Тоны сердца. Причины возникновения первого и второго тонов сердца. Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические Тоны сердца их звуковая характеристика

Проведение аускультации сердца принято осуществлять последовательно: в лежачем (на спине), в стоячем положении больного, а также после физической нагрузки (гимнастики). Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков сердечного происхождения, перед выслушиванием необходимо предложить больному сделать вдох, полный выдох и затем задержать дыхание в положении выдоха. Этот прием особенно важен для начинающих изучение аускультации.

Аускультацию сердца предпочтительнее производить посредственным образом, стетоскопом. Ввиду того, что отдельные места выслушивания сердца расположены на очень близком расстоянии друг от друга, непосредственная же аускультация ухом применяется в исключительных случаях для дополнения посредственной. Для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов сердца на грудную стенку и места наилучшего их выслушивания, поскольку звуковые колебания зависят не только от близости расположения клапанного аппарата, но и от проведения этих колебаний по току крови.

Проекция клапанов на грудную клетку:
1. Клапан легочного ствола лежит за хрящом III левого ребра у самой грудины и отчасти за нею;
2. Клапан аорты лежит за грудиной непосредственно ниже и глубже отверстия легочного ствола;
3. Митральный клапан проецируется в месте прикрепления к грудине хряща IV левого ребра;
4. Трехстворчатый клапан лежит за грудиной почти посередине между местами прикрепления хрящей V правого и III левого ребер.
У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий в период систолы, - систолический, и II тон, возникающий в период диастолы, - диастолический.

Начинающим клиницистам необходимо приучать себя к систематическому обращению внимания на все особенности звуковых явлений и пауз. Первой задачей является ориентирующее определение первого тона, так как с него начинается звуковой цикл сердечного сокращения. Затем в последовательном порядке выслушиваются все четыре отверстия сердца.

Места выслушивания:
Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца (1,5 - 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии), клапан легочной артерии - во II левом межреберье у края грудины, тон аорты - у края грудины во II правом межреберье, трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины; аортальный клапан также выслушивается в месте прикрепления III-IV ребер - точка Боткина-Эрба (V точка аускультации). Выслушивание клапанов проводят в указанной последователь-ности, соответствующей убыванию частота их поражения.
У каждого исследуемого необходимо определить:
1. силу или ясность тонов;

2. тембр тонов;

3. частоту,

5. наличие или отсутствие шумов.

При выслушивании здорового сердца слышны два тона, периодически сменяющие друг друга. Начиная аускультацию сердца с верхушки, мы слышим:

1. короткий, более сильный звук - первый тон,

2. короткую первую паузу,

3. более слабый и еще более короткий звук - второй тон

4. вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая.

Первый тон в отличие от второго несколько длиннее, ниже по своей тональности, сильнее на верхушке, слабее на основании, совпадает с верхушечным толчком. Начинающим удобнее отличать первый тон от второго, ориентируясь на короткую паузу, т. е. руководствоваться тем, что первый тон слышен перед ней, или, другими словами короткая пауза следует за первым тоном. В случае частого сердечного ритма, когда не удается четко дифференцировать тоны, нужно во время выслушивания приложить пальцы правой руки к месту верхушечного толчка (или к сонной артерии на шее). Тон, совпадающий с толчком (или с пульсом на сонной артерии), будет первым. Нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, так как последний запаздывает по отношению к первому тону сердца.

Первый тон образуется из 4 основных компонентов:

1. Предсердный компонент - связан с колебаниями миокарда предсердий. Систола предсердий предшествует систоле желудочков, поэтому в норме этот компонент сливается с первым тоном, образуя начальную его фазу.

2. Клапанный компонент - колебание створок атриовентрикулярных клапанов в фазе сокращения. На величину колебаний створок этих клапанов влияет внутрижелудочковое давление, зависящее в свою очередь от скорости сокращении желудочков.

3. Мышечный компонент - также возникает в период сокращения желудочков и обусловлен колебаниями миокарда.

4. Сосудистый компонент - образован благодаря колебаниям начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания крови из сердца.

Второй тон, возникающий в начале диастолы, образован 2 основными компонентами:
1. Клапанный компонент - захлопывание створок аортального и легочного клапанов.
2. Сосудистый компонент - колебание стенок аорты и легочного ствола.

Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром расслаблении желудочков, под влиянием тока крови, изливающейся из предсердий. Этот тон может выслушиваться у здоровых людей, главным образом у молодых лиц и подростков. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 с от начала II тона.

Четвертый тон предшествует первому тону и зависит от колебаний, возникающих при сокращении предсердий. Для детей и подростков он считается физиологическим, появление его у взрослых является патологическим.

Третий и четвертый тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации, отчетливо выявляются при регистрации фонокардиограммы. Выявление этих тонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Изменения тонов сердца,

Приглушение обоих тонов, наблюдающееся при снижении сократительной способности сердечной мышцы, может быть как под влиянием экстракардиальных причин (чрезмерная подкожно-жировая клетчатка, анасарка, значительное развитие молочных желез у женщин, выраженное развитие мускулатуры груда, эмфизема легких, накопление жидкости в полости сердечной сумки: а также в результате поражения самого сердца (миокардит, кардиосклероз, вследствие декомпенсации при различных заболеваниях сердца).

Усиление обоих тонов сердца зависит от ряда экстракардиальных причин (тонкая грудная клетка, ретракция легочных краев, опухоли заднего средостения) и может наблюдаться при тиреотоксикоэе, лихорадке и некоторых интоксикациях, например, кофеином.

Чаще наблюдается изменение одного из тонов, что имеет особенно важное значение в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапана (за счет отсутствия периода замкнутых клапанов в период систолы), при сужении устья аорты и при диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита) при инфаркте миокарда.

