется в литературе вопрос о положении тела во время сна и его связь с возникающими приступами удушья в ночные часы. Высказывалось мнение, что нарастание обструкции во время сна зависит от положения тела больного. Whyte, Douglas, (1983), считают, что положение больного не вызывает длительного бронхоспазма у больных, страдающих приступами удушья в ночное время. Проводимые исследования PEF и FRC у 31 пациента детского возраста от 2,8 до 8,3 года, у десяти из которых были частые ночные приступы, а у одиннадцати отсутствовали полностью, в положении сидя и лежа выявили значительное падение PEF в положении лежа у всех тиков, причем процент снижения у пациентов с НА и без ночных приступов был одинаков. FRC также имело тенденцию к снижению. Уровень снижения FRC был значительным у больных с БА без ночных приступов и в контрольной группе. Авторы пытались показать, что положение во время сна больных с НА способствует развитию различных нарушений легочной функции. (Greenough et al.,1991). Результаты этого исследования согласуются с исследованиями Mossberg (1956), который показал, что в горизонтальном положении во время сна ухудшается мукоциллиарный клиренс и снижается кашлевой рефлекс, что способствует нарушению выведения секрета из бронхов и может приводит к обтурации их просвета; этот механизм отсутствует у больных с незначительным количеством мокроты (Clark et al.,1977). Таким образом, вопрос о роли положения тела в возникновении ночных приступов является неоднозначным и противоречивым.
Характеристики сонного процесса.
Роль сна в е НА также привлекает значительное внимание. Тот факт, что больные с ночными приступами страдают нарушениями сна, является бесспорным. Изучение влияния сна на развитие приступов удушья является сложной задачей как в техническом исполнении, так и из-за специфического отношения пациентов к подобного рода исследованиям. Все это вкупе составляет причину незначительного количества работ, посвященных данной проблеме, несмотря на огромный к ней интерес. В литературе встречаются работы, в которых предпринимаются попытки исследования столь сложного процесса как сон и его роли в возникновении НА. Lopes et al.(1983) измеряли общее сопротивление дыхательных путей и активность инспираторных мышц во сне. У здоровых во время сна с медленными движениями глаз общее сопротивление верхних дыхательных путей повышалось в среднем на 20-30% от показателя во время бодрствования. Исследователи сделали вывод, что изменение общего сопротивления дыхательных путей, вероятно, связано с повышением их мышечного тонуса, что приводит к увеличению работы дыхания во время сна и вследствие этого редукции затруднения дыхания. Когда же эти изменения возникают у больных с БА, обструкция во много раз возрастает. Исследования с депривацией ночного сна у пациентов с НА показали уменьшение степени ночной бронхообструкции со снижением величины показателей пикфлоуметрии вдвое (Catterall 1985; Rhind et al.,1986). Эти результаты хотя и подтверждают роль ночного сна в генезе заболевания, но не проясняют механизмов его влияния. Прерывание сна предотвращает развитие обструкции бронхов (Hetsel et al.,1987). Cчитают, что несмотря на измененный циркадный ритм бронхиального сопротивления у больных астмой, сам сон не вызывает приступов затрудненного дыхания (Сlark et al.,1989). При попытке исследования связи стадий сна с тическими атаками выявлено, что количество приступов “разбросано” по всему периоду сна (Connoly et al.,1979) и представляется не ясной на сегодня роль какой-либо стадии в возникновении астматических приступов. Представляет интерес парадоксальная стадия сна, получившая подобное название из-за несоответствия полной мышечной релаксации и активной ЭЭГ картины, иначе REM-сон ("rapid eays movement"). При исследовании во время REM стадии у собак трахеального мышечного тонуса выявлена выраженная вариабельность тонуса от бронхоконстрикции до бронходилатации. (Soutar et al.,1975). При внутригрудном пищеводном мониторировании с целью измерения сопротивления дыхательных путей выявлено его увеличение во время NREM- сна у здоровых лиц, а при переходе в REM-сон его значения достигали уровня при бодрствовании. (Lopes et al.,1983). Однако в последующих подобных исследованиях эта закономерность у здоровых лиц не была выявлена. (Brown 1977; Ingram et al.,1977). Таким образом, определение сопротивления дыхательных путей и уровня бронхиальной проходимости в различные стадии сна является на сегодня технически неразрешимым. Имеющиеся работы, затрагивающие аспекты сна в возникновении НА, в целом недостаточны и требуют более пристального внимания, а решение подобных вопросов сталкивается с рядом объективных и субъективных проблем.