При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола ослабление первого тона наблюдается у основания мечевидного отростка в связи с ослаблением мышечного и клапанного компонентов этих клапанов. Ослабленный первый тон на аорте является одним из характерных акустических признаков недостаточности полулунного клапана аорты. Это возникает вследствие повышения внутрижелудочкового давления выше уровня левопредсердного в конце диастолы, что способствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок.

Усиление первого тона (хлопающий тон) на верхушке сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью левого желудочка в период диастолы и является одним из характерных признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Причиной его усиления является уплотнение створок митрального клапана вследствие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана определяют изменение частотно-амплитудных характеристик первого тона. Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой частоты. Особенно громким первый тон ("пушечный тон Стражеско") бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, когда происходят одновременное сокращение предсердий и желудочков. Усиление первого тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия; оно может наблюдаться также при тахикардии и экстрасистолии.

Ослабление второго тона над аортальным клапаном наблюдается при его недостаточности либо вследствие частичного или полного разрушения створок аортального клапана (во втором случае II тон может полностью отсутствовать), либо при их рубцовом уплотнении. Ослабление второго тона на легочной артерии отмечается при недостаточности ее клапана (что встречается крайне редко) и при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона на аорте наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией (гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, поликистоз почек и т.д.). Резко усиленный второй тон (clangor) наблюдается при сифилитическом мезаортите. Усиление второго тона на легочной артерии констатируется при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца), затруднении кровообращения в легких (эмфизема легких, пневмосклероз). В случае, если этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерией.

Раздвоение тонов сердца.

Тоны cердцa, слагаемые т нескольких компонентов, воспринимаются как единый звук. При некоторых физиологических и патологических состояниях не происходит синхронности звучания тех компонентов, которые принимают участие в образовании того или иного тона. Возникает раздвоение тонов.

Раздвоениетонов - это выделение составляющих тон компонентов. Последние следуют друг за другом через короткий интервал (через 0,036с и более). Механизм раздвоения тонов обусловлен асинхронизмом в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона, полулунных клапанов - к раздвоению второго тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона возникает при асинхронном закрытии атриовентрикулярных клапанов. Это может быть во время глубокого выдоха, когда из-за повышения давления в малом круге кровообращения кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует своевременному закрытию митрального клапана.

Физиологическое раздвоение II тона проявляется в связи с различными фазами дыхания, поскольку при вдохе и выдохе меняется кровенаполнение левого и правого желудочков, а, следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия соответствующих клапанов. Особенно хорошо обнаруживается раздвоение второго тона при аускультации легочной артерии. Физиологическое раздвоение II тона непостоянно (нефиксированное раздвоение), тесно связано с нормальным механизмом дыхания (во время вдоха уменьшается или исчезает), при этом интервал между аортальным и пульмональным компонентами составляет 0,04-О.Обс.

Патологическое раздвоение тонов может быть обусловлено следующими факторами:

1. Гемодинамичсский (увеличение систолического объема одного из желудочков, повышение диастолического давления в одном из желудочков, повышение диастолического давления в одном из сосудов);

2. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса);

3. Ослабление сократительной функции миокарда;

4. Желудочковая экстрасистолия.

Патологическое раздвоение I тона может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) из-за задержки очередного сокращения одного из желудочков.

Патологическое раздвоение II тона наблюдается при артериальной гипертензии, при стенозе устья аорты, когда створки аортального клапана захлопываются позднее легочного; в случае повышения давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и т.д.), когда, напротив, отстает клапан легочного ствола.

От раздвоения тонов следует отличать появление дополнительных тонов.

К ним относится тон открытия митрального клапана , выслушиваемый при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.Механизм его возникновения связан с внезапным напряжением склерозированных створок клапана, неспособными отойти полностью к стенкам желудочка при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек. Тон открытия митрального клапана возникает сразу после II тона через 0,07-0,1Зс, в период диастолы. Лучше всего он выслушивается на верхушке, сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза. В целом дополнительный третий тон открытия митрального клапана в сочетании с громким (хлопающим) первым тоном и вторым тоном сердца образуют трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, - ритм перепела.

К трехчленному ритму относится также ритм галопа , напоминающий топот скачущей лошади. Различают пресистолический ритм галопа, который обусловлен патологическим IV тоном сердца и суммационный ритм галопа, возникновение которого связано с наложением Ш и IV тонов; дополнительный тон при этом ритме обычно выслушивается в середине диастолы. Выслушивается ритм галопа при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, хронический нефрит, гипертоническая болезнь и т.д.).

При выраженной тахикардии наблюдается укорочение диастолической паузы до размеров систолической. У верхушки I и II тоны становятся практически одинаковы по звучности, что послужило основанием назвать такую аускультативную картину маятникообразным ритмом или, по схожести с биением сердца плода, эмбриокардией. Это может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и т.д.

Шумы сердца

Шумы могут возникать как внутри самого сердца (интракардиальные) так и вне его (экстракардиальные).

Основными механизмами образования внутрисердечных шумов являются изменения величины отверстий сердца и изменения в скорости тока крови. Их возникновение может зависеть от реологических свойств крови, а иногда и от неровностей эндокарда клапанов, а также состояния интимы сосудов.

Внутрисердечные шумы подразделяются на органические , которые обусловлены анатомическими изменениями отверстий и клапанного аппарата (приобретенные и врожденные пороки) и неорганические или функциональные, возникающие при анатомически неповрежденных клапанах и связанные с изменениями в деятельности сердца, с уменьшением вязкости крови

Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной мышечной недостаточности клапанов. Шум относительной недостаточности клапана возникает при дилятации желудочков, а, следовательно, и расширении атриовентрикулярного отверстия, в связи с чем даже неизмененный клапан не может его полностью закрыть. При улучшении сократительной способности миокарда шум может исчезать. Подобный же механизм имеет место и при нарушении тонуса папиллярных мышц.

По времени появления шума по отношению к фазам сердечной деятельности выделяют систолические и диастолические сердечные шумы.

Систолические шумы выслушиваются между I и D тоном (в короткую паузу), а диастолические - между П и следующим I тоном (в длинную паузу). Шум может занимать всю паузу или только часть ее. По гемодинамическому происхождению различают шумы изгнания и шумы регургитации.

Систолические шумы могут быть органическими и функциональными, по интенсивности они обычно сильнее диастолических.

Систолический шум возникает тогда, когда кровь на своем пути встречает препятствие. Он подразделяется на два основных вида:

1. Систолический шум изгнания (при стенозе устья аорты или легочного ствола: так как во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает сужение сосуда);

2. Систолический шум регургигации (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов; в этих случаях в систолу желудочков кровь идет не только в аорту и легочный ствол, но и назад, в предсердия через не полностью прикрытое атриовентрикулярное отверстие.) Диастолический шум возникает либо при стенозе атриовентрикулярных отверстий, поскольку во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки, либо при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола - за счет обратного тока крови из сосудов в желудочки в фазу диастолы.

По своим свойствам шумы различают:

1. по тембру (мягкие, дующие; или грубые, скребущие, пилящие);

2. по продолжительности (короткие и длинные),

3. по громкости (тихие и громкие);

4. по интенсивности в динамике (убывающий или нарастающий шум);

МЕСТА НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ И ПРОВОДИМОСТЬ ШУМОВ:

Шумы выслушиваются не только в классических местах выслушивания тонов, но и на некотором расстоянии от них, особенно по пути кровотока. При стенозе устья аорты шум проводиться в сонную и другие крупные артерии и даже выслушивается на спине на уровне I - III грудных позвонков. Шум недостаточности аортальных клапанов проводиться, наоборот, к желудочку, т.е. влевои вниз, и место выслушивания переходит по этой линии на грудину, к левому ее краю, у места прикрепления III реберного хряща. В начальных стадиях поражения аортальных клапанов, например при ревматическом эндокардите, нежный диастолический шум, как правило, не выслушивается на обычном месте (второе межреберье справа), а только у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье - в так называемой пятой точке. Шум при недостаточности двухстворчатого клапана проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине. При недостаточности межжелудочковой перегородки шум распространяется поперек грудины слева направо.

Все шумы при проведении теряют в силе пропорционально квадрату расстояния; это обстоятельство помогает разобраться в локализации их. При наличии недостаточности митрального клапана и стеноза устья аорты , мы, идя от верхушки по линии, соединяющей места их выслушивания, сначала будем слышать убывающий шум морального недостаточности, а затем нарастающий шум аортального стеноза. Только пресистолический шум при митральном стенозе имеет очень небольшую сферу распространения; иногда он выслушивается на очень ограниченном участке.

Систолические шумы аортального происхождения (сужение устья, неровности стенки аорты и т.п.) хорошо выслушиваются в надгрудинной ямке. При значительном расширении левого предсердия систолический шум митральной недостаточности иногда выслушивается слева от позвоночника на уровне VI - VII грудных позвонков.

Диастолические шумы ,

в зависимости от того, в какую часть диастоды возникают, делятся на протодиастолические (в начале диастолы, греч. protos - первый), мезодиастолические (занимающие только середину диастолы, греч. mesos - средний) и пресистолические или теледиастолические (в конце диастолы, нарастающий до первого тона шум, греч. telos - конец). Подавляющее большинство диастолических шумов являются органическими. Лишь в некоторых случаях они могут выслушиваться без наличии органического поражения клапанов и отверстий.

Функциональные диастолические шумы .

Различают функциональный пресистолический шум Флинта , когда при недостаточности аортального клапана обратная волна крови приподнимает створку морального клапана, суживая левое атриовентрикулярное отверстие, тем самым создавая относительный митральный стеноз. Мезодиастоличесхий шум Кумбса может возникнув в начале атаки ревматизма вследствие отека левого атриовентрикулярного отверстия и возникновения его относительного стеноза. При снятия экссудативной фазы шум может исчезнуть. Шум Грэхема-Стилла может определяться в диастолу над легочной артерией, когда застой в малом круге вызывает растяжение и расширение легочной артерии, в связи с чем возникает относительная недостаточность ее клапана.

При наличии шума необходимо определить его отношение к фазам сердечной деятельности (систолический или диастолический), уточнить место его наилучшего выслушивания (эпицентр), проводимость, силу, изменчивость и характер.

Характеристика шумов при некоторых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана характеризуется наличием систолического шума на верхушке сердца, который выслушивается вместе с ослабленным I тоном или вместо него, убывает к концу систолы, носит довольно резкий, грубый характер, хорошо проводится в подмышечную впадину, лучше выслушивается в положении больного на левом боку.

Пристенозе левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в мезодиастолу, носит нарастающий характер (crescendo) выслушивается на верхушке, никуда не проводится. Нередко заканчивается хлопающим I тоном. Лучше определяется в положении больного на левом боку. Пресистолический шум, хлопающий I тон и "двойной" II-й дают типичную мелодию митрального стеноза.

Принедостаточности аортального клапана диастолический шум начинается сразу после II тона, в протодиастолу, постепенно убывая к ее концу (decrescendo) , лучше выслушивается в 5 точке, слабее определяется во 2 межреберье справа от грудины, проводится на верхушке сердца, шум мягкий, лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха. Он лучше выслушивается в положении больного стоя, особенно при наклоне туловища вперед.

В случаяхстеноза устья аорты систолический шум выслушивается во втором межреберье справа у края грудины. Он очень резкий, грубый, заглушает I тон, выслушивается на протяжении всей систолы и отличается наибольшей проводимостью, хорошо выслушивается на сосудах шеи, на спине вдоль позвоночника.

Принедостаточности трехстворчатого клапана максимальное звучание шума определяется у основания мечевидного отростка грудины. При органическом поражении клапана систолический шум грубый, четкий, а при относительной недостаточности клапана - более мягкий, дующий.