Ночное апноэ.
Неясна роль синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных НА. Так, в работе Shu Chan (1987) показано, что апноэ входит в "триггерный" механизм возникновении ночных приступов удушья при БА вследствие развивающейся окклюзии верхних дыхательных путей.
Переохлаждение дыхательных путей.
Развитие бронхообструкции при вдыхании сухого и холодного воздуха хорошо известно и доказано в эксперименте (Deal et al.,1979). При поддерживании постоянной температуры и влажности вдыхаемого воздуха в течение 24 часов в сутки уровень около ночной бронхоконстрикции при измерении его у здоровых лиц не снижался и держался в пределах допустимого. (Kerr,1973). При помещении астматиков в комнату, где они находились в течение ночи при температуре 36 о -37 о С о с 100% насыщением кислорода во вдыхаемом воздухе, падения около ночной проходимости устранялись у 6 из 7 тиков(Chen et al.,1982).
Воспаление дыхательных путей.
показало статистически достоверный рост численности лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в ночное время, в частности в 04.00 часа утра, у больного с НА. Наблюдалась корреляция между повышением клеток воспаления и падением в эти часы PEF. В дневные часы данная закономерность не имела тенденции к росту. Все это позволило Martin et al. (1991) предположить, что воспалительный механизм в сочетании с повреждением эпителия является основополагающим фактором возникновения ночного ухудшения дыхания. Данное мнение не противоречит результатам Szefler et al.(1991).Изменение физиологических циркадных ритмов.
Известно, что при БА имеется внутренний десинхроноз - дезорганизация циркадных ритмов многих функций организма человека (Амофф,Винер,1984). Ind et. all (1989) выделяют среди эндогенных циркадных ритмов следующие возможно, оказывающие влияние на НА: физиологические, биохимические, воспалительные. Большой интерес вызывает связь ночного ухудшения дыхания с циркадными изменениями гормонов. Reinberg et al.(1963) высказали предположение о связи ночного бронхоспазма с низким уровнем экскреции с мочой 17-гидроксикортико-стероидов. В 1969г. Reinberg et al. подтвердили мнение, что уровень циркулирующих катехоламинов снижается в ночные часы. Connoly (1979), Soutar (1977) выявили связь ночного ухудшения PEFR с уровнем циркулирующих стероидов. В других исследованиях показана не только синхронность падения PERF и циркулирующих катехоламинов, но и связь со снижением уровня гистамина и циклических нуклеотидов (Barnes et al.,1980; Reinhardt et al.,1980). Являются интересными результаты, полученные Reinberg в 1972 году, когда при введении АКТГ здоровым лицам были определены следующие закономерности: максимальное увеличение кортизола и МОС отмечалось при введении АКТГ в 7.00, минимальное - в 21.00. Однако ранее Hetsel (1980),Clark (1980) показали, что колебания МОС сохранялись и на фоне постоянного введения глюкокортикоидов, что вполне согласуется с высказанным ранее Reinberg (1972) предположением о существовании у некоторых больных кортизол резистентных эффекторных клеток бронхов. Вероятнее всего, у больных БА могут сочетаться разные циркадные ритмы проходимости бронхов и экскреции катехоламинов с мочой. На основании этих работ, достаточно интересных и противоречивых, можно предполагать, что глюкокортикоидная надпочечников у больных БА может способствовать появлению ночных приступов, не являясь единственным патогенетическим механизмом.