Из более редких пороков, при которых определяется систолический шум, указывают настеноз устья легочной артерии (максимум его звучания во втором межреберье слева от грудины, проводится к левой ключице и на левую половину шеи);незаращение Боталлова протока (систолодиастолический шум в 3-4 межреберьях);дефект межжелудочковой перегородки (в 4 межреберье несколько кнаружи от левого края грудины проводится в виде "спиц колеса" - от эпицентра шума по кругу, громкий, резкий по тембру).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

Шумы могут возникать не только внутри сердца, но и вне его, синхронно с сердечными сокращениями. Различают перикардиальный шум или шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения.

Перикардиальный шум выслушивается главным образом вследствие воспалительных явлений в перикарде, при инфаркте миокарда, при туберкулезе с отложением фибрина и т.д. Для шума трения перикарда характерно:

1. Он или едва ощутим, или очень груб, при непосредственной аускультации вызывает даже иногда неприятные ощущения, так как слышится непосредственно под ухом,

2. Шум связан с фазами сердечной деятельности, но не точно: с систолы переходит на диастолу и обратно (в систоле он обычно сильнее);

3. Практически никогда не иррадиирует,

4. Изменчив по локализации и во времени;

5. При наклоне вперед, при стоянии на четвереньках, и при надавливании стетоскопом шум усиливается.

Наряду с перикардиальным шумом различают ложно-перикардиальный (плевроперикардиальный) шум трения, связанный с сухим плевритом прилегаюших к сердцу, преимущественно слева, частей плевры. Сокращения сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинного перикардиального шума является выслушиваниеего только при глубоком дыхании, усиление вовремя вдоха и локализация преимущественно у левого края сердца.

Кардиопульмональные шумы возникают к прилегающих к сердцу частях легких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением объема сердца. Воздух, проникая в эта части легких, дает шум везикулярный по своему характеру ("везикулярное дыхание")и систолический по времени.

Аускультация артерий и вен.

У здорового человека можно выслушать тоны на артериях среднего калибра (сонной, подключичной, бедренной, др.). Как на сердце на них часто выслушиваются два тона. Артерии предварительно пальпируют, затем приставляют воронку стетоскопа, стараясь не сдавливать сосуд, избегая возникновение стенотического шума.

В норме выслушиваются два тона (систолический и диастолический) на сонной и подключичной артериях. На бедренной артерии можно выслушать лишь первый, систолический тон. В обоих случаях первый тон частично проводной, частично образуется на месте аускультации. Второй тон полностью проводится с полулунных клапанов.

Сонная артерия выслушивается на уровне гортани с внутренней стороны m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключичная - с наружной его стороны, сразу над ключицей или же под ключицей в наружной ее трети. Выслушивание других артерий тонов не дает.

При недостаточности аортального клапана с выраженным скорым пульсом (pulsus celer) тоны могут выслушиваться и над артериями, где они обычно не выслушиваются, - над брюшной аортой, плечевой, лучевой артериями. Над бедренной артерией при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе ), за счет резких колебаний сосудистой стенки как в фазу систолы, так и в диастолу. Кроме того, тоны на периферических артериях могут возникать при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе ввиду усиленной пульсации сосудов.

Над артериями могут выслушиваться и шумы. Это наблюдается в следующих случаях:

1. Проводные по току крови при стенозе устья аорты, атеросклерозе с изменениями интимы и при аневризмах;

2. Систолические, связанные с понижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе;

3. Местные - при сжатии артерии извне (например, плевральными швартами вокруг подключичной артерии), ее склеротическом стенозе или же, наоборот, при ее аневризме;

4. при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье , в первой фазе вызываемый сдавленном стетоскопом, во второй, вероятно, обратным током крови.

При выслушивании вен пользуются исключительно аускультацией луковицы яремной вены над ключицей, чаще справа. Стетоскоп надо ставить очень осторожно, во избежании шума от сжатия. При понижении вязкости крови, в связи с повышением кровотока у больных с анемией выслушивается здесь шум, непрерывно, почти вне зависимости от сердечных сокращений. По характеру он музыкален и низок и называется "шумом волчка ". Этот шум лучше выслушивается при повороте головы в противоположную сторону. Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более что редко он может наблюдаться у здоровых людей.

В заключении следует отметить, что для того, чтобы слышать сердце, нужно научиться слушать его. Вначале необходимо многократно выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом, затем - с тахикардией, потом - с мерцательной аритмией, ставя перед собой задачу различения тонов. Постепенно, по мере приобретения опыта, аналитический метод изучения мелодии сердца нужно сменять синтетическим, когда вся совокупность звуковой симптоматики того или. иного порока восприни-мается в целом, что ускоряет диагностический процесс. Однако в сложных случаях нужно стараться сочетать эти два подхода к изучению акустических феноменов сердца. Для начинающих врачей считается очень полезным детальное словесное описание мелодии сердца каждого больного, производимое в определенной последовательности, повторяющей последовательность аускультации. Описание должно включать характерис-тику тонов сердца во всех точках выслушивания, а также основных свойств шумов. Целесообразно использовать применяемое в клиниках графическое изображение мелодии сердца. Оба эти способа имеют своей целью воспитание привычки к систематической аускультации.

Самообучением аускультации нужно заниматься упорно, не огорчаясь неизбежными на первых порах неудачами. Следует помнить, что "период обучения аускультации длится всю жизнь".

Тоны сердца – это волны звука, которые происходят при работе всех сердечных клапанов и сокращения мышцы миокарда. Эти сердечные тоны прослушиваются фонендоскопом, а также их можно услышать, когда приложить ухо к грудной клетке.

При прослушивании профильным специалистом, доктор прикладывает головку (мембрану) инструмента фонендоскопа к тем местам, в которых сердечная мышца расположена ближе всего к грудине.

Сердечный цикл

Каждый элемент сердечного органа работает слаженно и с определенной последовательностью. Только такая работа может гарантировать нормальный кровоток в сосудистой системе.

Сердечный цикл

В тот момент, когда сердце находится в состоянии диастолы, давление крови в сердечных камерах ниже, чем в аорте. Кровь поступает сначала в предсердия, а потом в желудочки.

Когда при диастоле, желудочек наполняется биологической жидкостью на три четверти своего объема, происходит сокращение предсердия, при котором камера заполняется остальным объемом крови.

Это действие в медицине называется систолой предсердий.

Когда желудочки наполнены, тогда закрывается клапан, который отделяет желудочки от предсердий.

Объем биологической жидкости растягивает стенки камер желудочков, и стенки камеры быстро и резко сокращаются — это действие называется систола левостороннего желудочка и правостороннего.

Когда давление крови становится в желудочках выше, чем в системе кровотока, тогда аортальный клапан раскрывается, и кровь под давлением переходит в аорту.

Желудочки становятся пустыми и переходят в состояние диастолы. Когда вся кровь попала в аорту, полулунные клапаны закрываются, и кровь не попадает обратно в желудочек.

Диастола по времени длиться в 2 раза дольше, чем систола, поэтому для отдыха миокарду достаточно данного времени.

Принцип образования тонов

Все движения в работе сердечной мышцы, клапанов сердца, потока крови при впрыскивании в аорту, создают звуки.

В сердечном органе различают 4 тона:

• № 1 — звук от сокращения сердечной мышцы;
• № 2 — звук от работы клапанов;
• № 3 — при диастоле желудочков (этот тон может и не быть, но по норме он допускается);
• № 4 — при сокращении предсердия в момент систолы (также этот тон может и не прослушиваться).

Клапан который создает звук

Тон № 1 состоит из:

• Дрожания мышц сердца;
• Звук от захлопывания стенок заслонки между предсердием и желудочком;
• Содрогания стенок аорты в момент поступления в нее потока крови.

По нормативному показателю это самый громкий среди всех прослушиваемых тонов сердечного органа.

Второй проявляет себя, через небольшой промежуток по времени, после того, как был первый.

Это происходит по причине:

• Срабатывания задвижки аортального клапана;
• Срабатывания стенок легочного клапана.

Тон № 2. Не такой звонкий, как первый и прослушивается между вторыми ребрами с левой стороны области сердца, а также можно слышать и с правой. Пауза в звуках после второго длиннее, потому что происходит стук в момент диастолы сердца.

Тон № 3. Данный тон не входит в число обязательных стуков для сердечного цикла. Но по норме данный третий тон допускается, а может и отсутствовать.

Третий возникает в результате, когда при диастоле происходит содрогание стенок левостороннего желудочка, во время наполнения его биологической жидкостью.

Для того чтобы его услышать при аускультации, необходимо иметь большой опыт в прослушивании. Не инструментальным методом, данный тон можно услышать только в тихой комнате, а также у детей, потому что сердце и грудная клетка расположены близко.

Тон № 4. Так же как и третий не относится к обязательному в сердечном цикле. Если данный тон отсутствует, это не есть патология миокарда.

При аускультации его можно услышать только у детей и у молодого поколения людей с тонкой грудной клеткой.

Причина 4 тона, это звук, который происходит при систолическом состоянии предсердия, в тот момент, когда осуществляется заполнение биологической жидкостью левостороннего и правостороннего желудочков.

При нормальной работе сердечного органа, ритмичность происходит после одинаковых временных промежутках. При норме в здоровом органе 60 ударов за одну минуту, временной промежуток между первым и вторым — 0,30 секунды.

Временной промежуток от второго к первому — 0,60 секунды. Каждый тон отчетливо прослушивается, они громкие и чёткие. Первый звучит низко и он продолжительный.

Начало данного первого тона начинается после паузы . Второй звучит выше по звуку и начинается после недолгой паузы, и он по длине звучания немного короче первого.

Тоны третьего номера и четвёртый прослушиваются после второг о, в тот момент, когда происходит диастола сердечного цикла.

Чем прослушиваются тоны сердца?

Для инструментального прослушивания сердечных тонов, а также выслушивания работы бронхов, лёгких и при измерении артериального давления по методике Короткова, применяется фонендоскоп (стетоскоп).

Фонендоскоп состоит из: оливы, дужки, звук провода и головки (с мембраной).

Для выслушивания тонов сердца применяется кардиологический тип фонендоскопа — с повышенной улавливаемостью мембраной звука.

Очередность прослушивания тонов сердца при аускультации

При аускультации происходит прослушивание клапанов сердечного органа, их работу и ритмичность.

Локализация тонов при прослушивании клапанов:

• Двухстворчатого клапана на верхушке сердечного органа;
• Прослушивание аортального клапана под вторым ребром с правой стороны сердечной локализации;
• Выслушивание работы заслонки лёгочной артерии;
• Распознание тональности работы трёхстворчатого клапана.

Прослушивания сердечных импульсов и их тональность при аускультации проходит в определенной последовательности:

• Локальность верхушечной систолы;
• Второе межреберье с правой стороны края грудной клетки;
• Второе межреберье с левой стороны грудной клетки;
• Низ грудины (локальность мечевидного отростка);
• Точка локализации Эрба — Боткина.

Данная последовательность при выслуживании тонов сердца, обусловлена поражением клапанов сердечного органа и позволит правильно прослушать тональность каждого клапана и выявлять работоспособность миокарда. Слаженность в работе сразу отражается на тонах и их ритмичности.

Изменения в тонах сердца

Сердечные тоны — это волны звука, поэтому любое отклонение или нарушение говорит о патологии одной их структур сердечного органа.

В медицине выделяют причины отклонения от нормативных показателей звучания тонов:

• Изменения физиологические — это причины, что связаны с физиологией человека, которому прослушивают сердце. Не четкие звуки будут при прослушивании человека, который страдает ожирением. Лишний жир на груди препятствует хорошей слышимости;
• Патологическое изменение стука — это отклонения в работе сердечных структур или повреждения частей сердечного органа, а также артерий, отходящих от него. Громкий стук происходит от того, что стенки заслонки уплотняются, становятся менее эластичными и при закрывании издают громкое звучание. В первом стуке происходит щелчок.