Закономерности изменения циркадной ритмики медиаторов и рецепторного аппарата
клетки в сочетании исследования уровня гормонов у больных НА прослеживаются в
работе Szefler (1991), Ando et al.(1991). Содержание гистамина в плазме,
адреналина, кортизола, цАМФ и b - адренорецепторов
на лимфоцитах периферической крови исследовались у 7 больных НА,10 здоровых лиц
и у 10 тиков без ночных приступов в 04.00 утра и в 16.00. Отмечалось
повышение в 2 раза концентрации гистамина в крови в 16.00 у всех исследуемых
лиц, а также содержание адреналина, кортизола на лимфоцитах периферической
крови. Уровень снижения их в ночные часы был неодинаков в исследуемых группах и
преобладал у больных НА. Наиболее изучена связь изменения проходимости бронхов с
содержанием адреналина. Можно считать твердо установленным, что снижение уровня
циркулирующего адреналина, происходящее в 3-4 часа ночи, коррелирует с
ухудшением проходимости бронхов, которое приводит к приступам удушья (Hetsel,
1981). Ночное ухудшение проходимости бронхов, совпадающее со снижением уровня
адреналина в крови, позволило высказать предположение о том, что ослабление
эндогенной b -стимуляции в ночное время может вызвать ухудшение проходимости
бронхов как за счет спазма гладких мышц, так и за счет дегрануляции тучных
клеток, вызывающих повышение уровня гистамина. У здоровых же, несмотря на схожие
циркадные изменения содержания адреналина, повышения уровня гистамина не
наблюдается. Это объясняется скорее всего тем, что не сенсибилизированные тучные
клетки более стойки, и для их нормального функционирования достаточен менее
высокий уровень адреностимуляции (Ryan et al.,1982). Horn (1984), Clark et al.(1984)
при введении адреналина в ночное время получили положительный результат снижения
уровня гистамина в крови. Прием b -стимуляторов уменьшал степень ночного падения
бронхиальной проходимости бронхов у больных БА, то есть циркадный ритм
проходимости бронхов зависит не только от функционирования симпатико-адреналовой
системы, но и от других регулирующих систем. Известно, что в ночное время суток повышается бронхоконстрикторный тонус
блуждающего нерва (Baustw, Bohnert, 1969). Это положение подтверждено в
эксперименте при ваготомии и вызванного вследствие этого значительного снижения
тонуса бронхиальных путей во время REM-сна у собак (Sullivan et al.,1979). В
клинических исследованиях на больных с НА (слепые плацебо контролируемые
исследования) было показано, что атропин, вводимый внутривенно в дозе 30 мг, и
ипратропиум бромид, вводимый при помощи небулайзера в дозе 1 мг, вызывают
повышение бронхиальной проходимости. В то же время отмечается, что механизмы и
интерпретация полученных данных затруднены. Так, было установлено, что уровень
цГМФ снижается в ночное время, когда повышается тонус n.vagus, однако механизм
связи между ними не ясен и требует уточнения (Reinchardt et al.,1980). Было
также указано, что вагусные блокады не влияют на концентрацию адреналина в
плазме крови. Указывается также ингибиция чувствительности бронхов на гистамин. Не адренергическая - не холинергическая иннервация (НАНХИ). Не адренергическая - не холинергическая иннервация (НАНХ) занимает не мало
важное место в регуляции около ночной проходимости. Активность НАНХ-системы,
включающая тормозящие и возбуждающие компоненты, в настоящее время интенсивно
изучается в клинике внутренних болезней. НАНХ-волокна, возможно, единственные,
обладающие ингибирующим воздействием на гладкую мускулатуру бронхов человека.
Нарушение бронходилататорной вазоинтестинальной не адренергической иннервации
при БА может объяснить полную бронхоконстрикцию(Ollerenshaw et al.,1989).
Чувствительные нейропептиды, включающие субстанцию Р, нейрокинины и кальцитонин
ген вызывающий пептид, могут высвобождаться из С-волоконных окончаний с
возможным вовлечением в действие механизма аксон рефлекса (Barnes,1986).