Приглушенные звуки тона

Приглушенные стуки — это звуки, которые не ясные и плохо прослушиваемые.

Заболевание перикардит

Слабые звуки могут быть признаком патологии в сердечном органе:

• Диффузное разрушение ткани миокарда — миокардит;
• Приступ инфаркта миокарда;
• Болезнь кардиосклероз;
• Заболевание перикардит;
• Патология в легких — эмфизема.

Если происходит ослабление первого стука или второго, и слышимость при аускультации в разных сторонах не одинакова.

Тогда это выражает следующую патологию:

• Если сверху сердечного органа приглушенный звук, тогда это свидетельствует о том, что развивается патология — миокардит, склероз миокарда, а также частичное его разрушение и недостаточность клапана;
• Глухой звук в месте 2 подреберья, свидетельствует о том, что происходит нарушение в работе аортального вида клапана, или же стеноз стенок аорты, при котором уплотнённые стенки не имеют возможности эластичному растяжению;

Некоторые изменения в тональности сердечных звуков имеют специфические характерные акценты и носят конкретное название.

При стенозе митрального клапана происходит звук — называется ритм перепела, где первый стук слышится как хлопок и сразу происходит второй .

После второго происходит эхо дополнительного тона, который характерен для данной патологии.

Если патология миокарда перешла в тяжелую степень течения заболевания, тогда происходит трехтактный или четырёхтактный звук — ритм галопа. При данной патологии биологическая жидкость растягивает стенки камер желудочков, что приводит к дополнительным звукам в ритме.

Ритм галопа

• Совместное сочетание первого, второго и третьего — это ритм протодиастолический;
• Одновременное сочетание первого тона, второго и четвертого — это ритм пресистолический;
• Четырёхкратный ритм — это совокупность всех четырёх тонов;
• Суммарный ритм при тахикардии — это слышимость четырёх тонов, но в момент диастолы третий и 4 сливаются в один звук.

Усиленные звуки тона

Усиление тонов сердца слышно у детей и у худых людей, потому, что грудная клетка у них тонкая, что дает возможность фонендоскопу лучше услышать, так как мембрана находится рядом с сердечным органом.

Стеноз митрального клапана

Если наблюдается патология, тогда это выражается в яркости и громкости тонов и в конкретной локализации:

• Громкий и звонкий первый в верхней части сердечного органа, говорит о патологии атриовентрикулярного левостороннего клапана, а именно в суживании стенок задвижки. Выражается такой звук при тахикардии, склерозе митрального клапана, потому что створки задвижки стали утолщёнными и потеряли эластичность;
• Второй звук в данном месте означает о высоком уровне артериального давления, которое отражается в малом кровеносном круге. Эта патология приводит к тому, что створки заслонки на лёгочной артерии быстро захлопываются, потому что у них потеряна эластичность;
• Громкий и звонкий звук у второго подреберья говорит о патологии высокого аортального давления, о стенозе аортальных стенок, а также о прогрессировании болезни атеросклероз.

Аритмичность сердечных тонов

Тоны, которые не имеют ритмичности (аритмичность), говорят о том, что существует явное отклонения в проводящей кровь системе сердечного органа.

Пульсирование возникает с различным временным интервалом, потому что не каждое сокращение в сердце проходит через всю толщину миокарда.

Болезнь атриовентрикулярная блокада проявляется в несогласованной работе предсердий и левостороннего и правостороннего желудочков, что производит тону — ритму пушечному.

Этот тон происходит при одновременной систоле всех сердечных камер.

Атриовентрикулярная блокада

Не имеет слаженного ритма и раздвоение тонов . Это происходит тогда, когда один тон делится на 2 коротких. Эта патология связана с тем, что работа клапанов сердца не лажена с самим миокардом.

Расщепление одного тона происходит по причине:

• Митральный клапан и трёхстворчатый не закрываются в одно и то же время. Это происходит при заболевании трикуспидальный стеноз трёхстворчатого клапана, или при стенозе стенок митрального клапана;
• Нарушена проводимость сердечной мышцей электрических импульсов на желудочки и предсердия. При недостаточной проводимости и происходит аритмичность в работе камер желудочков и камеры предсердия.

Аритмичность и размежевание второго номера стука, когда заслонки захлопываются в разные моменты, свидетельствует об отклонениях в сердце.

В системе коронарных сосудов:

• Высокое артериальное давление в малом круге кровотока, провоцирует кислородное голодание;
• Ярко выраженная артериальная гипертония (гипертензия);
• Гипертрофия стенок левостороннего желудочка, при патологии митрального клапана, а также стенозе данного клапана. Систола створок митрального клапана смыкается позже, что приводит к нарушениям в аортальном клапане.

При заболевании ишемическая болезнь сердца, изменение в тональности зависит от стадии течения болезни и от повреждения миокарда и состояния клапанов.

На первичной стадии развития заболевания, тоны не сильно отклонены от нормы, и признаки ишемии выражены слабо.

Стенокардия проявляется приступами. В момент приступа стенокардии, при ИБС (ишемической болезни сердца), стук сердца становится немного приглушенный, пропадает ритмичность в тонах, проявляется ритм галопа.

При дальнейшем прогрессировании стенокардии, дисфункция сердечной мышцы и задвижек между камерами миокарда происходит не в момент приступа стенокардии, а происходит на постоянной основе.

Заключение

Изменение в ритмичности стука сердца — это не всегда сердечные заболевания или заболевания системы сосудов кровотока, а также неритмичность может проявляться при тиреотоксикозе, инфекционных заболеваниях — дифтерии.

Многие патологии и вирусные болезни влияют на ритмичность сердечных импульсов, а также на тональность данных импульсов.

Добавочные тоны сердца также проявляются не только при болезнях сердца . Поэтому для установления правильного диагноза необходимо пройти инструментальное исследование миокарда, системы сосудов, а также при помощи фонендоскопа выслушать все тоны сердечного органа.

При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.

Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).

1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.

Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:

Клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;

Мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;

Сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.

Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

К факторам, определяющим интенсивность 1-го тона относятся:

Положение створок к началу систолы,

Герметичность камеры желудочка в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания створок),

Скорость закрытия клапанов,

Подвижность створок,

Скорость (но не сила!) сокращения желудочков (величина конечно-диастолического объема желудочков, толщина миокарда, интенсивность метаболизма в миокарде);

Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона). Так, при тахикардии, когда наполнение желудочков уменьшено и амплитуда движения створок увеличивается, 1-й тон будет громким. При появлении экстрасистолы 1 тон усиливается (пушечный тон Стражеско) из-за малого диастолического наполнения желудочков. При митральном стенозе из-за сращения и утолщения створок клапана, которые быстро и громко захлопываются, 1 тон также будет усилен (хлопающий 1 тон).

Ослабление 1-го тона может наступать при дилатации желудочков (недостаточность митрального и аортального клапана); поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз), при брадикардии (вследствие увеличения наполнения желудочков и снижение амплитуды колебания сердечной мышцы).

Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.

Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии.

В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково. В случае если он звучит громче во втором межреберье справа, то говорят об акценте II-го тона на аорте, а если во втором межреберье слева – об акценте II-го тона на лёгочной артерии. Причиной акцентирования чаще всего является повышение давления в большом или малом круге кровообращения. При сращении или деформации створок аортального клапана или легочной артерии (при ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите) возникает ослабление II-го тона над пораженным клапаном.

Расщепление и раздвоение тонов.Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов, Если расстояние между ними составляет 0,04 – 0,06 секунд, то это называется расщеплением, если более 0,06 с – раздвоением.

Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.

Встречается физиологическое ращепление/раздвоение II-го тона, которое не превышает 0,06 сек. и появляется только во время вдоха, что связано с удлинением периода изгнания крови правым желудочком из-за увеличения его наполнения на вдохе. Следует подчеркнуть, что пульмональный компонент II-го тона часто выслушивается на ограниченном участке: во 2 – 4-ом межреберье по левому краю грудины, поэтому оценить его можно только в этой области.

При заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением давления в малом или большом круге кровообращения (стеноз или недостаточность митрального клапана, некоторые врожденные пороки сердца) возникает патологическое раздвоение II-го тона, которое хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе.

Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.

У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.

При аускультации дополнительных тонов сердца следует помнить, что мышечные тоны плохо выслушиваются через мембрану, поэтому для их аускультации лучше пользоваться “колокольчиком”.

Экстратоны. Кроме мышечных тонов в диастоле может выслушиваться дополнительный звук - тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), который определяется сразу за II-м тоном при стенозе митрального отверстия. Он лучше слышен в положении больного на левом боку и на выдохе в виде короткого высокочастотного звука. Сочетание “хлопающего” 1-го тона, 2-го тона и митрального щелчка приводят к появлению специфического трёхчленного ритма (“ритм перепела”), напоминающего фразу “спать пора” – с акцентом на первом слове

Кроме того, в течение диастолы может выслушиваться довольно громкий тон, очень похожий на митральный щелчок – это так называемый перикард-тон. Он выслушивается у больных с констриктивным перикардитом и, в отличие от тона открытия митрального клапана, не сочетается с “хлопающим” 1-м тоном.

В середине или в конце систолического периода может также выслушиваться дополнительный тон – систолический щелчок или “клик”. Он может быть обусловлен прогибанием (пролабированием) створок митрального клапана (реже створок трикуспидального клапана) в полость предсердия или трением листков перикарда при слипчивом перикардите.

Систолический щелчок имеет характерное звучание, короткий и высокий тон, похожий на звук, возникающий при прогибании крышки консервной банки.

Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
2. II межреберье слева у края грудины;
3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
4. точка Боткина - Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Образование и компоненты I тона (англ.):

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

II тон сердца (англ.):

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте

С раннего детства всем знакомы действия врача при осмотре пациента, когда с помощью фонендоскопа прослушивается сердечный ритм. Особенно внимательно доктор слушает тоны сердца, особо опасаясь осложнений после инфекционных заболеваний, а также при жалобах на боли в данной области.

Что это такое

Тоны сердца – это звуковые волны определенной частоты, которые возникают при сокращении мышц и клапанов сердца. Четкий прослушивается даже тогда, когда прикладывают ухо к грудине. При подозрениях на нарушения ритма применяют для этого фонендоскоп и прослушивают в точках, которые расположены рядом с клапанами сердца.

При нормальной работе сердца продолжительность цикла в состоянии покоя около 9/10 секунды, и складывается из двух этапов – фазы сокращения (систолы) и фазы отдыха (диастолы).

Во время этапа расслабления давление в камере изменяется в меньшую сторону, чем в сосудах. Жидкость под небольшим давлением вбрасывается сначала в предсердия, а затем в желудочки. В момент заполнения последних на 75%, сокращаются предсердия и принудительно толкают оставшийся объем жидкости в желудочки. В это время говорят о систоле предсердий. Одновременно повышается давление в желудочках, клапаны захлопываются и области предсердий и желудочков изолируются.

Кровь давит на мышцы желудочков, растягивая их, из-за чего происходит мощное сокращение. Этот момент называют систолой желудочков. Через доли секунды давление настолько повышается, что клапаны открываются, и кровь перетекает в сосудистое русло, освобождая полностью желудочки, в которых наступает период расслабления. В это же время давление в аорте настолько высокое, что клапаны закрываются и не выпускают кровь.

Длительность диастолы дольше систолы, поэтому времени для отдыха мышцы сердца вполне хватает.