Бронхиальная гиперреактивность также подвержена циркадным колебаниям. О том, что
бронхиальный ответ при ингалировании в течение ночи гистамина и аллергенов
повышается, показано в ряде работ (De Vries,1962; Gervais,1972). В
гиперреактивности бронхов в ночное время играют роль повышение бронхомоторного
тонуса и проницаемость слизистой, а также состояние рецепторов. Таким образом,
несмотря на достаточно обширные изыскания, механизмы возникновения ночных
приступов на сегодня являются не достаточно ясными. Крайне трудно выявить
отдельный патогенетический фактор. Таким образом, ночная может быть определена как довольно частое,
сложное клинико-морфологическое и патофизиологическое состояние, в основе
которого лежит гиперчувствительность бронхов. Это обусловлено различными
механизмами, включающими как повышение активности различных физиологических
циркадных ритмов (ритмические изменения просвета дыхательных путей, изменение
симпатической, парасимпатической, не адренергической, не холинергической
иннервации), так и снижение уровня циркуляции кортизола, адреналина, обладающих
противовоспалительным действием. Вся эта сложная гамма явлений ведет к развитию
спазма гладкой мускулатуры бронхов, повышению проницаемости капилляров, развитию
отека слизистой оболочки дыхательных путей и, как следствие - к обструкции
бронхов в ночное время. ЛЕЧЕНИЕ НОЧНОЙ АСТМЫ Современные исследования природы НА, выявившие неоднородность и разнообразие
причин ночной бронхоконстрикции, побудили пересмотреть существующие до начала
90-х годов подходы к терапии данной патологии. Необходимо остановиться на том,
что само существование у пациентов НА предполагает утрату контроля над
состоянием больного, а значит требует повышения активности проводимой терапии (Reinhardt
et al.,1980; Van Aalderan et al.,1988). Довольно спорным можно считать
устоявшееся мнение о том, что первым шагом является назначение адекватных доз
ингаляционных стероидов (Horn 1984; Clark et al.,1984) или пероральный короткий
курс таблетированных гормональных препаратов в сочетании с терапией b
Появление ночного приступа бронхиальной астмы (ночной астмы) указывает на то, что заболевание недостаточно контролируется. Частотой ночных приступов определяется тяжесть бронхиальной астмы и необходимость терапевтического лечения.
Ночная симптоматика (кашель, одышка, хрипы и т.д.) являются характерными для астмы. Как правило, каждый второй астматик встречается с ночной одышкой не менее 1 раза в неделю.
Факторы, способствующие развитию заболевания
Причины появления астматических симптомов в ночное время до конца неизвестны, но существует несколько предрасполагающих факторов, которые способны привести к этому. К ним можно отнести переохлаждение, гормональные сбои, нахождение в горизонтальном положении и т.д.
Наиболее часто ночной астматический синдром провоцируется следующими причинами:
1. ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА.
В горизонтальном положении астматика происходит накопление слизи в дыхательных путях, классифицируемое, как постназальные отеки. Кроме того, горизонтальное положение способствует усилению циркуляции крови в легочной системе и снижению объема легких, что провоцирует повышение дыхательной сопротивляемости.2. СИНУСИТЫ (увеличение количества слизистого отделяемого). Во сне дыхательные пути значительно сужаются, что способствует уменьшению притока кислорода. Возникает резкий кашель, который приводит к дополнительному сужению дыхательного пути и постепенному усилению астмы.
3. ГОРМОНЫ. Ночная астма способна возникнуть в результате циркадных гормональных колебаний в крови. Необходимо отметить, что гормональные сбои могут наблюдаться не только у астматиков, но и у вполне здоровых пациентов. Такое нарушение провоцирует выброс адреналина, который может существенно повлиять на поддержание мышечных бронхиальных тканей во время покоя. При этом максимально расширяются дыхательные пути.
Помимо этого, адреналин препятствует выбросу гистамина, являющегося причиной появления слизи и бронхоспазма. Максимальное количество адреналина и, соответственно, предельная скорость при выдохе, наиболее низкие в 4 часа ночи. В это время гистаминовый уровень достигает своего пика. За счет понижения адреналина и повышения гистамина обостряются ночные симптомы астмы
4. РЕФЛЮКСНОЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ГЭРБ). При гастритах нередко встречается изжога и рефлюкс (попадание желудочной кислоты из области желудка в гортань и пищевод), что может спровоцировать бронхоспазм. Обострение рефлюкса происходит в положении лежа, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов от астмы, что приводит к расслаблению клапана между пищеводом и желудком.
Нередко кислота, которая раздражает пищевод, приводит к активизации блуждающего нерва. Он способен спровоцировать сужение бронхиального просвета. При попадании этой кислоты в бронхиальную систему, легкие и трахею возможен ночной приступ астмы.
5. КОНДИЦИОНЕР. Некоторые специалисты утверждают, что к ночным приступам способен привести охлажденный воздух в помещении, где спит астматик. Воздушные потоки, производимые кондиционерами, способствуют пересыханию дыхательного пути, что обостряет симптомы заболевания.
6. ВНУТРЕННИЕ ТРИГГЕРЫ. Бронхиальная астма во сне не зависит от суточного времени. К примеру, пациенты, работающие по ночам способны испытывать астматические симптомы при дневном сне. Многочисленные исследования указывают на то, что ухудшение дыхания наступает через 5-6 часов после засыпания, что подтверждает влияние триггеров бронхиальной астмы.