Слуховой аппарат человека очень чувствительный, улавливает самые тонкие звуки. Это свойство помогает докторам определять по высоте звука насколько серьезны нарушения в работе сердца. Звуки при возникают из-за работы миокарда, движений клапанов, течения крови. Тоны сердца в норме звучат последовательно и ритмично.

Выделяют четыре основные тона сердца:

1. возникает при сокращении мышцы. Создается вибрацией напряженного миокарда, шумом от работы клапанов. Прослушивается в районе верхушки сердца, около 4-го левого межреберья, происходит синхронно с пульсацией сонной артерии.
2. возникает практически сразу после первого . Создается из-за хлопанья створок клапанов. Он более глухой, чем первый и прослушивается с двух сторон во втором подреберье. Пауза после второго тона продолжительнее и совпадает с диастолой.
3. необязательный тон, в норме допускается его отсутствие . Создается вибрацией стенок желудочков в тот момент, когда идет дополнительный приток крови. Для определения этого тона нужен достаточный опыт в прослушивании и абсолютная тишина. Хорошо услышать можно его у детей и у взрослых с тонкой грудной стенкой. У полных людей сложнее услышать его.
4. еще один необязательный тон сердца, отсутствие которого не считается нарушением. Возникает при заполнении желудочков кровью в момент систолы предсердий. Прекрасно слышится у людей худощавого телосложения и детей.

Патология

Нарушения звуков, которые возникают при работе сердечной мышцы, могут быть вызваны различными причинами, сгруппированными в две основные:

• Физиологические , когда изменения связаны с определенными особенностями здоровья пациента. Например, жировые отложения в области прослушивания ухудшают звучание, поэтому тоны сердца приглушены.
• Патологические , когда изменения касаются различных элементов сердечной системы. Например, повышенная плотность створок атриовентрикулярного отверстия добавляет щелчок к первому тону и звук получается громче, чем обычно.

Патологии, возникающие в работе сердечно-сосудистой системы, первично диагностируются при аускультации врачом при осмотре пациента. По характеру звуков судят о том или ином нарушении. После , доктор обязательно фиксирует описание тонов сердца в карте пациента.

Приглушенными считают тоны сердца, потерявшие четкость ритма. При ослаблении глухих тонов в районе всех точек аускультации приводит к предположению следующих патологических состояний:

• серьезные поражения миокарда – обширный , воспаление сердечной мышцы, разрастание соединительной рубцовой ткани;
• нарушения не связанные с сердечными патологиями, например, эмфизема легких, пневмоторакс;
• экссудативный .

При слабости только одного тона в любом месте прослушивания называют точнее патологические процессы, приводящие к этому:

• глухой первый тон , прослушанный на верхушке сердца свидетельствует о воспалении сердечной мышцы, ее склерозе, частичном разрушении;
• глухой второй тон в районе второго межреберья справа говорит о недостаточности аортального клапана или сужении устья аорты;
• глухой второй тон в районе второго межреберья слева показывает недостаточность клапана легочного ствола.

Бывают такие изменения в тональности сердца, что специалисты дают им уникальные названия. Например, «ритм перепела» – первый тон хлопающий меняется вторым обычным, а затем прибавляется эхо первого тона. Тяжелые заболевания миокарда выражаются в трехчленном или четырехчленном «ритме галопа», то есть кровь переполняет желудочки, растягивая стенки, а вибрационные колебания создают дополнительные звуки.

Одновременные изменения всех тонов в разных точках часто прослушиваются у детей из-за особенности строения их грудной клетки и близкого расположения к ней сердца. То же можно наблюдать у некоторых взрослых астенического типа.

Прослушиваются характерные нарушения:

• высокий первый тон в верхней части сердца появляется при узости левого атриовентрикулярного отверстия, а также при ;
• высокий второй тон во втором межреберье слева показывает о растущем давлении в малом круге кровообращения, поэтому возникает сильное хлопанье створок клапана;
• высокий второй тон во втором межреберье справа показывает в аорте.

Перебои в сердечном ритме свидетельствуют о патологических состояниях системы в целом. Не все электрические сигналы проходят одинаково сквозь толщину миокарда, поэтому промежутки между сердечными сокращениями разной длительности. При несогласованной работе предсердий и желудочков прослушивается «пушечный тон» – одновременное сокращение четырех камер сердца.

В некоторых случаях аускультация сердца показывает разделение тона, то есть замена длительного звука парой коротких. Это связано с нарушением согласованности в работе мышц и клапанов сердца.

Разделение 1-го тона сердца происходит по следующим причинам:

• закрытие трехстворчатого клапана и митрального происходит в временным разрывом;
• сокращение предсердий и желудочков происходит в разное время и приводит к нарушению электрической проводимости сердечной мышцы.
• Разделение 2-го тона сердца происходит из-за разницы во времени захлопывания створок клапанов.

Такое состояние свидетельствует о следующих патологиях:

• чрезмерном росте давления в легочном круге кровообращения;
• разрастание тканей левого желудочка при стенозе митрального клапана.

При ишемии тональность меняется в зависимости от стадии заболевания. Начало болезни слабо выражается в нарушениях звука. В периоды же между приступами отклонений от нормы не наблюдается. Приступ сопровождается частым ритмом, показывающим, что болезнь прогрессирует, а тоны сердца у детей и взрослых меняются.

Медицинские работники обращают внимание на то, изменения в сердечных тонах не всегда служит показателем именно сердечно-сосудистых нарушений. Бывает, что причинами становится целый ряд заболеваний других систем органов. Приглушение тонов, наличие добавочных тонов свидетельствует о таких болезнях, как эндокринные заболевания, дифтерия. Повышение температуры тела часто выражается в нарушении тона сердца.

Грамотный доктор всегда старается собрать полный анамнез при диагностике болезни. Кроме прослушивания тонов сердца, он опрашивает пациента, внимательно просматривает его карту, назначает дополнительные обследования согласно предполагаемому диагнозу.