Симптомы ночной астмы
Ночная астма характеризуется одновременным сочетанием 3 симптомов, к которым относятся:
- нарушение дыхательной функции;
- появление хрипов.
На пике острого приступа эти симптомы выражены наиболее ярко, но у некоторых пациентов они могут появляться даже в межприступный период. Острый приступ и кашель способен появиться в течение 24 часов. Характерным признаком ночной бронхиальной астмы является сильный кашель и последующее за этим удушье.
Кроме того, симптомы выражаются в виде учащенной дыхательной деятельности, чувства тяжести в грудной клетке, повышенного потоотделения, аритмии и цианоза носогубного треугольника. Нередко кашель сопровождается хрипами, которые можно услышать на расстоянии. Впоследствии кашель может сопровождаться отхождением густой стекловидной мокроты.
Лечение
Симптомы бронхиальной астмы хорошо нейтрализуются при помощи бронхолитиков экстренного воздействия.
Можно использовать любые бета-агонисты короткого действия (Беротек, Сальбутамол), но большего эффекта можно добиться при использовании комбинированного препарата, который одновременно воздействует на парасимпатические и симпатические нервные рецепторы.
Одним из таких препаратов является Беродуал-Н, максимально быстро снимающий ночные симптомы астмы. Длительность воздействия препарата достигает 6-7 часов. Это превышает время действия однокомпонентных лекарственных препаратов для снятия астмы. Такой период времени позволяет спокойно провести ночь, не испытывая характерных симптомов заболевания.
Кроме Беродуала приступ бронхиальной астмы хорошо снимается пролонгированной формой Теофиллина и β-адреностимуляторами длительного воздействия (Сальметерол, Серевент), которые рекомендуется принимать за несколько часов до сна.
Приступ бронхиальной астмы атопического характера требует использования за несколько часов до сна антигистаминных препаратов (Кларитин, Лоратадин, Супрастин, Зиртек и т.д.). Положительное действие оказывают спазмолитики (Дротаверин и Но-шра).
Кроме того, ночная астма предусматривает применение снотворных и успокаивающих средств, которые способствуют предупреждению «невроза ожидания» острого приступа. Однако целесообразность использование этих препаратов решается в индивидуальном порядке, так как пациент, в связи с заторможенностью после приема этих лекарств, не должен допустить, чтобы приступ затянулся.
В том случае, когда пациент часто просыпается по ночам, его беспокоит сильный кашель, который сопровождает бронхиальную астму, необходимо проконсультироваться со специалистом, способным определить симптомы и этиологию астмы и назначить соответствующее лечение.
Профилактика ночной астмы
Ночной бронхиальный приступ можно предупредить при помощи профилактических мероприятий, к которым относятся:
- В комнате пациента не должно присутствовать потенциально опасных аллергенов (мягкой мебели, игрушек, ковров).
- Необходимо следить за температурой в помещении, влажностью и чистотой воздуха.
- Следует осуществлять контроль полноценного носового дыхания, для чего рекомендуется за 30 минут до отхода ко сну промыть носоглотку слегка подогретым р-ром морской соли.
- Рекомендуется своевременно лечить рефлюкс.
- Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна.
Может ли ночная астма нарушить сон? Ночная астма с ее симптомами, как, например, сжатие в груди, одышка, кашель и свистящее дыхание, может не дать спать совсем. Симптомы ночной астмы могут нарушить сон, не дать хорошо отдохнуть, в результате чего весь последующий день вы будете чувствовать себя усталым и вялым. Нльзя не обращать внимание на ночную астму. Это очень серьезно - и необходим точный диагноз и эффективное лечение.
Ночная астма и нарушение сна
Симптомы астмы в 100 раз серьезней, когда они обостряются во время сна. Ночное свистящее дыхание, кашель и проблемы с дыханием – распространенные симптомы, но к тому же потенциально опасные для жизни. Большинство людей недооценивает всю серьезность ночной астмы.
Исследования показали, что большинство смертельных случаев из-за астмы происходят именно ночью. Ночные приступы астмы могут вызвать серьезные проблемы со сном, а, следовательно, недосыпание, сонливость, усталость и раздражительность в дневное время. Эти проблемы могут сказаться на вашей жизни в целом и усложнить контроль над симптомами в дневное время.
Причины ночной астмы
Точные причины, почему симптомы астмы прогрессируют во время сна, неизвестны. Но все же существует множество гипотез, объясняющие, что может вызвать обострение болезни. К ним относиться тесный контакт с аллергенами во время сна, сильное охлаждение дыхательных путей, горизонтальное положение тела или гормональные секреции, нарушающие циркодианный ритм. Даже сам сон меняет работоспособность легких и дыхательных путей. К причинам также можно отнести:
Чрезмерное образование слизи или синусит
Во время сна дыхательные пути сильно сужаются, а слизь блокирует их. Это может вызвать кашель во время сна, который может спровоцировать еще большее сжатие дыхательных путей. Увеличенные затеки из носовых пазух также могут вызвать приступ астмы в гиперчувствительных дыхательных путях. Синусит при астме очень частое явление.
Внутренние возбудители
Обострение астмы может случаться только во время сна, независимо от того, в какое время суток наступает сон. Например, астматики, работающие в ночную смену, могут страдать от симптомов астмы днем, когда они спят. Большинство исследователей предполагает, что показатели работоспособности легких ухудшаются через 4-6 часов после наступления сна. Это показывает, что есть внутренние возбудители, провоцирующие астму во время сна.
Горизонтальное положение тела может провоцировать обострение астмы. Причиной этого могут быть разные факторы, например, скапливание секреций в дыхательных путях (затек из носовых пазух или постназальный затек), повышенный объем циркулирующей крови в легких, уменьшение объема легких и повышенная невосприимчивость дыхательных путей.
Кондиционируемый воздух
Холодный воздух от кондиционера может стать причиной сильного переохлаждения дыхательных путей. Дыхательные пути охлаждаются и становятся более сухими, а это основная причина обострения астмы напряжения. И это также обостряет ночную астму.
ГЕРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
Если вы часто страдаете от изжоги, кислотный рефлюкс из желудка в пищевод и гортань может вызвать рефлекс, называемый бронхоспазм. Рефлюкс обостряется, когда вы принимаете горизонтальное положение или, если принимаете определенные лекарства для лечения астмы, ослабляющие клапан между пищеводом и желудком. Иногда желудочная кислота раздражает нижнюю часть пищевода и активирует блуждающий нерв, который посылает сигналы в бронхиальные трубки, тем самым провоцируя бронхостеноз (сужение просвета бронха). Если желудочный сок будет постоянно подниматься вверх по пищеводу к гортани и несколько его капель попадет в трахею, бронхи и легкие, то реакция организма будет очень серьезной. Результатом этого может быть сильное раздражение дыхательных путей, повышенная выработка слизи и бронхостеноз. Если правильно и вовремя начать лечить ГЕРБ и астму, то можно остановить приступы ночной астмы.
Запоздалая реакция организма
После тесного контакта с аллергеном или возбудителем астмы дыхательные пути сильно сужаются или обостряется аллергическая астма. Но иногда это происходит с некоторым опозданием. Такое обострение болезни может длиться около часа. У около 50% тех, кто сталкивается с внезапным обострением астмы, происходит и вторая фаза сужения дыхательных путей через три-восемь часов после контакта с аллергеном. Эта фаза называется запоздалая реакция организма. Запоздалая реакция характеризуется увеличением чувствительности дыхательных путей, развитием воспалительных процессов в бронхах и более длительной блокировкой дыхательных путей.
Большинство исследований показали, что если контакт с аллергеном произошел вечером, а не, скажем, утром, то более вероятна запоздалая реакция организма, а приступ астмы при этом может быть очень серьезным.
Гормоны
Гормоны, циркулирующие в крови, обладают характерными циркодианными ритмами, которые отличаются у людей, которые страдают астмой. Эпинефрин – один из таких гормональных веществ, который имеет важное влияние на бронхи. Этот гормон помогает поддерживать мышечные ткани, окружающие дыхательные пути, в расслабленном состоянии и таким образом просвет дыхательных путей остается достаточно широким. Кроме того, эпинефрин затормаживает действие других веществ, например, гистамина, который является причиной образования слизи и бронхоспазмов. Уровень эпинефрина в организме и максимальная объемная скорость выдоха понижаются к 4 утра, а уровень гистамина, наоборот, повышается. Понижение уровня эпинефрина и приводит к обострению симптомов ночной астмы во время сна.
Как лечиться ночная астма?
